Manifestaciones Coloproctológicas de las Infecciones de Transmisión Sexual Ocasionadas por Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae y Treponema Pallidum. Presentación casuística

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 4: 80-87
ARTÍCULO ORIGINAL

Manifestaciones Coloproctológicas de las Infecciones de Transmisión Sexual Ocasionadas por
Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae y Treponema Pallidum. Presentación Casuística
Trabajo leído en sesión S.A.C.P. 2016 para optar a Miembro Titular

Laura Svidler López
Jefa de Unidad Cirugía del Hospital Juan A. Fernández. C.A.B.A., Argentina.

Laura Svidler López - https://orcid.org/0000-0001-5898-6667

RESUMEN
Introducción: Las infecciones transmisibles sexualmente (ITS) con afectación anorrectal constituyen un desafío pues las manifestaciones producidas por Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) y Treponema pallidum (TP) son similares.
Objetivo: Evaluar si las manifestaciones anorrectales debidas a CT, NG y TP asociadas al examen proctológico permiten diagnóstico certero, sin estudios complementarios.
Pacientes y método: Estudio retrospectivo. Revisión de registros de pacientes atendidos en consultorio coloproctológico. Periodo: 01/08/2015-01/07/2016. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de ITS anorrectal, excepto aquellos con HPV únicamente. A todos se les pesquisaron ITS mediante hisopado anal para CT por inmunofluorescencia y para estudio directo y cultivo de NG, VDRL para TP y además HIV. Variables: sexo, edad, HIV, sexo anal, uso de preservativo, motivo de consulta y resultado de estudios efectuados.
Resultados: Treinta y cuatro pacientes (32 hombres). Edad mediana 31,5 años (rango: 19-65). Veinticinco pacientes HIV + (73,5%). Veintinueve pacientes (28 hombres) mantenían sexo anal. 91% no usaba preservativo adecuadamente. 65% tuvo una única infección (ITS pura). Se diagnosticaron 14 sífilis (8 puras), 14 clamidiasis (7 puras) y 11 gonococcias (7 puras). Co-infección entre ellas: 9% y con HPV: 26%. La úlcera fue la manifestación en 7/8 casos de sífilis puras (todas dolorosas, excepto una). El resto presentó síntomas variados (condilomas virales atípicos, secreción purulenta y proctorragia). Más del 50% de las gonococias puras (4/7) se manifestó con úlcera, sin embargo, el dolor estuvo presente siempre (8/8) y en tres se asoció secreción purulenta. En cambio, la mitad de los pacientes con clamidiasis puras, se manifestó con proctorragia causada por un tumor rectal/sigmoideo inflamatorio, clínicamente indistinguible de neoplasia maligna. Todos las sífilis y gonococias tuvieron correlato con las pruebas diagnósticas, no así las clamidiasis cuyo diagnóstico no pudo confirmarse en tres casos (37,5%), que respondieron al tratamiento empírico.
Conclusión: NG y TP anorrectal provocaron mayormente síntomas similares a los de etiología no venérea y se requirió del laboratorio para el diagnóstico etiológico. La presencia de tumor con biopsia negativa para neoplasia maligna en pacientes de riesgo para ITS obliga a descartar clamidiasis.

Palabras clave: ITS; Úlcera; Proctitis

ABSTRACT
Introduction: Sexually transmitted infections (STIs) are a challenge in medical consultation. The clinical manifestations of infection by Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) and Treponema pallidum ( TP) share symptoms at anorectal level. This implies the need for a high index of suspicion for diagnosis, which is based on history, physical examination and laboratory tests that not always are accurate or available . Purpose: Assess whether clinical signs of anorectal infections by CT, NG and TP associated with proctologic exams, lead to an accurate etiologic diagnosis without the help of specific laboratory studies.
Patients and methods: Observational, retrospective study, based on a review of records of patients treated at the outpatient clinic of the Hospital Fernandez (City of Buenos Aires) department of coloproctology, in the period between August 2015 and July 2016. Patients who underwent STI diagnosis were all considered, but to those whose only diagnosis was infection by human papilloma virus (HPV) were excluded from the analysis. All patients were tested after the three etiologies of STI (anal swab for CT study by immunofluorescence, swabbing for direct study, and cultivation of NG and TP VDRL) and HIV. Variables analyzed: sex, age, presence of HIV infection, practice of receptive anal sex, proper use of condoms, signs and symptoms that prompted the consultation, and results of diagnostic tests.
Results: 34 patients (32 men) were included. Median age 31.5 years (range: 19-65, interquartile range: 26-37). Twenty-five patients (73.5%) were HIV+. Twenty-nine patients (28 men) remained receptive anal sex. 91% did not use condoms properly. 65% of infections were pure, without other STI asociada-. 14 cases of syphilis (8 pure), 14 Chlamydia (7 pure) and 11 gonococcias (7puras), including co-infection in 9% of cases, no evidence of a more frequent another co-infection diagnosed. Co-infection with HPV was detected in 9 (26%) cases. The ulcer was the sign in 7/8 cases of pure syphilis (all painful, except one). The rest is expressed by a variety of symptoms (atypical viral warts, purulent and bloody diarrhea). Similarly, just over 50% (4/7) of pure gonococcias demonstrated ulcer, but the pain was always present (8/8 of pure gonococcias) and three associated with purulent discharge. Instead of the ten patients with pure chlamydia, 50% manifested with bloody diarrhea caused by a rectal tumor / inflammatory sigmoid, clinically indistinguishable from malignancy. All cases of syphilis and gonococcal were correlated with diagnostic tests; not those whose diagnosis of chlamydial infection (confirmed in eight and was negative in three, 37.5%) who responded to empiric treatment indicated by the clinical suspicion.
Conclusion: While this is a small series, it shows that the NG and TP in the anorectal location mostly caused symptoms similar to those of non-venereal ethology most of the times, and laboratory assistance for etiologic diagnosis was required. The presence of tumor with negative biopsy for malignancy in patients at risk for STIs, leads chlamydia to be ruled out.

Keywords: ITS; Ulcers; Proctitis

Laura Svidler López
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Recibido: Agosto de 2019. Aceptado: Septiembre de 2019. Publicado: Noviembre de 2019.

INTRODUCCIÓN
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un motivo de consulta médica frecuente. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que anualmente 357 millones de personas contraen alguna de las siguientes ITS: clamidiasis, gonorrea, sífilis o tricomoniasis.¹ Tanto la clínica como los métodos diagnósticos están estandarizados y ampliamente difundidos, aunque esto se limita únicamente a las ITS con manifestaciones urogenitales.
Chlamydia trachomatis (CT) es una bacteria intracelular obligada, que se trasmite sexualmente y se estima infecta anualmente a cien millones de personas en el mundo. La mayoría de quienes padecen la infección anogenital por CT lo desconocen puesto que suele ser asintomática.² CT cuenta con diversos serovares, los D-K ocasionan formas moderadas de proctitis; mientras que los serovares L1-L3 son responsables de un cuadro de proctitis más agresiva, conocido como linfogranuloma venéreo (LGV).²
La gonorrea, causada por el diplococo Gram-negativo Neisseria gonorrea (NG), ha resurgido en los últimos años. La transmisión anorrectal es por el coito anal receptivo con una pareja infectada. De las mujeres con cervicitis gonocócica 35% a 50% tendrá una infección rectal concomitante, frecuentemente latente, la cual se cree resulta de la diseminación contigua de la infección genital.³
El manejo de infecciones anorrectales por CT y NG aún no ha sido establecido con claridad y, en general, los estudios se han centrado en el grupo de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH).^3,4
Si bien las infecciones anorrectales por CT y NG no tienen la misma gravedad que las urogenitales, actúan de reservorio favoreciendo el posterior contagio urogenital.⁴ Asimismo, los pacientes con CT y NG anorrectal presentan riesgo elevado de adquirir el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)^5,6 y pueden presentar cepas multirresistentes de NG, cuya detección es de importancia para la vigilancia epidemiológica.⁷
La sífilis es una enfermedad sistémica con manifestaciones clínicas proteiformes, que se transmite habitualmente por vía sexual y cuyo agente causal es la espiroqueta Treponema pallidum (TP). A diferencia de otras ITS, el agente etiológico raramente se aísla, siendo diagnosticada en la gran mayoría de los casos por exámenes serológicos.⁸ El número de casos notificados ha variado en diferentes épocas y actualmente, se padece una nueva epidemia, siendo un problema re-emergente en muchas partes del mundo,⁹ y Argentina no escapa a esta realidad. Con el inicio del siglo XXI, la incidencia comenzó a crecer notablemente en algunos grupos vulnerables, especialmente en HSH residentes en grandes ciudades.^9,10
Dado que la sífilis y el HIV comparten mecanismos de transmisión resulta esencial, para cortar la cadena de contagios y prevenir sus complicaciones, el diagnóstico precoz para un tratamiento oportuno e implementación de medidas preventivas para los contactos.
Se sabe, además, que existe sinergia entre el HIV y otras ITS, aumentando la posibilidad de adquirir el HIV con una ITS en curso. Por un lado, las lesiones que producen constituyen una puerta de entrada al HIV y por otro, tanto las infecciones ulcerativas como las no ulcerativas generan inflamación, que aumenta la concentración de células en la región genital que sirven como anclaje del HIV, aumentando tanto la capacidad de ser contagiado como de contagiar.¹¹
Motiva esta presentación el aumento creciente de las consultas que recibo por ITS tanto a nivel público como privado, así como por el riesgo que implica su sub-diagnóstico.

OBJETIVO
Evaluar si las manifestaciones clínicas coloproctológicas de las infecciones anorrectales por CT, NG y TP asociadas al examen proctológico alcanzan para arribar a un diagnóstico etiológico certero sin el auxilio de estudios de laboratorio específicos.

PACIENTES Y MÉTODO
Se efectuó un estudio observacional, retrospectivo, basado en la revisión de registros de los pacientes atendidos en el consultorio externo de coloproctología del Hospital Fernández (Ciudad Autónoma de Buenos Aires), en el período comprendido entre agosto de 2015 y julio de 2016.
Se consideraron todos los pacientes a los que se les efectuó diagnóstico de ITS, pero se excluyeron del análisis a aquellos cuyo único diagnóstico fue infección por virus de Papiloma Humano (HPV) por considerarse que por frecuencia y características esta infección corresponde un análisis independiente; sí se incluyeron a los pacientes que presentaban alguna de las ITS en estudio, asociada a la infección con HPV.
A todos los pacientes se les pesquisaron las tres etiologías de ITS en estudio, mediante hisopado anal para estudio por inmunofluorescencia (IF) para CT, hisopado para estudio directo y cultivo de NG y VDRL para TP; además de la serología para HIV, a aquellos que no presentaban serología positiva previa.
Se analizaron una serie de variables: sexo, edad, presencia de infección por HIV, práctica de sexo anal receptivo, uso adecuado del preservativo, signos y síntomas que motivaron la consulta y el resultado de los estudios efectuados.

RESULTADOS
Se incluyeron 34 pacientes, de los cuales 32 eran hombres, con una edad mediana de 31,5 (rango intercuartil: 26-37) años. Veinticinco pacientes (73,5%) tenían serología positiva para HIV. Veintinueve pacientes (28 hombres) mantenían sexo anal receptivo. El 91% del total y el 96% de los HIV+ no usaba el preservativo en forma adecuada.
Se diagnosticaron 14 casos de sífilis, 14 clamidiasis y 11 gonococcias. Las infecciones puras (sin coinfección entre ellas ni con HPV) se detectaron en 22 casos (65%): 8 TP, 7 NG, 7 CT y coinfección entre ellas en sólo 3 casos (9%), sin evidencia de una coinfección más frecuente que otra (fig. 1). Coinfección con HPV se detectó en 9 casos (26%) (fig. 2).

Figura 1: Distribución de ITS puras y coinfecciones entre ellas. NG: Gonococcia; TP: Sífilis; CT: Chlamydiasis

Figura 2: Distribución de ITS puras y coinfecciones con HPV. NG: Gonococcia; TP: Sífilis; CT: Chlamydiasis.

De los nueve pacientes con serología negativa para HIV, ocho tuvieron infecciones puras: CT en dos casos (25%), NG en dos (25%), TP en cuatro casos (50%), existiendo un caso de coinfección CT/NG.
Para el análisis de las manifestaciones clínicas se consideraron únicamente las ITS puras.
La sífilis pura, salvo en un caso se manifestó por úlceras, (todas dolorosas, menos una). Otras manifestaciones asociadas fueron el sangrado (6/8), la secreción purulenta (3/8) y los condilomas virales atípicos (2/8).
El motivo de consulta de todos los pacientes con gonococcias puras fue el dolor, que en más de la mitad de los casos se asoció a úlceras y en el mismo porcentaje a secreción purulenta (Tabla 1).

Tabla 1: ITS puras que se manifestaron por dolor y úlcera

En cuanto a las clamidiaisis puras, 6/7 se manifestaron por sangrado, detectándose rectitis a la endoscopía y además en cinco de los casos un tumor rectal/sigmoideo inflamatorio, clínicamente indistinguible de una neoplasia maligna. Los tumores fueron todos inflamatorios y el informe anátomo patológico de las lesiones –incluido la de un pólipo– evidenció marcado infiltrado linfoplasmocitario y en dos casos, además presencia de granulomas. La constipación fue un síntoma asociado en tres de los casos de clamidiaisis y tumor rectal (Tabla 2).

Tabla 2: Distribución de otras manifestaciones de Ias TS puras

En todos los casos de sífilis y gonococcia se confirmó el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio; no así en la clamidiaisis, cuyo resultado fue negativo en tres casos (37,5%), y que se consideraron clamidiaisis por la respuesta clínica obtenida luego del tratamiento empírico.

DISCUSIÓN
La prevalencia a nivel anorrectal varía según las series. Al comparar la prevalencia de CT (7-17%) y NG (0-3%) en mujeres con la de CT (1-18%) y NG (6-21%) en HSH, resulta similar entre ambos grupos para CT. Respecto al LGV, la prevalencia es predominante en HSH (2-16%).² Respecto a la sífilis, datos de Argentina muestran una tendencia creciente con tasas cada 100.000 habitantes en ciudad de Buenos Aires de: 12,35 en 2013 y 14,71 hasta la semana epidemiológica 34 de 2014.¹²
En esta serie, los porcentajes de casos producidos por los tres gérmenes evaluados fueron similares CT (41%), NG (32%) y TP (41%). Las únicas dos mujeres de la serie tuvieron infección pura por TP. De los nueve pacientes HIV negativos, ocho tuvieron infecciones puras: CT en dos casos (25%), NG en dos (25%), TP en cuatro casos (50%), existiendo un caso de coinfección CT/NG.
Según el tropismo de los gérmenes por los distintos epitelios será el lugar en que asienten las lesiones y las manifestaciones que produzcan. En general, las que comprometen el recto se manifiestan por secreción, mientras que en el ano y periano suelen producir dolor.
Las manifestaciones anorrectales más comunes de estas ITS incluyen dolor anal, tenesmo, urgencia defecatoria, secreción purulenta y proctorragia. Las lesiones incluyen úlceras, y proctitis. La transmisión puede suceder a partir de prácticas sexuales como sexo anal receptivo y contacto oro-anal.8
La mayoría de las infecciones anorrectales por CT y NG son asintomáticas. Dependiendo de cuáles sean los serovares de CT implicados, el cuadro variará de una proctitis con síntomas mínimos (tenesmo, dolor, supuración) luego de un período de incubación de cinco a catorce días,¹³ a cuadros de proctitis más agresiva, con ulceraciones anales o perianales, secreción purulenta o sanguinolenta, tenesmo y dolor abdominal cólico en hemiabdomen inferior. Ante estas manifestaciones se debe tener en cuenta el LGV.^2,14 La proctitis puede asociarse con síntomas como constipación, secreción mucopurulenta, sangrado rectal, prurito, dolor y tenesmo.^13,15,16
A la rectoscopía, la mucosa rectal puede presentarse normal, eritematosa o friable.¹⁵ Los pacientes pueden cursar abscesos perianales, fisuras y fístulas. Estos cuadros pueden simular enfermedad de Crohn.⁸
En esta serie 6/7 casos de CT puras cursaron con proctorragia y rectitis; asociado en 5/7 a tumor rectal, que impresionaba una neoplasia maligna, en cuatro de ellos. Uno de los pacientes había sido estudiado en otro centro y concurrió con varias endoscopías y biopsias, compatibles con enfermedad de Crohn (fig. 3a).
Un único paciente con serología negativa para HIV, sin antecedente de sexo anal receptivo, presentó tumor rectal inflamatorio por CT (confirmado por IF) que remitió con antibióticos. El paciente negó mantener contactos anales (se preguntó por HSH, juguetes sexuales y dedos), no se interrogó contacto heterosexual oroanal, que pudo ser el modo de contagio (fig. 3b).

Figura 3: Imágenes endoscópicas de Clamidiaisis rectal. A) Simulando enfermedad de Crohn. B) Simulando neoplasia maligna.

Merece un comentario el aumento de los casos de LGV con esta forma de presentación. Aunque no pudo constatarse que esos cuadros fueran causados por los serovares L1-L3, puesto que no se efectuó tal determinación, los cuadros fueron similares a los descriptos en la literatura. Publicaciones recientes de Brasil y España ponen en evidencia que la proctitis severa por CT es una forma clínica re-emergente de presentación del LGV.^17,18
Su identificación es importante ya que el tratamiento es por un tiempo más prolongado y, de no ser tratado, puede evolucionar con fístulas, estenosis o coinfección bacteriana.¹⁵
Todas las gonococcias puras de esta serie se manifestaron por dolor, asociadas en cuatro casos a úlceras y a secreción purulenta (fig. 4).

Figura 4: Secreción purulenta típica en caso de Gonococcia pura.

Las manifestaciones clínicas de la sífilis son polimórficas e incluyen úlceras genitales, rash cutáneo, agrandamiento de ganglios linfáticos e incluso compromiso cardiovascular y neurológico.
La sífilis es denominada la “gran simuladora” ya que puede confundirse con múltiples entidades. El estadio inicial de la sífilis se manifiesta entre dos y diez semanas post contacto sexual anal. Las infecciones por TP pueden ser asintomáticas o manifestarse por proctitis, úlceras (chancro) o pseudotumores. Las úlceras anales son frecuentemente dolorosas, a diferencia de las genitales. A la semana de aparecido el chancro aparecen adenopatías regionales en la zona del chancro. Aún sin tratamiento, las úlceras curan luego de varias semanas. Comienza entonces el período secundario, que se manifiesta por masas rectales, condilomas planos, parches mucosos, rash (que suele comprometer palmas y plantas, pero puede afectar también el tronco), fiebre y linfadenopatía. En el ano se pueden observar los condilomas planos (similares a verrugas), los cuales son extremadamente contagiosos. Los síntomas se resuelven sin tratamiento luego de tres a doce semanas.⁸ La mayoría permanecerá en forma asintomática como sífilis latente, que se diagnosticará a través de pruebas de laboratorio.
Las lesiones de esta serie producidas por infecciones puras por TP produjeron úlceras en 7/8 casos (fig. 5), asociados a dolor en 6/8 casos. El sangrado estuvo presente en 6/8 casos. Una de las mujeres de la serie cursaba rush cutáneo propio del secundarismo sifilítico.

Figura 5: Manifestación típica de la sífilis. Úlceras en beso.

Cuando se evalúa a un paciente con ITS anorrectal es importante recordar que la coinfección es muy común y se han informado porcentajes mayores al 40% en algunas poblaciones de riesgo.
En esta serie la coinfección se observó en el 35% de los casos (4/5 en pacientes HIV+).
La transmisión del HIV es facilitada por las ITS, cursen o no con lesiones ulcerosas. La coinfección resulta en una alteración de la historia natural del HIV y de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, la infección por NG aumenta la infectividad del HIV y esto se revierte con el tratamiento exitoso de la NG. De modo similar, la sífilis se asocia a una disminución del recuento de CD4 y a un aumento de la carga viral, que mejoran luego del tratamiento de la sífilis.⁸
CT y NG han sido contempladas principalmente en poblaciones de riesgo como HSH o mujeres que tienen sexo anal sin protección y diversos estudios demuestran que deben ser consideradas en todo paciente con riesgo de contraer ITS, tanto urogenitales como anorrectales, debido a la asociación entre ambas. En pacientes con NG se detectó 10-40% de coinfección.⁷ En esta serie la coinfección CT/NG sucedió en el 28,5% (fig. 6).

Figura 6: Exulceraciones y eritema perianal en caso de infección mixta por CT y NG.

La sífilis, al igual que otras afecciones genitales ulcerosas, actúa como un potente facilitador de la transmisión del HIV, debido a la disrupción de la barrera epitelial/mucosa y produciendo inflamación local. La activación de la respuesta inmune en huéspedes infectados contribuye a un incremento de la replicación viral.19,20 La coinfección entre sífilis y HIV es muy común en HSH, con una prevalencia que varía del 45 al 79%.¹⁹
En esta serie 25 pacientes (73,5 %) eran HIV+ y, todos menos uno de ellos, practicaban sexo anal receptivo sin protección. La coinfección entre HIV y TP se dio en 10/14 del total de casos de sífilis y en 10/25 del total de pacientes con HIV.
A uno de los pacientes de la serie, HSH, que practicaba sexo anal receptivo sin protección, se le diagnosticó HIV mediante pesquisa, a partir de la consulta por lesiones que resultaron causadas por TP y HPV, siendo esta última lesión un condiloma atípico confirmándose por biopsia su origen viral (fig. 7).

Figura 7: Manifestación atípica de la sífilis. Lesión elevada exulcerada con fibrina (flecha) y condiloma atípico por HPV.

Para el diagnóstico biológico de CT y NG, es fundamental la toma de muestra mediante un hisopado anal o de las lesiones ulceradas.^2,14,15,21 En el caso de infección por CT, se observa en el extendido un aumento de polimorfonucleares (PMN), de más de 10 por campo y una tinción gram negativa con ausencia de diplococos.²² El diagnóstico definitivo se realiza mediante cultivo, IFD o test de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT).^2,14,19,22 En el caso de infección por NG, se puede efectuar coloración de gram, aunque el diagnóstico definitivo se hace mediante cultivo en medio de Thayer Martin.^2,14,21,23 A su vez, se recomienda el cultivo para la detección de cepas multirresistentes.^7,24
En el Hospital Fernández se realiza IF para la detección de CT y para NG tanto la tinción de gran como el cultivo.
Según las últimas guías de control de enfermedades de EE. UU. el diagnóstico presuntivo de la sífilis requiere el uso de dos pruebas: una prueba no treponémica (es decir, Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas o VDRL, por su sigla en inglés, o el test rápido de Reagina plasmática) y una prueba treponémica (es decir, pruebas de anticuerpos de treponema fluorescente absorbidos o FTA-Ab, por su sigla en inglés, ensayo de aglutinación pasiva de partículas del TP, varias enzimas para inmunoensayos, inmunoensayos de quimioluminiscencia, inmunotransferencias o pruebas treponémicas rápidas. Aunque muchas pruebas treponémicas están disponibles comercialmente, sólo pocas están aprobadas para su uso. El uso de solamente un tipo de prueba serológica es insuficiente para el diagnóstico, existiendo resultados falsos negativos en las personas cursando sífilis primaria y resultados falsos positivos en las personas sin sífilis. Los resultados falsos positivos de la prueba no treponémica se pueden asociar con diversas condiciones médicas y factores no relacionados con sífilis, incluyendo otras infecciones (por ejemplo, HIV), condiciones autoinmunes, las inmunizaciones, el embarazo, el uso de drogas inyectables y en ancianos. Por lo tanto, las personas con una no treponémica reactiva siempre deben recibir una prueba treponémica para confirmar el diagnóstico de la sífilis. Los títulos de anticuerpos de pruebas no treponémicas pueden correlacionar con actividad de la enfermedad y se utilizan para seguir la respuesta al tratamiento.²⁵
Para el estudio de los pacientes de esta serie se efectuó solamente VDRL, no requiriéndose en ninguno de estos casos confirmación con FTA-Ab puesto que los cuadros positivos tuvieron resolución clínica con tratamiento y los negativos, permanecieron asintomáticos y con pruebas negativas en los controles ulteriores.
Existen tres diferentes modos de abordaje de las ITS y cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas. El primero es un enfoque etiológico, que apunta a identificar al agente causal del cuadro, difiriendo el tratamiento hasta tener los resultados y requiere muchas veces una segunda visita, por lo que el paciente continúa siendo una fuente potencial de transmisión de la infección y se corre el riesgo de que no regrese. Además de que muchos de los centros de atención primaria, en donde se realiza la consulta, no cuentan con las técnicas necesarias para arribar a un diagnóstico etiológico. Los largos protocolos de diagnóstico, que retrasan los tratamientos contribuyen a la persistencia de las ITS como un problema de salud pública.²⁸ El segundo enfoque posible es el diagnóstico clínico, que implica que el médico identifique el cuadro según su experiencia y lo trate según la causa que le parece más posible. Sin embargo, hay ITS que ocasionan manifestaciones similares, lo cual dificulta un diagnóstico de certeza basándose sólo en la clínica, además es frecuente que haya infecciones mixtas que pueden pasar inadvertidas. Finalmente, el enfoque sindromático al basarse en síndromes, resulta muy sensible incluso para las infecciones mixtas; permite tratar al paciente en la primera visita y torna el manejo de las ITS más accesible ya que puede implementarse en atención primaria. En algunos casos las manifestaciones pueden ser recientes o llevar largo tiempo, sin que el paciente lo haya relacionado con un contacto sexual, siendo el médico quién daba establecer la conexión. Aunque en la mayoría de los casos, se espere al resultado de la muestra para iniciar tratamiento, es importante destacar que el abordaje sindromático es particularmente útil en aquellos pacientes que presenten una clínica compatible asociado a gran malestar, o en quienes no se podrá confirmar el diagnóstico (por ejemplo, falta de estudios o disociación entre la clínica y los análisis), en usuarios de drogas endovenosas o en quienes se sospeche que no regresaran. En las circunstancias mencionadas, se recomienda iniciar tratamiento empírico según dicte el abordaje sindromático.²³ Como contrapartida, uno de los riesgos del abordaje sindromático está en relación al desarrollo de resistencia a los antibióticos por sobre-tratamiento. El tratamiento de NG constituye un desafío debido al descubrimiento de cepas resistentes a tratamiento con cefalosporinas como ceftriaxona. Por ejemplo, en 2006 se indicaban 125 mg de ceftriaxona, en 2010 el doble y actualmente se indican 500 mg y en asociación con otro antibiótico, debido a la progresiva resistencia que ha desarrollado.^7,11,24
Por otra parte, para minimizar el contagio, las personas tratadas por NG deben ser instruidos de abstenerse de mantener contactos sexuales durante la semana ulterior ha realizado el tratamiento y hasta que todas sus parejas sexuales lo hayan completado también.²⁵
La falla diagnóstica de infecciones anorrectales por NG resistente hace que estas cepas continúen siendo transmitidas entre individuos, no solo a nivel anorrectal sino también urogenital.³ A su vez, la falta de identificación de estas cepas hace que los pacientes reciban tratamientos inadecuados y esto propague la resistencia aún más.^7,24 La sobre-indicación de antibióticos por algunos profesionales y la toma de esquemas incompletos de tratamiento por algunos pacientes son otros factores a tener en cuenta como causantes de esta nueva epidemia. La Organización Mundial de la Salud especifica la necesidad de identificar estos casos a nivel clínico y bioquímico y reportarlos para la vigilancia epidemiológica.⁷
El laboratorio del Hospital Fernández (al igual que otros del país), reporta las cepas de NG al Instituto Malbrán, en el marco del programa “Red de vigilancia de la sensibilidad del gonococo”.
El tratamiento para la infección por CT a nivel anorrectal es doxiciclina oral 100 mg dos veces por día por siete días. En el caso de LGV, se recomienda un esquema con doxiciclina 100 mg dos veces por día por tres semanas.^15,22,25,26
Las infecciones anorrectales por CT y NG, si bien no tienen a priori el mismo impacto que las urogenitales, son igualmente relevantes, tanto porque el recto actúa de reservorio y fuente de infección como por la gravedad de las complicaciones que en ocasiones pueden suscitar. Hay que tener presente que en el caso del TP, la omisión de su diagnóstico facilita el contagio y permite la progresión a formas graves de la enfermedad.
Resulta fundamental el manejo oportuno de estas patologías a través de un abordaje multidisciplinario. En cualquier consulta por una ITS es fundamental aprovechar la oportunidad para conversar con el paciente acerca de los riesgos de adquirir otras ITS, poner énfasis en el uso de preservativo para todo contacto sexual y sugerir el rastreo de ITS en la pareja. Solicitar serologías e indicar las vacunas de hepatitis A y hepatitis B en caso de no estar el paciente vacunado y no haber tenido estas infecciones.²³ Es preciso recordar que estas patologías se asocian a un riesgo aumentado de la transmisión del HIV, de modo tal que el correcto diagnóstico y tratamiento no sólo impacta en la salud individual del paciente tratado, sino que tiene implicancias en la salud colectiva.

CONCLUSIÓN
En esta serie, las infecciones por NG y el TP en la localización anorrectal provocaron mayormente síntomas comunes a otras patologías no venéreas, y se requirió el auxilio del laboratorio para el diagnóstico etiológico. La presencia de tumor con biopsia negativa para neoplasia maligna en pacientes de riesgo para ITS obliga a descartar clamidiasis.
La clínica no es suficiente para el diagnóstico de las ITS anorrectales, siendo los métodos complementarios de gran utilidad, a pesar de sus limitaciones relativas a la falta de disponibilidad en todos los centros, el tiempo que demora en obtenerse los resultados y la eventual presencia de falsos negativos.

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COMENTARIO
Las infecciones de transmisión sexual tienen efectos profundos en la salud sexual y reproductiva en todo el mundo. El aumento de la práctica de sexo anal asociado al uso infrecuente del preservativo (por menor temor al VIH por los avances en la terapia y mayor consumo de sustancias ilegales), derivan en una mayor incidencia de estas enfermedades. Sus manifestaciones pueden ser similares, y en ocasiones existen coinfecciones que dificultan el diagnóstico etiológico.
En este estudio retrospectivo de 34 pacientes, la Dra. Svidler López describe las manifestaciones anorrectales de Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae y Treponema Pallidum, registradas durante el período de un año. A su vez, pone en consideración los tres métodos de abordaje terapéuticos (etiológico, clínico y sindromático) enfatizando las ventajas y desventajas de cada uno. Por un lado, aquel que permite el diagnóstico precoz de la infección, evitando así las complicaciones crónicas de la misma y controlando su transmisión al resto de la población. Por otro lado, el riesgo al desarrollo de resistencia a los antibióticos que implicaría el sobre tratamiento.
En conclusión, la lectura del trabajo resulta de gran interés ya que proviene de una persona con mucha experiencia en el tema, que nos permite entender mejor las ITS y su abordaje multidisciplinario.

Sebastián Guckenheimer
Hospital Pirovano. C.A.B.A., Argentina.

Tumores Ano-Rectales del Músculo Liso

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 4: 97-103
ARTÍCULO ORIGINAL

Tumores Ano-Rectales del Músculo Liso

Angel M. Minetti¹, José I. Pitaco², Daniel Crescenti², Ignacio F. Ramallo^2
1Jefe de Sector de Coloproctología, Servicio de Cirugía General, Sanatorio Trinidad de Quilmes, Buenos Aires, Argentina. Docente de la catedra de Cirugía General de la Universidad de Buenos Aires. Miembro de la Asociación Argentina de Cirugía (MAAC)
²Sector de Coloproctología, Servicio de Cirugía General, Sanatorio Trinidad de Quilmes, Buenos Aires. MAAC

Angel M. Minetti - https://orcid.org/0000-0003-1235-6904; José I. Pitaco - https://orcid.org/0000-0002-8450-0488;
Daniel Crescenti - https://orcid.org/0000-0002-1687-5122; Ignacio F. Ramallo - https://orcid.org/0000-0001-5139-3586

RESUMEN
Introducción: Los tumores ano-rectales del musculo liso son raros, la relación respecto de los de recto es de 0.1%, presentándose con un rango entre 40-70 años.
El objetivo es analizar una serie de pacientes, el tratamiento empleado y actualización bibliográfica.
Material y Método: Sobre una base de datos retrospectiva entre enero de 1983 y diciembre de 2018, sobre 421 pacientes operados por cáncer recto-anal, fueron extraídos 6 que correspondieron a tumores del musculo liso.
Resultados: Correspondieron al sexo femenino 4, con edades entre 49 y 75 años (57.5 años); 4 de localización rectal, de ellos 3 fueron leiomiosarcoma, y 2 anales (leiomioma).
En 2 se obtuvo diagnostico preoperatorio de certeza por punción mediante Tru-Cut.
De 3 pacientes con leiomiosarcoma, a 2 se les realizo cirugía radical y al restante biopsia. Los 2 resecados recidivaron a los 6 meses y al año. Los 3 fallecieron entre los 2 y 16 meses por progresión de la enfermedad.
La paciente con diagnóstico de leiomioma rectal, operada mediante reseccion anterior de recto recidivo a los 15 meses efectuandosele nueva reseccion y anastomosis colo-anal.
Los 2 pacientes resecados localmente por leiomioma de ano, presentaron en el postoperatorio absceso y fistula extraesfinteriana, uno de ellos con incontinencia severa. Ambos fueron re-operados y se encuentran asintomáticos, libres de recidiva a los 36 y 60 meses.
Discusión: Los tumores del músculo liso ano-rectal son infrecuentes y presentan síntomas inespecíficos.
La biopsia preoperatoria es imperiosa a fin de establecer una adecuada estrategia quirúrgica.
Los malignos tienen alto índice de recidiva y mortalidad.

Palabras claves: Tumores Ano-Rectales; Tumores Mesenquimáticos; Leiomiosarcoma; Leiomioma

ABSTRACT
Introduction: Smooth muscle ano-rectal tumors are rare; the relation with respect to the rectum is 0.1%, in a patient's age range between 40-70 years.
The objective is the analysis of a series of patients, the treatment used and bibliographic update.
Material and method: On a retrospective, database between January 1983 and December 2018. About 421 patients operated for rectum-anal cancer, of which 6 corresponded to smooth muscle tumors.
Results: Four were female, with ages between 49 and 75 years (57.5 years average); 4 were of rectal location, of which 3 were leiomyosarcoma, and 2 anal (leiomyoma).
In two, a preoperative diagnosis of certainty was obtained by Tru-Cut.
Two out of 3 patients with leiomyosarcoma, underwent radical surgery and the remaining one a biopsy. The two resected relapsed at 6 months and at one year. All 3 died between 2 and 16 months due to disease progression.
The patient diagnosed with rectal leiomyoma, operated by low anterior resection of rectum, relapsed at 15 months, which required radical surgery.
The 2 patients resected locally for anus leiomyoma showed abscess and extrasphincteric fistula in the postoperative period, one of them with severe incontinence. Both were re-operated and are asymptomatic, free of recurrence at 36 and 60 months.
Discussion: Ano-rectal smooth muscle tumors are uncommon and have nonspecific symptoms.
Preoperative biopsy is imperative in order to establish an appropriate surgical strategy.
Malignant tumors have a high rate of recurrence and mortality.

Keywords: Ano-Rectal Tumors; Mesenchymal Tumors; Leiomyosarcoma; Leiomyoma

Ignacio F. Ramallo
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Recibido: Agosto de 2019. Aceptado: Octubre de 2019. Publicado: Diciembre de 2019.

INTRODUCCIÓN
Los tumores de musculo liso son derivados de células mesenquimales que pueden originarse a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, siendo una afección rara en el colon y recto, cuya frecuencia en relación con los tumores de recto es de 1/2000-3000.^1-5 En cuanto a su ubicación con respecto a la pared del órgano, 50% son intraluminales, el 30% exofiticos, 10% extra-intraluminales (mixtos), y el 10% intramurales.²
El leiomioma se presenta entre los 40 y 60 años, mientras que su variedad maligna lo hace entre los 50 y 70, siendo en ambos la relación hombre-mujer de 2.5/1.^1-4 Sin embargo, en la localización recto-anal predomina el sexo femenino.^1,2
En nuestro país, Sernich en 1968 publica por primera vez un trabajo sobre la observación de un caso de leiomioma rectal. En tanto, Monti, en 1981 y Ayarragaray, en 1986, publican uno cada uno de leiomiosarcoma.^6,7
En la actualidad no hay unanimidad en su forma de tratamiento. Su rara frecuencia, variada forma de presentación, dificultad para el diagnóstico histológico pre-operatorio, posibilidad de recidiva o malignización; representan un desafío y preocupación a la hora de decidir un tratamiento, que va desde la resección local a radical.
El motivo de esta presentación es mostrar la experiencia de los autores, describiendo las características y resultados hallados, haciendo una revisión y actualización del tema.

MATERIAL Y MÉTODO
Sobre una base de datos de la Clínica General Belgrano de Quilmes entre los años 1983 y 2000, y del Sanatorio Trinidad Quilmes desde esa fecha hasta diciembre de 2018, fueron tratados 350 pacientes con tumores de recto y 71 con localización anal.
Para su inclusión se consideraron todos los pacientes con diagnóstico histopatológico de leiomioma o leiomiosarcoma.
Fueron extraídos los datos de 6 pacientes portadores de tumores del musculo liso, 4 de localización rectal y 2 de región anal.

RESULTADOS
Correspondieron al sexo femenino 4, con edades entre 49 y 75 años (57.5 años), 4 de localización rectal, de ellos, 3 fueron leiomiosarcoma y 2 anales (leiomioma).

Caso N°1. Fecha 02/11/1989
Mujer de 50 años, consulta por dispareunia, polaquiuria y sensación de pesadez perineal de 2 meses de evolución.
En el examen proctológico, desviación izquierda de la línea media. Tacto rectal, en cara posterior zona indurada, lisa y redondeada de 12 cm con deslizamiento mucoso. Tacto vaginal, fondo de saco posterior desplazado.
Radiografía de pelvis: imagen radiolúcida con calcificaciones en su interior (fig. 1).

Figura 1: Radiografía de pelvis. Se observa imagen radiolúcida con calcificaciones en su interior.

Rectosigmoidoscopia: Formación retrorrectal de 8 cm por encima de la línea pectínea con desplazamiento de la cara posterior.
Colon por enema: Desplazamiento lateral izquierdo y posterior del recto.
Ecografía pelviana: Útero y anexos normales, lesión redondeada sólida extrauterina de 12 x 12 cm.
Tomografía: Formación en la región anterior del sacro de 12 x 12 cm, con calcificaciones en su interior.
Se interpreta como tumor retro-rectal.
Operación: Incisión arciforme de 10 cm a 5 cm del margen anal. Disección por planos, separando ambos elevadores. Lesión enucleable desde la región presacrocoxígea, incluyendo la cara posterior del recto en unos 5 cm; sutura por vía endorrectal. Postoperatorio sin complicaciones.
Anatomía patológica: Leiomiosarcoma de recto poco diferenciado.
Inmuno-histoquímica: Reactivo a desmina.
A los 15 días, se indica operación de Miles.
Radioterapia adyuvante: Total 5040 RADS.
A 6 meses recidiva pelviana, metástasis hepáticas y trombosis bi-ilíaca, falleciendo a los 8 meses.

Caso nº 2: Fecha: 03/05/1997
Mujer de 52 años, consulta por dolor perineal y sacro, acompañado de pérdida de peso y edema de miembros inferiores. Refiere haber sido operada en otro establecimiento por tumor rectal. El informe que adjunta, suscribe que había sido intervenida 7 meses atrás por tumor de la región perirrectal, resecado por vía transacra.
Al examen físico: Edema en ambos miembros inferiores.
Tomografía de abdomen y pelvis, recidiva pelviana y metástasis en hueso sacro (fig. 2).

Figura 2: Imagen de Tomografía axial computada. Recidiva pelviana y metástasis ósea en el hueso sacro.

Punción biopsia transperineal con aguja de Tru-Cut.
Anatomía patológica: Leiomiosarcoma de recto.
Fallece a los 2 meses.

Caso nº 3: Fecha: 01/04/1997
Hombre de 68 años consulta por tumor perianal con sensación de pesadez de 3 años de evolución, con aumento tamaño en el último año.
En el examen proctológico, en hemiano derecho, cuadrante posterior, asimetría de 5 cm de diámetro proyectandose hacia la línea ano-mucosa. Tacto rectal, cuadrante posterior derecho, se tacta en la musculatura esfinteriana tumor duro-elástico que desliza sobre las estructuras periféricas, liso y redondeado (fig. 3).

Figura 3: Imagen del periné donde se observa la desviación del orificio anal. En línea de puntos, la zona de demarcación por palpación de la lesión.

Anoscopía, lesión extramucosa en cuadrante posteroinferior derecho. Rectosigmoideoscopia: mucosa normal.
Diagnostico presuntivo, tumor de origen mesenquimático.
Resección local por vía perianal. Postoperatorio inmediato sin complicaciones.
Anatomía patológica: Leiomioma.
A los 2 meses consulta por secreción purulenta sobre cicatriz quirúrgica. Fistula perianal en hora 11 a 3 cm del margen anal. Colocación de sedal y posterior fistulotomía.
Control hasta 36 meses sin recidiva.

Caso nº 4: Fecha: 25/06/2003.
Hombre de 75 años, consulta por proctorragia y proctalgia de 4 meses de evolución. Antecedentes de resección transuretral de adenoma de próstata.
Examen Proctológico. Tacto rectal, formación ulcerada y fija en cara anterior de recto, por encima de la línea pectínea. Anoscopía, se toman muestras para biopsia, con resultado de células fusiformes malignas.
Estadificación preoperatoria sin lesiones a distancia.
Operación: Amputación abdominoperineal por vía laparoscópica. Al 7 día fístula uretral, resuelta con sonda vesical.
Anatomía patológica: Leiomiosarcoma de recto. Inmunohistoquímica: desmina positiva.
El paciente se niega a realizar tratamiento oncológico. Al año, consulta por disuria y disminución del chorro miccional. Se realiza cistoscopia en la que se constata estenosis de la uretra peneana, biopsia (metástasis de leiomiosarcoma). Penectomía total. Control tomográfico, recidiva pelviana, falleciendo a los 18 meses.

Caso nº 5: Fecha: 10/07/2013.
Mujer de 49 años, consulta por tumor perianal sobre cicatriz de episiotomía hace 20 años, aumento de tamaño en los últimos 6 meses. Apendicectomía hace 2 años.
Al examen, en cuadrante anterior izquierdo de ano, sobre cicatriz de episiotomía, asimetría que desplaza la línea media. Tacto rectal, sobre el cuadrante mencionado se tacta tumor duro-elástico que protruye hacia el canal anal y extremo inferior del recto. Examen bi-digital, tumor redondeado de 4cm, bordes lisos, duro-elástico, fijo a la cicatriz y parcialmente a la musculatura esfinteriana, sin compromiso de tabique recto-vaginal.
Videocolonoscopía, en recto inferior compresión extrínseca que no compromete mucosa.
Ecografía rectoanal 360°, en cuadrante anterolateral izquierdo, a nivel del haz puborrectal e invadiendo la región perineal, nódulo hipoecoico de 5 x 4 cm extrarrectal, de bordes irregulares, que compromete esfínter externo.
Resonancia magnética nuclear, a nivel de margen anal, en región parasagital izquierda por debajo de los músculos puborrectales, ubicada entre el esfínter interno y externo, imagen redondeada de 3,6 x 3,4 cm, de bordes definidos, isointensa en T1 e hipointensa en T2 que desplaza el canal anal. Sin plano de clivaje con esfínter externo. Impronta sobre esfínter interno sin infiltración (fig. 4).

Figura 4: Imagen de Resonancia nuclear magnética, corte axial. A nivel del margen anal, parasagital izquierdo, imagen redondeada de bordes definidos, iso/hipointenso en T1 de 3,6 x 3,4 x 3,6 cm que desplaza el canal anal, ubicado entre el esfínter interno y externo, por debajo de los músculos puborrectales.

Sospecha de tumor desmoides versus mesenquimático. Punción con Tru-Cut.
Anatomía Patológica: neoplasia fusocelular sin atipia. Inmunomarcación reactiva para Vimentina y Actina muscular lisa. Índice de actividad proliferativa con anticuerpo mib-1 bajo (1%). Desmina, cd34 y cd117 no evaluables por desgaste de material (fig. 5).

Figura 5: Tejido de biopsia con aguja de Tru-Cut de tumor perianal teñido con Hematoxilina-eosina.

Operación: Resección por vía perineal. Alta a las 48 hs. Al séptimo día hematoma infectado, resuelto con drenaje.
Anatomía Patológica: Inmunorreactividad con vimentina, actina muscular lisa, actina específica, desmina y h-caldesmon.
Al mes, incontinencia anal a sólidos, escala de Wexner 16/20. Tratamiento con biofeedback. Respuesta parcial, al décimo mes esfinteroplastia. Buena evolución. A 36 meses sin recidiva, escala de Wexner de 4/20.

Caso n° 6 Fecha: 28/12/2017
Mujer de 51 años que consulta por dolor y pesadez pelviana de 1 año de evolución. Antecedentes de histerectomía subtotal hace 3 años por miomatosis.
El examen ginecológico sin particularidades.
Ecografía, formación sólida de 4 x 4 cm relacionada con el anexo izquierdo. Diagnostico presuntivo de tumor anexial sólido. Se indica tratamiento mediante abordaje laparoscópico donde se halla un tumor liso de 5 x 5 cm que emerge de la cara anterior del recto. El ginecólogo actuante da por finalizada la intervención y deriva al sector de coloproctología, adjuntando el video de la intervención.
Sospecha diagnóstica, tumor mesenquimático.
Videocolonoscopia, sin lesiones.
Resonancia nuclear magnética, formación sólida polilobulada pararrectal izquierda de 5 x 5 cm sobre la plica peritoneal (fig. 6).

Figura 6: Resonancia nuclear magnética de alta resolución. Corte sagital. Formación sólida polilobulada para rectal izquierda de 5x5cm de bordes bien definidos sobre la plica peritoneal, sin invasión a órganos vecinos.

Operación. Resección anterior de recto videolaparoscópica. Alta al 3 día.
Anatomía Patológica: haces de músculo liso separados por tejido conjuntivo, leiomioma. Menos de 3 mitosis por cada 10 campos. Inmunohistoquímica, Vimentina, actina muscular lisa. Desmina inmuno-reactiva y negativa a s100-CD34-CD117-betacatenina, DOG1 y KI67.
Control postoperatorio: recidiva local al año y 3 meses, habiendo efectuado nueva resección anterior de recto con anastomosis colorectal baja con resección de cuello uterino0 (figs. 7 y 8).

Figura 7: Resonancia nuclear magnética de alta resolución. Corte sagital. Formación sólida polilobulada a nivel de recto de 7x5cm de bordes bien definidos, sin invasión a órganos vecinos.

Figura 8: Pieza de resección de recto y cuello uterino, en la que se observa la lesión tumoral de 5 x 7 cm abierta.

DISCUSIÓN
Los tumores que derivan de las fibras musculares lisas son infrecuentes dentro del tracto gastrointestinal. Las localizaciones más comunes son el estómago e intestino delgado, esófago y raramente se hallan en el recto y ano. Los de recto presentan mayor agresividad que en otras localizaciones y una frecuencia de 0.1 a 0.3% de los tumores de este órgano. Al igual que en esta serie se presentan predominantemente en mujeres.^1-4,8-11
Desde el punto de vista anatomopatológico, macroscópicamente se caracterizan por ser sólidos, de consistencia elástica, bien definidos, con superficie lisa, rodeados por tejido fibroso pseudocapsular; dependiendo de la vascularización que presenten, al corte son de color blanco-nacarado, blanco-grisáceo o rojizo, pudiendo presentar degeneración quística o necrosis.
Microscópicamente están constituidos por fascículos o bandas de células de músculo liso entrelazadas y dispuestas en empalizadas, pudiendo observarse áreas de edema con incremento de la celularidad, atipia celular y nuclear, figuras mitóticas y patrones de células epiteloides y claras.
Desde el punto de vista inmunohistoquímico se caracteriza por su positividad para la actina del músculo liso y desmina; negativos para CD34, CD117, proteína S-100, la proteína ácida fibrilar glial y los neurofilamentos.^3,8,12-14
Los signos y síntomas de estas lesiones se pueden entender sobre la base de su posición en la pared anorrectal y su alta vascularidad. Las manifestaciones clínicas dependen de la ubicación, el tamaño y la dirección de crecimiento de los mismos.
La presentación habitual de los tumores benignos es el hallazgo casual en un estudio de rutina, dado que a menudo permanecen asintomáticos. Los de mayor tamaño predominan en la posición endoluminal, suelen presentar cambios en el hábito evacuatorio, proctorragia, anemia, sangre oculta, dispareunia o tumor palpable.
La presencia de enterorragia, lesiones de crecimiento rápido, mayores de 5 cm, dolor, necrosis, pérdida de peso y más raramente obstrucción o perforación conllevan mayor sospecha de malignidad. Otros síntomas rectales que se encuentran en ambas variantes incluyen tenesmo, masa protrúyente transanal, prurito anal o diarrea.^1,2,8,14
El diagnóstico diferencial debe ser realizado con cualquier otro tumor de origen mesenquimático, neurológico y principalmente con adenocarcinoma recto-anal.^1-3,14-16
La ecografía endorectal es de valor, ya que puede informar tamaño, morfología, infiltración local y de órganos vecinos, necrosis y adenopatías regionales.
La videocolonoscopía permite descartar lesiones sincrónicas.
El estudio tomográfico es de utilidad en el diagnóstico de enfermedad a distancia, aportando a nivel regional similares datos a la ecografía.
La resonancia magnética nuclear de alta resolución puede aportar datos complementarios como ubicación, relación con el complejo esfinteriano, morfología e invasión de órganos vecinos.^{1,2,4,14,15,17}
El diagnóstico histológico preoperatorio es de vital importancia al momento de establecer una estrategia quirúrgica. Los tumores menores a 5 cm y pasibles de una resección local, sin signos de malignidad, es razonable su biopsia escisional. En los de mayor tamaño, la biopsia preoperatoria y la modalidad de la misma es un tema de discusión.
La utilidad de la biopsia mediante Tru-Cut versus punción-aspiración con aguja fina en sarcomas se ha estudiado ampliamente. Algunos estudios demuestran que la biopsia Tru-Cut mejora la precisión diagnóstica e informa el grado de mitosis. La punción-aspiración con aguja fina podría tener más utilidad para confirmar recurrencia. Respecto a la biopsia incisional, si bien no hay estudios concluyentes, de ser posible debiera ser evitada por temor a la diseminación local, lo que aumentaría el estadio oncológico de la enfermedad.^15,16-19
En esta serie, en 2 de los 6 casos en que se realizó punción biopsia mediante aguja de Tru-Cut se obtuvo tejido suficiente para establecer por citología e inmunohistoquímica la extirpe histológica correspondiente.
La biopsia por congelación intraoperatoria sería otra opción, cuya efectividad en relación al grado de malignidad puede resultar dificultosa o confusa.
El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico y debe garantizar la eliminación completa del tumor. La elección del abordaje y la magnitud de la resección (local versus radical) depende principalmente de los hallazgos clínicos, histopatológicos y de localización.
Las lesiones menores de 5 cm y con más de 5 mitosis por 50 campos de alto poder (HPF) o lesiones mayores de 5 cm deben considerarse de alto riesgo.²⁰
Las lesiones pequeñas y de apariencia benigna, halladas durante un estudio endoscópico pueden ser tratadas en el mismo acto mediante escisión local con márgenes de seguridad. Las de localización anal y rectal baja (hasta 8 cm del margen anal) deben ser resecadas por vía transanal, preferentemente microquirúrgica.^1,2,4,5,8,21 Las ubicadas por encima de los 8 cm del margen anal son tratadas por vía abdominal (convencional o laparoscópica) mediante resección segmentaria o resección local.
Las lesiones malignas o aquellas tratadas erróneamente de forma local, cuya anatomía patológica informó malignidad, deben ser resueltas mediante cirugía radical oncológica, extendida a otros órganos si fuera necesario^22,23 (gráf. 1).

Gráfico 1: Algoritmo para el tratamiento de lesiones de musculo liso recto-anales.

Según Chou y colaboradores²⁴ en una revisión de 80 pacientes con tumores del musculo liso del tracto gastrointestinal (35 leiomiomas y 45 leiomiosarcoma), hallaron un caso de metástasis hepáticas posterior a resección de leiomioma. Por otro lado, en la variedad maligna, detallaron los factores que afectan la tasa de supervivencia en el análisis univariado, los cuales son: sexo masculino, edad menor de 50 años, tamaño tumoral mayor a 5 cm de diámetro, resección inadecuada, estadio avanzado de la enfermedad y alto grado histológico.
El leiomiosarcoma, al igual que la mayoría de los tumores mesenquimáticos, es poco sensible a la terapia neo y adyuvante, aunque este tema se encuentra actualmente en revisión; ya que se ha observado una respuesta a radio y quimioterapia combinada de 15-30% para doxorrubicina y dacarbazina, y 41-48% con doxorrubicina e ifosfamida, solo para regresión tumoral sin aumento la sobrevida global.^2,5,15
La diseminación metastásica es fundamentalmente hematógena, siendo el hígado y pulmón los sitios más frecuentes; en tanto el compromiso linfático es inusual. Aproximadamente 20% de los leiomiosarcomas presentan metástasis al momento del diagnóstico.^1,2,25-27
Estos tumores tanto benignos como malignos presentan una tasa de recidiva local no despreciable, probablemente relacionada, entre otros factores, con resección incompleta o fraccionada del tumor o su cápsula. En la bibliografía^28,29 se cita una tasa de recurrencia de 31% en resecciones para leiomioma, y en el leiomiosarcoma (sin enfermedad a distancia) de 67.5% en resecciones locales y de 19.5% en resecciones radicales.
Según Hatch,² en una revisión de la literatura de reportes individuales de tumores de musculo liso recto-anal, desde 1881 al 1996, hallo tasas de supervivencia que variaban de 20% a 40% en 5 años. Además, cita en publicaciones más recientes sobre 24 pacientes afectados por leiomiosarcoma una sobrevida a 5 años de 9 (37,5%), haciendo hincapié que 7 de ellos fallecieron por la enfermedad tardíamente.
En relación al control postoperatorio es recomendable realizarlo en forma trimestral en las lesiones malignas y semestral en el resto, mediante examen proctológico y de imágenes.

CONCLUSIÓN
Ante una lesión extramucosa recto-anal es imperioso un diagnóstico histológico preoperatorio de certeza que puede obtenerse, mediante la punción biopsia con aguja de Tru-Cut. En caso contrario la biopsia por congelación es una alternativa aceptable. Esto permite establecer una resección adecuada.
Los tumores malignos son altamente agresivos y con escasa respuesta a la quimio-radioterapia.

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COMENTARIO
Se presenta una revisión y presentación de casos clínicos de una patología sumamente infrecuente como los tumores de músculo liso (leiomioma – leiomiosarcoma) de ubicación anorectal.
Seis casos recolectados en 35 años, es un claro ejemplo su incidencia cercana a 1 cada 2.000 tumores rectales.
El tratamiento actual de los leiomiosarcomas anorrectales es la resección quirúrgica con márgenes negativos. Según series de casos e informes publicados, la cirugía para preservar el esfínter seguida de radioterapia produce tasas de recurrencia local que son comparables a la resección radical. Además, la radioterapia neoadyuvante ha demostrado mejorar las tasas de recurrencia local en comparación con la adyuvante.
Respecto a la quimioterapia, si bien esta demostrado en algunas series que mejora significativamente las tasas de recurrencia a distancia y la supervivencia en general; la elección de usar quimioterapia en este contexto debe determinarse de acuerdo a una evaluación multidisciplinaria de los factores relacionados con el paciente y la toxicidad del tratamiento.
Dado que las recurrencias tumorales locales y a distancia son comunes, se requiere un seguimiento cercano y estricto de estos pacientes.
Felicitaciones a los autores por la casuística y por la presentación y actualización del tema.

Rubén Miravalle
Centro Privado de Cirugía y Coloproctología de la Ciudad de Buenos Aires. C.A.B.A., Buenos Aires.

Macroligaduras Hemorroidales. Tratamiento Ideal del Prolapso Hemorroidario. Seguimiento a 5 Años

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 4: 93-96
ARTÍCULO ORIGINAL

Macroligaduras Hemorroidales. Tratamiento Ideal del Prolapso Hemorroidario. Seguimiento a 5 Años

Hugo A. Amarillo^{MAAC-MSACP-FACS,1}, Natalia Di Primio ^MAAC,1, Luis Montilla ^MAAC2, Paula Casares^MAAC,3, Nicolás Yromey^3
1Cirujano de Staff, Sector Coloproctología. Sanatorio Modelo, Tucumán.
²Instructor de Residentes de Cirugía General. Sanatorio Modelo, Tucumán.
³Residente de Cirugía General. Sanatorio Modelo, Tucumán.

Hugo A. Amarillo - https://orcid.org/0000-0001-9824-2531, Natalia Di Primio - https://orcid.org/0000-0003-1412-5210, Luis Montilla - https://orcid.org/0000-0001-7637-8876, Paula Casares - https://orcid.org/0000-0002-3542-0844, Nicolas Yromey - https://orcid.org/0000-0001-7637-8876

RESUMEN
Introducción: Entre los tratamientos alternativos de las hemorroides se destaca por ser costo-eficientes las ligaduras elásticas convencionales. Las macroligaduras elásticas se hayan en difusión por similares resultados que las bandas elasticas convencionales. La literatura es aun escasa. El objetivo fue analizar los resultados, morbilidad y recidiva a corto y mediano plazo de hemorroides tratadas con macroligaduras.
Diseño: Estudio observacional analítico prospectivo.
Pacientes: 188 pacientes (110 varones y 78 mujeres). Periodo: 2011-2014. Lugar: Institución privada universitaria.
Métodos: Inclusión: pacientes tratados con hemorroides internas sintomáticas. Exclusión: enfermedad anoperineal asociada, tratamiento previo, inmunocompromiso o anticoagulación. Se registraron resultados, complicaciones y recidiva. La técnica empleada fue la descripta por Reis Neto. El Seguimiento fue a 10, 30 días y 6 y 12 meses y 5 años.
Resultados: Todos fueron tratados con internación de corta estadía. La edad fue 49,5 años (23-76). Los síntomas fueron prolapso 96, sangrado 44 y ambos 48. Se realizó sólo una sesión en 178 casos (94,6%). Se trataron 2 paquetes en 122 y 3 en 66. El dolor moderado fue en 5 casos y prolongado en 2. El sangrado leve y tenesmo se presentó en la mayoría de los pacientes, pero desapareció en la primera semana. Se registró sangrado inmediato moderado en 5% sin sangrado severo inmediato. Otras complicaciones inmediatas: 2 trombosis y 3 congestión/edema local. En 1 paciente ocurrió un sangrado que requirió de internación sin necesidad de cirugía en forma alejada. Sólo en 3 casos se realizó resección local de plicomas previos. En 139 casos se realizó como único procedimiento. La recidiva fue 6 casos. (2 al primer año y 4 a los 5 años), 5 se trataron con nueva macroligadura y 1 con cirugía. No se registró ninguna complicacion severa, infecciosa o única relacionada al procedimiento. El seguimiento a 1 año fue del 100% y a 5 años del 96%.
Discusión y conclusiones: El tratamiento con macroligaduras para el prolapso hemorroidario presentó con baja morbilidad sin complicaciones severas. Los resultados son reproducibles entre diferentes autores. Son el tratamiento ideal para las hemorroides grado III con poco componente externo.

Palabras clave: Hemorroides; Ligaduras; Macroligaduras; Tratamientos Alternativos

ABSTRACT
Introduction: Alternative therapies for internal hemorrhoid plexus are several procedures with specific indications for each grade of hemorrhoid. Due to some major advantages, rubber band ligation has become probably in the most popular between colorectal surgeons. The high-macro rubber band ligation appears to be as the first choice but literature is few.
Objective: To analyze results, morbidity and recurrence of internal hemorrhoid disease treated with high-macro rubber band ligation.
Design: Observational non-randomized prospective analysis.
Patients: 188 patients (110 male). Period: 2011-2014. Setting: Private Institution.
Methods: Patients with symptomatic internal hemorrhoid disease (grade II-III-IV). Results, Immediate and late complications and 5 years recurrence were registered. Technique used was the original description by Reis Neto. Patients with immunosuppression, additional perianal disease, previous treatment and anticoagulation were excluded.
Results: There was only one session in 178 cases. Two banding were placed in 122 and 3 in 66. Symptoms were prolapse in 96, bleeding in 44 and both in 48. 139 patients were treated as only procedure. Tenesmus and light hemorrhage occurred in most cases. Moderate or late pain was registered in 7 cases, and immediate moderate bleeding in 5%. There was no severe immediate bleeding. Immediate morbidity was 2 thrombosis and 3 anal congestion. There was one moderate late bleeding at day 28 and required admission. Recurrence occurred in six cases, 5 were ligated again and 1 was treated by conventional surgery. There was none severed or unique complication or infection associated.
Discussion and conclusion: Macrorubber band presented low morbidity and there are no severe complications at 5 years follow-up. Recurrence of prolapse is low and could be treated by a new session with equal morbidity. Results are equivalent and reproducible by different authors. This procedure might be the ideal treatment for hemorrhoid prolapse.

Key words: Hemorrhoids; Rubber Band Ligation; Macrorubber Band Ligation

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Hugo Amarillo
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Recibido: Julio de 2019. Aceptado: Octubre de 2019. Publicado: Diciembre de 2019.

INTRODUCCIÓN
Los tratamientos alternativos tienen como objetivo reducir el exceso de tejido hemorroidal y brindar a la mucosa un soporte para que se mantenga o fije en el conducto anal evitando su prolapso. La presencia y tipo de síntomas dependen del grado de la patología y de las condiciones asociadas. Los resultados de la aplicación de cada técnica dependen de una adecuada elección del procedimiento y de la selección de cada caso.^1,2
Entre las técnicas se describen procedimientos resectivos y no resectivos. La cirugía es el método más radical y continúa siendo el estándar en base a sus excelentes resultados a largo plazo con baja recidiva y bajo costo a expensas de mayor dolor postoperatorio.^1-3 Entre los no resectivos, la ligadura elástica de hemorroides es probablemente la técnica más usada en el mundo por sus buenos resultados, baja recurrencia, bajo costo y bajo índice de complicaciones.²
La ligadura convencional fue propuesta por Blaisdell (1958)4 y difundida por Barron (1963)5 y consiste en la destrucción por isquemia y fijación de las almohadillas hemorroidales. Están indicadas en las hemorroides grado II y III con poco componente externo y en pacientes que rechazan la cirugía.^1,2
Según la teoría de la alteración de la fijación de los paquetes hemorroidales a la submucosa por degeneración del tejido de sostén, Reis Neto desarrolló el concepto de ligaduras elásticas y de mayor tamaño (3 cm3) colocadas a 3 ó 4 cm de la línea pectina en función de conseguir una mayor fijación mucosa por mayor fibrosis local.^6-8 Si bien el procedimiento está difundido, las publicaciones sobre resultados, moribilidad y recidiva son casi inexistentes.^9,10

OBJETIVO
El objetivo de este estudio fue analizar los resultados, morbilidad y recidiva a corto y mediano plazo del tratamiento de la enfermedad hemorroidal sintomática con macroligaduras.

MATERIAL Y MÉTODOS
En una institución privada universitaria en un estudio observacional analítico prospectivo se registraron, en el periodo entre julio 2011 y julio de 2014, todos los pacientes seleccionados para tratamiento con macroligaduras. La selección incluyó pacientes con tratamiento electivo de hemorroides sintomáticos Grado II, III o IV seleccionados con poco componente externo.
No se consideraron pacientes factibles de ser tratados con esta técnica a aquellos pacientes con componente externo extenso y/o circunferencial, con antecedente de cirugía anal previa o tratamiento hemorroidario previo, algún tipo de inmunodepresión, anticoagulación y prolapso hemorroidario grado I. La técnica utilizada fue la descripta y popularizada por Reis Neto y su grupo.^6-8
Se registraron en forma consecutiva todos los casos tratados con este procedimiento, como así también las complicaciones inmediatas y alejadas y recidiva de los síntomas. Todos los pacientes fueron evaluados con colonoscopia previamente al tratamiento. A los pacientes se le sometió a un protocolo consistente en no realizar preparación mecánica alguna, internación de corta estadía, se utilizó neuroleptoanalgesia mas infiltración local (perianal) cuando solo se realizó macroligaduras únicamente y cuando se asoció a otro procedimiento (hemorroidectomía) se usó anestesia raquídea o caudal. Previo a la realización del procedimiento en la inducción anestésica se realizó antibióticoprofilaxis en dosis única combinada de ciprofloxacina y metronidazol. En el postoperatorio inmediato el protocolo analgésico consistió en antiinflamatorios reglados asociados a dosis de rescate o alternadas de opiáceos a dosis completa o parcial. Y en el postoperatorio alejado solo analgésicos a demanda.
Para la evaluación del dolor postoperatorio si bien se utilizó la escala visual análoga, la clasificación de dolor leve, moderado y severo fue fundamentalmente clínica. El dolor leve fue el que pudo ser manejado con analgésicos o antiinflamatorios vía oral hasta la primera semana. El dolor moderado fue aquel persistente luego del 7º día o bien cuando requirió tratamiento analgésico parenteral. El dolor severo fue aquel que requirió internación para su tratamiento o bien ser evaluado en quirófano o retirar la ligadura.
En promedio se realizaron entre 2 o 3 macroligaduras altas por paciente en una misma sesión, dependiendo del número de paquetes internos a ser tratado.

Seguimiento
La evaluación posprocedimiento se realizó por entrevistas personales de evaluación clínica a los 10, 20 y 30 días y luego a los 6, 12 meses y 5 años luego del procedimiento. El seguimiento inmediato diario fue en forma telefónica a las 24 y 48 horas y luego a los 7 días. La aparición de síntomas detectados telefónicamente ocasionó una nueva entrevista personal de evaluación clínica.

RESULTADOS
Entre enero de 2011 y julio de 2014 fueron tratados, en una institución privada universitaria, 188 pacientes con enfermedad hemorroidaria. Todos los pacientes fueron tratados con internación abreviada o de corta estadía.
La distribución por sexo fue la siguiente: 110 (%) eran del sexo masculino y 78 del sexo femenino (28%). La edad de los pacientes tratados fue entre 23 y 76 con una media de 46 y un promedio de 49,5 años.
Los síntomas que motivaron la consulta fueron prolapso en 96 casos (51%), sangrado en 44 casos (23%) y la combinación de ambos en los 48 casos (26%). Según los grados de Goligher correspondieron 40 casos a Grado II (21%), 103 de grado III (54,8%) y 45 casos de grado IV (24,2%)
Todos los casos fueron tratados en al menos 2 paquetes por ligaduras múltiples. El número de paquetes hemorroidarios por paciente fue:

• 2 paquetes: 122 (%).
• 3 paquetes: 66 (%).

Se realizó sólo una sesión de macroligaduras en 178 casos (94%). Fue programado el tratamiento en 2 sesiones en 10 casos (6%). Se realizó 2 nuevas ligaduras en 6 casos y sólo se ligó 1 paquete en los 4 casos restantes.
En 139 casos (74%) la macroligadura se realizó como único procedimiento. Se asoció a otro procedimiento en 49 casos (26%). Los procedimientos asociados fueron una ligadura convencional o estándar en 14 casos y un hemorroidectomia de Ferguson para el tratamiento de un único paquete distinto al de la macroligadura en 34 casos.
Luego del procedimiento, la gran mayoria de los pacientes (90%) presentaron algún tipo de tenesmo rectal con buena respuesta al tratamiento médico. Luego de la primera semana estas manifestaciones iniciaron una curva de descenso progresiva hasta desaparecer, a excepción de 21 casos (11%) que continuaron con tenesmo hasta los 10 días.
El dolor posprocedimiento en forma inmediata se registró en 5 casos como leve o disconfort, en 3 casos como moderado que requirió de tratamiento vía oral prolongado y en sólo 2 casos que requirieron de tratamiento analgésico intramuscular. Fueron 8 casos (4%) de dolor antes de la primera semana. Sólo en 2 casos fue necesario continuar con tratamiento analgésico en la segunda semana. En aquellos casos donde se asoció una hemorroidectomía cerrada el dolor se comportó en forma similar al hallado en pacientes luego de este tipo de procedimientos.
Entre las complicaciones inmediatas se presentó el sangrado posprocedimiento en numerosos casos. Fue leve, ocurrió sólo durante el acto evacuatorio, hasta los 7 a 10 días y luego se autolimitó. Su incidencia fue del 76% (40) de los casos sin necesidad de medida terapéutica asociada y fue moderado en el 5% (10) donde sólo hubo que incrementar el seguimiento y repetir la evaluación. En ningún caso hubo sangrado grave inmediato.
Se presentaron otras complicaciones inmediatas. Ellas fueron:

• 2 casos de trombosis homolateral al paquete ligado (1%) que se solucionó mediante tratamiento médico.
• 3 casos (1,5%) de edema y congestión sin trombosis homolateral al paquete ligado.

Entre las complicaciones mediatas o alejadas (luego de los 10 días) se registró un caso de sangrado grave sin descompensación que requirió de internación. No hubo necesidad de cirugía y ocurrió en la cuarta semana posprocedimiento (28 días).
No hubo estenosis rectal, anal, ni infecciones perineales ni otra complicación única o severa. En ningún caso fue necesario retirar la ligadura por dolor u otra situación ni hubo reinternaciones por dolor secundario al procedimiento.
En 2 casos fue necesario realizar un retratamiento antes del primer año por falla del tratamiento efectuado. En 1 caso fue mediante una nueva macroglidura y en el otro mediante una hemorroidectomía de Ferguson. A los 5 años se repitió el tratamiento con macroligadura en 4 casos. Todos los casos recidivados correspondieron a hemorroides grado 3 (4) y grado 4 (2).
En 3 casos del sexo femenino fue necesario la resección de plicomas anales asociados en otra intervención. El seguimiento se pudo realizar en todos los casos a los 12 meses del procedimiento y a los 5 años en el 95,7% (180) de los casos.

DISCUSIÓN
Las ligaduras elásticas constituyen el tratamiento de elección para las hemorroides internas grado II con prolapso y grado III sintomáticas.^1,2 Se impuso entre los métodos alternativos no quirúrgicos debido a múltiples ventajas y fundamentalmente a su costo-efectividad en el tratamiento de la patología hemorroidal.^4,5
Por la magnitud del grado o de prolapso, podría fallar hasta en el 20 al 30%.^1,2 Se ha propuesto asociar a la ligadura la realización mediante ecodoppler, fijación de la mucosa, mucopexia o cirugía convencional.^10,11
Para este grupo poblacional las macroligaduras se plantean como una opción ideal y se ha comunicado si bien pocos trabajos, todos con similares resultados entre si y la publicación original.^6-9
Este procedimiento actúa por el mismo principio que las ligaduras convencionales, e inclusive que la hemorroidopexia, es decir por isquemia y necrosis de mucosa y submucosa rectal por encima de los paquetes hemorroidales, y consecuente fibrosis, fijación y elevación de la submucosa con disminución de la irrigación de las hemorroides, aunque con mayor volumen de tratamiento.^6-10
En general, el concepto es realizar 2 ó 3 ligaduras por sesión de tratamiento. No obstante, es perentorio, realizar las ligaduras a niveles distintos, evitando colocar todas las ligaduras al mismo nivel y provocar una estenosis fibrótica de recto. No se registró ninguna complicación de este tipo a 5 años de seguimiento. Este es el principio que hemos seguido en nuestra experiencia y en caso de ser necesario una cuarta ligadura o más se difieren para una segunda sesión. No realizamos macroligaduras escalonadas.
Nuestra conducta es realizar este procedimiento con sedación o algun tipo de neuroleptoanestesia dada la posibilidad teórica de reacción vagal secundaria.
A diferencia de la descripción original, no asociamos fotocoagulación para la disminución teórica del tenesmo ni infiltración de la base de la zona del prolapso a ligar. Si bien reportamos una elevada incidencia de tenemo, se reduce rápidamente luego de la primera semana.^6,7
La morbilidad de este procedimiento es similar entre todos los estudios publicados.6-10 y similar a las ligaduras convencionales.^11-14 Son escasas, leves o moderadas y aún no se describieron complicaciones únicas o severas relacionadas a este procedimiento, como estenosis, incontinencia o infecciones de periné. Esto podría deberse a la adecuada selección de pacientes.
Asimismo, la asociación con otros procedimientos parecería no agregar morbilidad postoperatoria.^15,16 El dolor no fue significativo en cuanto a su incidencia, intensidad o tiempo de duración. No se describe su relación a la colocación de múltiples ligaduras sino al compromiso de la línea pectínea. No notamos aumento significativo del dolor poprocedimiento a pesar de no utilizar la infiltración con xylocaina a nivel del lugar de la macroligadura.
Se documentó sangrado leve en la mayor parte de la población, siendo de características leve en intensidad y ocurrió sólo durante la evacuación. El sangrado leve existe casi en la mayoría de los casos, leve y sólo durante la evacuación. Los sangrados moderados varían entre el 20 y 40% y generalmente se autolimitan.^1,2 En nuestra serie, registramos el primer caso de sangrado tardío tanto para macroligaduras como para ligaduras convencional. No registramos sepsis o gangrena perineal ni mortalidad asociada al igual que los trabajos publicados, complicación si comunicadas luego ligaduras convencionales.^12-14

CONCLUSIONES
Las macroligaduras son un procedimiento factible y seguro de realizar para el tratamiento de las hemorroides internas.
No requieren de preparación previa y tienen bajo costo.
El dolor fue escaso, con bajo índice de morbilidad y recidiva en el tratamiento no quirúrgico de las hemorroides internas sintomáticas.
No se presentaron complicaciones severas o únicas relacionadas al procedimiento. No hubo mortalidad asociada.
La recidiva puede ser tratada con el mismo método sin aumento de la morbilidad.
Sus resultados son reproducibles en el tiempo y por diferentes autores.
Representa una excelente opción para el tratamiento del prolapso hemorroidario debería considerarse como la técnica de elección.

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COMENTARIO
El Dr. Amarillo y colaboradores presentan su experiencia en 188 pacientes sometidos a macroligaduras hemorroidales según la técnica descripta por Reis Neto. Es un estudio observacional que incluye pacientes tratados en el Sanatorio Modelo de Tucumán. La alta tasa de éxito, que coincide con lo descripto en la literatura, ha motivado que dicha técnica se haya difundido notablemente. Si bien el tenesmo es muy frecuente, en la mayoría de los pacientes resolvió en los primeros días. Un punto a resaltar es la baja tasa de dolor postoperatorio. Si bien no es un estudio comparativo entre técnicas resulta lógico pensar que el dolor es mucho menor que en los pacientes sometidos a tratamientos hemorroidales resectivos. Es de destacar el largo seguimiento de los pacientes, ya que la principal crítica a este tipo de procedimiento se basa en una alta tasa de recurrencia. Sin embargo, una adecuada selección de pacientes permite una tasa de éxito satisfactoria, con un bajo costo y baja morbilidad.

Mariano Laporte
Hospital Alemán. C.A.B.A., Argentina.

Opciones Terapéuticas en el Cáncer de Recto Inferior. Actualización

REV ARGENT COLOPROCT | 2019
ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

Opciones Terapéuticas en el Cáncer de Recto Inferior.
Actualización

Juan Carlos Albertengo
Ex Jefe del Departamento Quirúrgico. Hospital Nacional Alejandro Posadas.

Juan Carlos Albertengo - https://orcid.org/0000-0001-8150-1875

RESUMEN
Motiva esta presentación el hecho que desde el Relato “Opciones terapéuticas del Cáncer de Recto Inferior” en el año 2008 han pasado 10 años y por supuesto aparecieron algunos progresos y cambios. Se conoce gran heterogeneidad genética debido que puede desarrollarse por diferentes vías. Nuevos fármacos han aparecido para lograr terapia eficiente. La clasificación clínica TNM fue actualizada en el año 2018. Los métodos de diagnóstico siguen teniendo vigencia. La resección local endoanal se presenta como una conducta factible con resultados favorables debido al progreso instrumental. Combinado con R/T y Q mostró excelentes resultados (“Watch and Wait”). La escisión total de mesorecto sigue ocupando un lugar importante. En la amputación abdomino perineal debemos incluir la resección de ambos músculos elevadores del ano. La cirugía laparoscópica ocupa cada vez más lugar siendo tan segura como la convencional. Se adjuntan los algoritmos terapéuticos. Continuarán las investigaciones para mejorar los resultados.

Palabras clave: Cáncer de recto; Tratamiento

ABSTRACT
The aim of this presentation is to update the one written in 2008 “Low rectal cancer therapeutic options” since some progress and changes have appeared after ten years. Great genetic heterogeneity is known because it can develop in different pathways. New drugs have appeared to achieve efficient therapy. The TNM clinical classification was updated in 2018. The diagnosis methods are still in effect. Endoanal local resection is presented as feasible behavior with favorable results due to instrumental progress. Combined with R/T and Ch showed excellent results (Watch and Wait). The total mesorectal continues to occupy an important place. The resection of both elevator muscles of anus must be included in the abdominoperineal amputation. Laparoscopic surgery is increasingly in place, being as safe as the conventional. Therapeutic algorithms are attached. Research will continue to improve results

Key words: Low Rectal Cancer; Treatment

Juan Carlos Albertengo
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Recibido: 27 de Julio de 2019. Aceptado: 14 de Agosto de 2019. Publicado: 13 de Septiembre de 2019.

INTRODUCCIÓN
El tratamiento del cáncer de recto inferior ha evolucionado desde la cirugía al tratamiento multidisciplinario. Como es de esperar algunos cambios y progresos han aparecido desde el Relato del 33° Congreso Argentino de Coloproctología del año 2008. Por este motivo el Presidente y la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Coloproctología ha solicitado su actualización.
En Argentina se presentan 13.500 casos nuevos por año: 7.000 hombres (51,85%) y 6.500 mujeres (48,15%). Tercero en incidencia después del cáncer de mama y del cáncer de próstata. Segundo en mortalidad después del cáncer de pulmón con más de 7000 fallecimientos en el año.
El cáncer colorectal se produce en más de 90% de los casos en mayores de 50 años. El 75% son esporádicos y se desarrollan en personas sanas sin antecedentes personales o hereditarios.¹
En Estados Unidos hay 97.220 nuevos casos de cáncer de colon y 43.030 de recto. Se espera que causen 50.630 muertes durante 2018. La tasa de mortalidad ha ido disminuyendo. Se debe probablemente al hecho de que actualmente los pólipos se descubren con más frecuencia y se extirpan antes de que sea un cáncer. Como resultado existen más de 1.000.000 de sobrevivientes de cáncer colorectal en Estados Unidos.²
El 75% de los cánceres colorectales son esporádicos, el resto se relacionan con historia familiar y/o enfermedad inflamatoria. De los familiares el 5% tienen un patrón hereditario bien definido.
Los factores de riesgo son:

• Historia familiar.
• Desarrollo de pólipos.
• Enfermedades inflamatorias intestinales.
• Obesidad.
• Abuso de tabaco, alcohol.
• Stress.

El cáncer colorectal presenta una gran heterogeneidad genética debida a que puede desarrollarse por diferentes vías (supresora, mutadora y la metilación). La vía por la cual se produce el cáncer colorectal dependerá del gen alterado inicialmente. Surge a través de una serie de cambios histopatológicos como resultado de mutaciones genéticas específicas en algunos oncogenes, genes supresores de tumores. Aproximadamente presentan el 85% inestabilidad cromosómica o mutaciones, mientras que el 5% restante presenta inestabilidad microsatelital. Tumores con elevada estabilidad microsatelital poseen pocas mutaciones en los genes APC, RAS Y P53.^3,4 Hay más componentes hereditarios en colon que en recto (síndrome de Lynch y Poliposis Familiar).
La implementación de un mejor diagnóstico genético para detección temprana de familias con alto riesgo favorece el desarrollo de nuevos fármacos antineoplásicos con el objeto de lograr una terapia más eficiente.⁵

INFORME DE LA AJCC Y DE LA UICC DEL AÑO 2018
La American Joint Commission of Cancer (AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) publicaron en agosto del año 2018 la 8ª Edición de la clasificación Clínica TNM para el cáncer de colon y recto. Esta edición presenta algunos cambios y agregados motivo por el cual es relatado en esta actualización.⁶

T: Tumor primario.
Tx Tumor primario no puede ser evaluado.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ. Invasión lámina propia.
T1 Tumor invade submucosa.
T2 Tumor invade muscular propia.
T3 Tumor invade subserosa o tejido perirectal.
T4 Tumor que invade órganos y estructuras o perfora peritoneo visceral.
T4a Tumor que perfora peritoneo visceral.
T4b Tumor que invade órganos o estructuras.

N: Ganglios linfáticos regionales.
Nx Ganglios linfáticos no pueden ser evaluados.
No Ganglios linfáticos sin metástasis.
N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios regionales.
N1a Metástasis en 1 ganglio regional.
N1b Metástasis en 2 ó 3 ganglios regionales.
N1c Depósitos de tumor satélites en la subserosa, tejido pericólico o perirectal. Sin peritoneo, tejidos blandos sin ganglios metastásicos.
N2 Metástasis en 4 o más ganglios regionales.
N2a Metástasis en 4 a 6 ganglios regionales.
N2b Metástasis en 7 ó más ganglios regionales.

M: Metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis.
M1 Hay metástasis.
M1a Metástasis confirmadas en órgano (hígado, pulmón, ovario) no ganglios, regionales. Sin metástasis peritoneales.
M1b Metástasis en 2 ó más sitios u órganos sin metástasis peritoneales.
M1c Metástasis en la superficie peritoneal solamente.
La subclasificación de cáncer rectal T3 muestra la profundidad de invasión a través de la muscular propia medida en mm. Se usa en Resonancia Magnética.
T3a Invade menos de 5 mm.
T3b Invade entre 1 y 5 mm.
T3c Invade entre 6 y 15 mm.
T3d Invade más de 15 mm.
Además, debemos usar la clasificación de Kudo/Kikuchi que marca el grado de invasión de la submucosa:

• sm1 cuando invade el tercio superior de la misma,
• sm2 tercio medio,
• sm3 tercio inferior.

El riesgo de invasión ganglionar aumenta con la profundidad: sm1, 3%; sm2, 8%; sm3, 25%.⁷
El agregado de una “u” delante se utiliza para la estadificación clínica preoperatoria con ecografía endorectal (ERUS). Con el agregado de una “p” delante de TNM esta clasificación se transforma en histopatológica. Una “y” precediendo a TNM significa una pieza quirúrgica tratada con neoadyuvancia. Con una “v” delante se trata de una pieza de recidiva local.
Para diagnosticar y estadificar una lesión rectal haremos el examen físico donde incluimos el tacto rectal que nos ofrece datos sobre movilidad, distancia y tamaño. Lo mismo sigue teniendo vigencia la rectosimoidoscopía y videofibrocolonoscopía.⁸
Los métodos auxiliares de diagnóstico como la ultrasonografía endorectal (ERUS), la tomografía (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) conservan su vigencia compitiendo entre ellos. Por supuesto con instrumental más moderno como es la ecoendoscopía 3D, TAC multislice, y la RMN de alta resolución. El PET/TAC ocupa su lugar para evaluar metástasis, recidiva y en algunas oportunidades estadificación preoperatoria.
La ecografía diferencia con precisión entre tumores T1 y T2. Sin embargo, en los T3 no permite ver la distancia del tumor a la fascia mesorectal ni identifica ganglios mesorectales porque el campo visual está limitado por el transductor.
El objetivo principal de la RMN es definir si la escisión total del mesorecto es posible o si el tumor está avanzado y el paciente debería recibir tratamiento neoadyuvante.^{9, 10}

TRATAMIENTO
Hablaremos primero de la resección local endoanal. Se utiliza la técnica de Parks con limitaciones debido a un reducido campo quirúrgico y una mala visualización de la mucosa rectal. Método de difícil manejo y con una recurrencia habitual de alrededor de 19%.
En 1985, Buess desarrolló la microcirugía transanal endorectal (TEM, Transanal Endorectal Microsurgery) para lesiones del recto medio y alto. El TEM proporciona una mejor visión tridimensional con alcance mayor del campo operatorio, mantiene la distensión rectal con la insuflación del CO2, consigue una resección de mayor calidad y un mejor cierre del defecto quirúrgico, estando limitado por la altura del pólipo y extensión de la lesión, así como por el tiempo de instalación de la plataforma y el elevado costo de materiales.^11,12
Las indicaciones se amplían debido a las mejoras instrumentales. Se aplica para lesiones benignas no resecables por videofibrocolonoscopía, estadios tempranos de tumores rectales malignos T1 N0 M0 con factores pronósticos favorables, como tratamiento paliativo en estadios tumorales avanzados y en pacientes que rechazan la cirugía radical, el ostoma o con alto riesgo quirúrgico y/o anestésico. En los T2 el tratamiento con TEM es controvertido habiendo encontrado buenos resultados con los que recibieron RT preoperatoria.^13,14
En cuanto a los resultados con TEM no hay complicaciones excesivas o sexuales; incontinencia anal es mínima; la recurrencia es escasa; menos bordes de resección positivos; exéresis sin fragmentos y la morbilidad y supervivencia similar a la resección convencional.
Recidiva, según la literatura es de 5 a 7.5% en lesiones no fragmentadas y márgenes negativos. En caso de recurrencia se hace cirugía de rescate con AR o APR.
No se ha extendido su uso entre los cirujanos colorectales por la curva de aprendizaje, por dificultades técnicas y alto costo.
En tecnología avanzada se usan instrumentos para varias aplicaciones como los NOTES o el uso de un puerto laparoscópico por vía transanal como es el TAMIS. Así nació la técnica “Transanal Minimally Invasive Surgery” (TAMIS) desarrollada en 2009. Es un hibrido entre TEM y la técnica de puerto único TAMIS. Facilita el acceso al recto medio y alto permitiendo resecar pared rectal completa y mesorecto posibilitando completar el muestreo de ganglios linfáticos. Usa los conceptos de la cirugía laparoscópica. Las indicaciones para TAMIS son similares a las de TEM.¹⁴
Desde hace varios años comenzó el tratamiento del cáncer de recto inferior con Radioterapia y Quimioterapia seguido por control con observación estricta evaluando la desaparición de la lesión tumoral clínica y anatomopatológica. Numerosos trabajos muestran estos resultados. Cuando la lesión recidiva se hace cirugía de rescate por vía endoanal o cirugía radical (resección anterior, AR; o amputación abdominoperineal, APR).
Angelita Habr Gama demostró sus buenos resultados. Comparó “Watch and Wait” con operación de rescate demostrando en 90 pacientes sobre un total de 183; 49% de respuesta clínica completa (cCR); en 28 pacientes hubo recidiva (31%). A 26 pacientes se hizo operación de rescate con una sobrevida total a los 5 años sin enfermedad de 69% y 94% en el grupo después de la cirugía de rescate.^15,16
La conducta “Watch and Wait” fue primeramente propuesta por Angelita Habr Gama en Brasil en 2009. Los pacientes con cCR fueron seguidos con examen físico, endoscópico e imágenes. La cirugía de rescate se hizo en 90 % de recidivas con 94% de control local y 78% de preservación de órgano.^17,18
El estudio holandés y alemán mostró también el beneficio de la CRT más cirugía. Supervivencia entre 63% y 77.4%. Estos resultados hicieron que en la actualidad rotemos a tratamientos sin cirugía.¹⁹
Múltiples trabajos han demostrado la ausencia de células malignas en las piezas operatorias después de CRT, llamado respuesta patológica completa “pCR” entre 18% y 28% de los casos tratados. Estos pacientes evolucionan en forma equivalente desde el punto de vista oncológico con reducción de mortalidad y morbilidad.
No hay ningún factor que pueda predecir que pacientes responderán a CRT basado en estudios preoperatorios. Todavía no está aceptado como tratamiento standard. Más estudios se necesitarán para validar la conducta. Técnicas moleculares permitirán identificar pacientes de alto riesgo y crear genéticamente grupos selectos de pacientes para “Watch and Wait”. Con las técnicas de preservación del órgano se comprobaron buenos resultados funcionales. Los no operados tuvieron mejor función que los operados.²⁰
Usando estudios secuenciales con PET/CC se puede demostrar y dar información de alta probabilidad de desarrollar regresión tumoral completa después de CRT.
La microcirugía transanal puede ofrecer una buena alternativa como tratamiento para pacientes que tienen tumores residuales después de la quimioterapia.
La cirugía transanal seguido con “Watch and Wait” está contraindicada en lesiones T3.²¹
La escisión total del mesorecto sigue ocupando un lugar importante en el tratamiento del cáncer de recto. Lo mismo sucede con las cirugías por vía abdominoperineal respetando sus indicaciones. En la amputación abdominoperineal el tiempo perineal debe completar la resección de los músculos elevadores del ano o sea pasando a suficiente distancia del aparato esfinteriano. En caso de propagación del cáncer de recto corresponde hacer la resección del recto y luego las metástasis.^22,23,24
En 2005, el estudio CLASSIC demostró 12% de MRc positivo para el abordaje laparoscópico en comparación con 6% para cirugía abierta. El COLOR publicado en 2013 mostró MRc positivo en 9% en laparoscopía mientras que en cirugía abierta 22%. La visualización y acceso a la pelvis menor permiten mejores resultados.²⁵
Hasta el momento ningún estudio ha analizado cuál es la influencia de la altura del tumor en los resultados de la cirugía laparoscópica. Los pacientes con tumores de recto medio e inferior sometidos a TME poseen similares resultados en términos de morbilidad quirúrgica. El tratamiento del cáncer de recto por laparoscopia es controvertido por su complejidad técnica. Estudios prospectivos y aleatorizados han demostrado claras ventajas para el paciente con resultados oncológicos equiparables a cirugía abierta. En la curva de aprendizaje puede existir un aumento de complicaciones y peor pronóstico. La cirugía laparoscópica es tan segura como la convencional.²⁶

RECOMENDACIONES
Conforme las Guías de ESMO para el tratamiento del cáncer inferior, de acuerdo a la clasificación TNM y sin metástasis, se sintetizan las recomendaciones en la tabla 1.

Tabla 1: Algoritmo terapéutico

Otros factores, aparte de los estadíos T y N, son relevantes. Tales como EMM (compromiso extramural), MRF (fascia mesorectal), EMVI (distancia entre el ano y el esfínter), medidas del mesorecto y las características del paciente. Las preferencias del paciente son también importantes.
cCr respuesta clínica completa, CRM margen circunferencial de resección, CRT quimioradioterapia, CT tomografía computarizada, EMM invasión vascular extramural, ERUS ecografia endorectal, FOLFOX Leucovorinafluoruracilo, Oxalaplatino, MRF mesorectal fascia, MRI resonancia magnética, SCPRT curso breve de preoperatoria radioterapia, TEM microcirugía transanal endoscópica, TME escisión total de mesorecto, TNM tumor, nódulo, metástasis.²⁷

CONCLUSIONES
El tratamiento de cáncer de recto inferior, sin ninguna duda, es multidisciplinario. El objetivo sigue siendo lograr conservar el órgano sin sacrificar los logros oncológicos. Evidentemente seguirá la investigación para obtener estos resultados.

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