Relación entre Score de Incontinencia Fecal y Hallazgos Ecográficos en Pacientes con Antecedente de Trauma Obstétrico

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 2: 51-56

ARTÍCULO ORIGINAL

Relación entre Score de Incontinencia Fecal y Hallazgos Ecográficos en Pacientes con Antecedente de Trauma Obstétrico

Mónica A. Pasarin, Pablo A. Farina, Omar R. Miravalle, Luciana La Rosa, Marianela Grandoli, Julieta Cittadini, Fernando Vazquez, Jorge H. Arias, Carlos M. Lumi
Centro Privado de Cirugía y Coloproctología, Ciudad de Buenos Aires

RESUMEN
Introducción: La incontinencia anal es una compleja y devastadora patología que altera la calidad de vida de los pacientes, cuya etiología más común es la lesión esfintérica postparto vaginal. A la hora de clasificar la incontinencia, el score descripto por Jorge y Wexner es el más utilizado en nuestro medio. La ecografía endoanal ha sido definida como el gold standard para evaluar los defectos del esfínter anal.
Objetivo: Determinar la correlación entre los hallazgos clínicos y ecográficos en pacientes con incontinencia fecal de causa obstétrica.
Material y Métodos: Población: pacientes que consultaron en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología entre enero de 2015 y diciembre de 2017 por incontinencia fecal con antecedentes de trauma obstétrico y a las que se les realizó una ecografía endoanal 360° y score de Jorge y Wexner.
Resultados: Se evaluaron 24 pacientes. La media de edad fue de 56 años. El número de partos en promedio fue 2,3 y el Score de Wexner en promedio fue 9.7 (±5.2). La ecografía endoanal confirmó alteración esfintérica por afinamiento o interrupción en el 100% de los pacientes. Se observó una tendencia a una asociación negativa entre el Score de Wexner y la ecografía endoanal (r=−0.328, p=0.067). Las pacientes con menor grado de lesión esfinteriana por ecografía tenían mayor severidad en el Score de Wexner que las pacientes con mayor grado de lesión. Las pacientes con evidencia ecográfica de lesiones leves refirieron un mayor Score de Wexner que aquellas con lesiones severas.
Conclusión: En este trabajo no existió correlación entre los hallazgos ecográficos y el score de incontinencia. Si bien la ecografía esfintérica es el gold standard para evaluar daño muscular, la terapéutica no debe ser determinada solamente por la ecografía.

Tipo de estudio: Retrospectivo, transversal y descriptivo.
Palabras clave: Incontinencia Fecal; Ecografía Endoanal; Trauma Obstétrico

ABSTRACT

Introduction: Anal incontinence is a complex and devastating pathology that alters the patient’s quality of life, whose most common etiology is vaginal postpartum sphincter injury. To classify incontinence, the score described by Jorge and Wexner is the most used in our environment. Endoanal ultrasound has been defined as the gold standard for evaluating anal sphincter defects.
Objective: To determine the correlation between clinical and ultrasound findings in patients with fecal incontinence due to obstetric cause.
Material and Methods: Population: patients who consulted at the Private Center of Surgery and Coloproctology between January 2015 and December 2017 due to fecal incontinence with a history of obstetric trauma and who underwent a 360 ° endoanal ultrasound and a Jorge and Wexner score.
Results: Twenty-four patients were evaluated. The average age was 56 years. The number of births on average was 2.3 and the Wexner Score on average was 9.7 (± 5.2). Endoanal ultrasound confirmed sphincter alteration by refining or interruption in 100% of patients. A tendency to a negative association was observed between the Wexner Score and the endoanal ultrasound (r = -0.328, p = 0.067). Patients with a lower degree of sphincter injury by ultrasound had greater severity in the Wexner Score than patients with a higher degree of injury. Patients with ultrasound evidence of mild lesions reported a higher Wexner Score than those with severe lesions.
Conclusion: In this work, there was no correlation between the sonographic findings and the incontinence score. Although sphincter ultrasonography is the gold standard for assessing muscle damage, therapy should not be determined only by ultrasound.

Type of study: Retrospective, cross-sectional and descriptive.
Keywords: Fecal incontinence; Endoanal ultrasound; Obstetric trauma

Mónica A. Pasarin
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia anal, definida como la pérdida involuntaria de gases y heces, es una compleja y devastadora patología que altera la calidad de vida de los pacientes que la padecen.^1-5,9-11
La continencia depende de factores que incluyen, entre otros, la consistencia de las heces, la capacidad de reservorio rectal, esfínteres anales interno (EAI) y externo (EAE) normales, factores neurológicos, metabólicos y psíquicos.^6-9
La incontinencia anal se presenta principalmente en pacientes de edad avanzada y de sexo femenino, con una incidencia reportada del 1% al 10% en la población adulta. Sin embargo, debido al estigma de esta condición, la verdadera incidencia permanece desconocida.^9,12
La etiología puede ser idiopática, congénita, neurológica o secundaria a un trauma, siendo las lesiones obstétricas las más comunes.^9,13-15 Numerosos factores, que pueden presentarse simultáneamente, pueden originar incontinencia fecal. La edad es un factor importante, pero la principal causa sigue siendo la lesión esfintérica postparto vaginal.^16-17
A la hora de clasificar la incontinencia, varios autores se dedicaron a la descripción de un score constituido por diversos parámetros.¹⁸ Es un elemento objetivo para valorar el tipo y el grado de severidad de la incontinencia, permitiendo definir el tratamiento médico o quirúrgico y evaluar posteriormente los resultados obtenidos. Dentro de los más importantes, se encuentran los de Pescatori,18 Jorge y Wexner,¹⁹ American Medical System²⁰ y Revised Fecal Incontinence Scale,^21,22 siendo el descripto por Jorge y Wexner el más utilizado en nuestro medio.^19,23
La ecografía endoanal ha sido definida como el gold standard para evaluar los defectos del esfínter anal.^6,24,25,26 La calidad de la imagen y la capacidad de detección de defectos esfintéricos son equivalentes a los adquiridos con la resonancia magnética y superiores a los de la electromiografía esfintérica.²⁷
La ecografía endoanal 360° 3D posee un transductor que utiliza alta frecuencia con una sonda mecánica o electrónica que rota 360° y provee una imagen del piso pelviano, desde el músculo puborrectal hasta el margen anal, en forma de cubo 3D. Luego, esta imagen puede rotarse, inclinarse y cortarse permitiendo al operador obtener diferentes parámetros de sección para medir volumen, distancias, áreas y ángulos en cualquier plano,28 pudiendo diferenciar pacientes incontinentes con esfínter anal intacto de aquellos con lesiones esfintéricas, tales como defectos, fibrosis, adelgazamiento, engrosamiento y atrofia. Los desgarros son identificados por la interrupción de las fibras circunferenciales y la fibrosis se caracteriza por la pérdida de la arquitectura normal.²⁸
La ecografía esfintérica adquiere especial importancia para cuantificar el daño esfinteriano y la topografía del mismo determinando cuál es, en el caso de que exista, el músculo afectado.

OBJETIVO

El objetivo del trabajo es determinar la correlación entre los hallazgos clínicos y ecográficos en pacientes con incontinencia fecal de causa obstétrica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población
Se incluyeron pacientes que consultaron en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología entre enero de 2015 y diciembre de 2017 por incontinencia fecal con antecedentes de trauma obstétrico y a las que se les realizó una ecografía endoanal 360°.
Criterios de inclusión:

• Pacientes con incontinencia fecal de más de 6 meses de evolución.
• Antecedente de trauma obstétrico
• Criterios de exclusión:
• Antecedentes de cirugías anorificiales.
• Radioterapia previa.

Se analizaron las características demográficas y los antecedentes gineco-obstétricos de las pacientes incluidas, considerando como trauma obstétrico a trabajo de parto prolongado (>20 horas en primíparas y >14 horas en multíparas), feto macrosómico (de más de 4 kg de peso), utilización de fórceps y/o desgarros vaginales.³⁴
El diagnóstico de incontinencia se realizó a través del interrogatorio, descartando diagnósticos diferenciales como escurrimiento fecal o síntomas de Obstrucción del Tracto de Salida (OTS). Las pacientes debían presentar al menos 3 episodios de incontinencia referidos en el diario de hábito evacuatorio de 21 días. Completaron el cuestionario de calidad de vida de incontinencia anal y el grado de severidad se determinó según el score de Jorge y Wexner.¹⁹
Las ecografías fueron realizadas en consultorio por 3 operadores experimentados. Se utilizó un ecógrafo modelo Brüel & Kjaer Flex Focus 1202 (B-K Medical, Dinamarca) con transductor mecánico rotativo de 360° 3D y una sonda rotatoria multifrecuencia de 13MHz (6-20 MHz). Los esfínteres se evaluaron y describieron en los tres niveles, alto, medio y bajo, considerando lesión del EAI al objetivar una solución de continuidad o disminución del espesor en el anillo hipoecogénico y del EAE al observar una discontinuidad o disminución del espesor del anillo hiperecogénico. En los casos en que hubiera una solución de continuidad, se determinó el cuadrante y el grado o ángulo de afectación.
Las lesiones se clasificaron de la siguiente manera:²³

• Leve o Grado I cuando existe adelgazamiento del músculo:
  • Ia EAI
  • Ib EAE
  • Ic EAI + EAE
• Moderado o Grado II cuando existe disrupción del músculo menor a 120°:
  • IIa EAI
  • IIb EAE
  • IIc EAI + EAE
• Grave o Grado III cuando existe disrupción del músculo mayor a 120°, pudiendo estar asociado a lesión del puborrectal o del elevador del ano:
  • IIIa EAI
  • IIIb EAE
  • IIIc EAI + EAE

Análisis estadístico
Los datos fueron analizados en el programa estadístico SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL, USA), considerando como una diferencia estadísticamente significativa un valor de P< 0.05.
Las variables categóricas se expresaron en números y porcentajes. Las variables continuas se expresaron como media y desvío estándar o mediana y rango intercuantil, según normalidad de la variable. Las comparaciones entre variables categóricas fueron analizadas con el test chi cuadrado o el test exacto de Fisher según corresponda. El Score de Wexner y la valoración del daño esfinteriano, mediante la ecografía endoanal, se correlacionaron utilizando el test estadístico de Kendall tau-b. La fuerza de la asociación se interpretó de acuerdo al siguiente rango de valores: <0.20, pobre; 0.21-0.40, leve; 0.41-0.60, moderada; 0.61-0.80, buena; 0.81-1.00, muy buena.
Se calculó que un tamaño de muestra de 23 pacientes sería suficiente para detectar una correlación de 0.55 o mayor con un nivel de significación del 5% y un poder estadístico de 80%.

RESULTADOS

Se evaluaron 24 pacientes que consultaron por incontinencia fecal y antecedente de daño obstétrico entre enero de 2015 y diciembre de 2017. La media de edad fue de 56 años, con un rango de 29 a 81 (Tabla 1). El número de partos en promedio fue 2,3 y el Score de Wexner en promedio fue 9.7 (±5.2). La ecografía endoanal confirmó alteración esfintérica por afinamiento o interrupción en el 100% de nuestros pacientes. Se encontraron defectos estructurales en el EAE en el 42% de las pacientes y en ambos esfínteres en el 46%, el 12% restante solo tenía daño estructural en el EAI.
Se observó una tendencia a una asociación negativa entre el Score de Wexner y la ecografía endoanal (r=−0.328, p=0.067). Las pacientes con menor grado de lesión esfinteriana por ecografía tenían mayor severidad en el Score de Wexner que las pacientes con mayor grado de lesión. Mediana del Score de Wexner 11 (± 5) y 5 (± 1), respectivamente) (Tabla 2). No se encontró asociación entre el Score de Wexner y la localización del daño esfinteriano (p=0.27).
Nuestros resultados muestran que el esfínter externo es el más afectado en las pacientes con antecedente de trauma obstétrico. No existe una relación lineal entre el grado de lesión objetivado por la ecografía y la clínica referida, al contrario, las pacientes con evidencia ecográfica de lesiones leves refirieron un mayor Score de Wexner que aquellas con lesiones severas.
No existió correlación entre la edad de las pacientes y el score de incontinencia.

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

TABLA 2: RELACIÓN ENTRE GRADO DE LESIÓN ECOGRÁFICA
Y SCORE DE INCONTINENCIA

DISCUSIÓN

La continencia anal se mantiene por el equilibrio entre estructuras anatómicas, factores funcionales, metabólicos y psicológicos. Si alguno de estos mecanismos se encuentra afectado, sin poder ser compensado por el resto, la incontinencia se pone de manifiesto. Es por esto que pueden ser asintomáticos pacientes con lesión esfintérica y sintomáticos aquellos con esfínter intacto.^1-5
Un metanálisis que incluyó 717 pacientes con parto vaginal publicado por Oberwalder y cols.^28,29 en la British Journal of Medicine en el año 2003, donde el objetivo fue obtener una evaluación general del riesgo de lesión esfintérica postparto, estimaron una incidencia de daño esfinteriano objetivado por ecografía de 26.9% en mujeres primíparas, con un incremento de 8.5% de incidencia acumulada con nuevos partos en pacientes multíparas, y demuestran que un 3-4% de las pacientes presentaron incontinencia fecal post-parto sin tener defecto esfinteriano; sin embargo, sólo el 30% de las pacientes con daño obstétrico fueron sintomáticas. Concluyeron que la incidencia de alteración del esfínter anal postparto vaginal es más alta de lo que se estima y 2/3 de los defectos ocultos son asintomáticos.
La incidencia del daño esfinteriano oculto fue prácticamente desconocida hasta el año 1993, cuando Sultan y cols.^30,31 publicaron los resultados ecográficos de un estudio prospectivo en mujeres pre y post parto, encontrando un daño esfintérico oculto en más del 35% de las primíparas y 44% de las multíparas. Sólo el 20.4% de las mujeres con defectos ecográficos eran sintomáticas. Concluyen que los defectos ocultos son comunes después del parto.
Salvans y cols., en un estudio sobre 133 pacientes con incontinencia fecal de causa obstétrica, encontraron que aproximadamente un tercio poseía un complejo esfinteriano íntegro objetivado por ecografía esfintérica, por lo que determinaron que la asociación entre estructura y función anorrectal, e incluso, la importancia que se daba en el pasado a la anomalía estructural en la etiopatogenia de la incontinencia fecal, no es constante. Las pacientes con lesiones obstétricas no tienen por qué experimentar en todos los casos incontinencia.³²
En lo que respecto a la calidad de vida, en un trabajo multicéntrico hecho en Londres por Ramage y cols., investigaron si luego de una lesión obstétrica del esfínter se afecta la funcionalidad y la calidad de vida según el grade de lesión. Incluyeron 161 pacientes que sufrieron desgarros postparto de 3° y 4° grado, con un seguimiento de hasta 24 meses. Los resultados no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de incontinencia en relación al grado de lesión obstétrica. Concluyen que no tiende a haber mayor incontinencia a medida que se incrementa el grado de lesión.³³
La determinación y comparación de la utilidad de distintos métodos diagnósticos para evaluar a pacientes con incontinencia anal, y su relación con el grado de severidad han sido objeto de múltiples publicaciones con resultados muy diversos. En nuestro medio, Lumi y cols.1 compararon la utilidad de la ecografía y la manometría en pacientes con incontinencia anal reportando que ambos métodos presentan buena correlación con la clínica, pero no entre sí, concluyendo que ningún método puede reemplazar al otro aún en casos de incontinencia que tengan una causa evidente y que justifique los síntomas.^1-9
En nuestra población hubo discordancia frente a lo esperado por lógica en relación al score y grado de lesión. Los resultados arrojan que el 100% de las pacientes incluidas en este estudio presentaron algún tipo de defecto esfintérico. De las 20 pacientes con grado de lesión tipo I, 3 tenían score severo, 8 grave, 5 moderado y 4 leve. Las paciente con grado de lesión tipo III, en la que uno esperaría un score grave o severo por el tipo de lesión, observamos que los scores fueron leve y moderado. No existió una relación lineal entre mayor daño ecográfico y mayor severidad de la incontinencia.
Es de destacar que pueden presentarse pacientes incontinentes con ecografía normal, hecho que hemos observado en el 27.1% de 74 pacientes en un trabajo que publicamos previamente,1 donde comparamos severidad clínica con hallazgos manométricos y ecográficos en pacientes con incontinencia fecal. Se concluyó que no existía correlación entre manometría y ecografía esfintérica.
Esto podría explicarse por la diversidad de factores que pueden provocar la pérdida de la continencia, reforzando nuestra recomendación de realizar siempre ecografía y manometría a todo paciente con incontinencia anal, independientemente de la posible causa.
Nuestro estudio podría estar sesgado por su naturaleza observacional y retrospectiva, y tiene como debilidad la falta de determinación del tiempo transcurrido entre el trauma obstétrico y el momento de aparición de los síntomas, aunque todas las pacientes al menos presentaban 6 meses de evolución de los mismos.

CONCLUSIÓN

En este trabajo no existió correlación entre los hallazgos ecográficos y el score de incontinencia.
Al tratarse de una patología compleja y con múltiples causas interrelacionadas, exige para definir su tratamiento la evaluación de todas las posibles etiologías.
Si bien la ecografía esfintérica es el gold standard para evaluar daño muscular, la terapéutica no debe ser determinada solamente por la ecografía.

ANEXO

TABLA 3: SCORE DE WEXNER19

BIBLIOGRAFÍA

1. Lumi CM, Miravalle OR, La Rosa L, Gualdrini UA, Arias JH, Lueso M et al. Ecografía anorrectal y manometría en el estudio de pacientes con incontinencia fecal. Acta Gastroenterol Latinoam. 2012;42:193-8.
2. Parés D, Vial M, Bohle B, Maestre Y, Pera M, Roura M et al. Prevalence of fecal incontinence and analysis of its impact on quality of life and mental health. Colorectal Dis. 2011;13:899-905.
3. Lo J, Osterweil P, Li H, Mori T, Eden KB, Guise JM. Quality of life in women with postpartum anal incontinence. Obstet Gynecol. 2010;115:809-14.
4. Yusuf SA, Jorge JM, Habr-Gama A, Kiss DR, Gama Rodriguez J. Evaluation of quality of life in anal incontinence: validation of the questionnaire FIQL. Arq Gastroenterol. 2004;41:202-8.
5. Barlett L, Nowak M. Impact of fecal incontinence on quality of life. World J Gastroenterol. 2009;15:3276-82.
6. Santoro GA, Di Falco G. Benign anorrectal diseases. Italia: Springer; 2006.
7. Sultan AH, Stanton SL. Occult obstetric trauma and anal incontinence. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997;9(5):423-7.
8. Deen KI, Kumar D, Williams JG et al. The prevalence of anal sphincter defects in faecal incontinence: a prospective endosonic study. Gut. 1993;34:685-8.
9. Martínez Hernández Magro P, Villanueva Sáenz E, Jaime Zavala M, Sandoval Munro RD, Rocha Ramírez JL. Endoanal sonography in assessment of fecal incontinence following obstetric trauma. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22:616-22.
10. Thomas TM, Egan M, Walgrove A, Meade TW. The prevalence of fecal and double incontinence. Community Med. 1984;6:216-20.
11. Oliveira L, Wexner SD. Anal incontinence. En: Beck DE, Wexner SD, editores. Fundamentals of anorectal surgery. 2da ed. London: Saunders Co Ltd;1998. p. 115-52.
12. Belmonte Montes C, Hagerman G, Vega Yepez PA, Hernandez de Anda E, Fonseca Morales V. Anal sphincter injury after vaginal delivery in primiparous females. Dis Colon Rectum. 2001;44:1244-8.
13. Varma A, Gunn J, Lindow SD, Duthie GS. Do routinely measured delivery variables predict anal sphincter outcome?. Dis Colon Rectum. 1999;42:1261-4.
14. Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, Vuagnat A, Benifla JL, Darai E et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery?. Dis Colon Rectum. 2000;43:590-8.
15. Fynes MM, Behan M, O’Herlihy C, O’Connell PR. Anal vector volume analysis complements endoanal ultrasonographic assessment of postpartum anal sphincter injury. Br J Surg. 1991;78:312-4.
16. Oom DMJ, West RL, Schouten WR, Steensma AB. Detection of anal sphincter defects in female patients with fecal incontinence: A comparison of 3-dimensional transperineal ultrasound and 2-dimensional endoanal ultrasound. Dis Colon Rectum. 2012;55:646-52.
17. Nelson RL. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology. 2004;126(1):3-7.
18. Pescatori M, Anastasio G, Bottini C et al. New grading and scoring for anal incontinence. Evaluation of 335 patients. Dis Colon Rectum. 1992;35:482-7.
19. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Col Rectum. 1993;36:77-97.
20. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA et al. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999;44:77-80.
21. Sansoni J, Hawthorne G, Fleming G et al. The revised faecal incontinence scale: a clinical validation of a new, short measure for assessment and outcomes evaluation. Dis Colon Rectum. 2013;56:652-9.
22. Bischoff A, Bealer J, Peña A. Critical analysis of fecal incontinence scores. Pediatr Surg Int. 2016;32:737-41.
23. Lumi CM, Muñoz JP. Tratamiento quirúrgico de la incontinencia anal. Enciclopedia de cirugía digestiva. 2014;3(368):1-14.
24. Bliss DZ, Mellgren A, Whitehead WE, Chiaroni G, Emmanuel A, Santoro GA et al. Assesment and conservative management of faecal incontinence and quality of life in adults. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, Editors. Paris. 5th international consultation on incontinence. 2013;16:1443-68.
25. Santoro GA, Fortling B. The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. Dis Colon Rectum. 2007;50:359-68.
26. Ros C, Martinez-Franco E, Wozniak MM, Cassado J, Santoro GA, Elias N et al. Postpartum 2D and 3D ultrasound evaluation of the anal sphincter complex in women with obstetric anal sphincter injuries. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(4):508-14.
27. Norderval S, Markskog A, Rossaak K, Vonen B. Correlation between anal sphincter defects and anal incontinence following obstetric sphincter tears: assessment using scoring systems for sonographic classification of defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:78-84.
28. Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, Mellgren A, Sultan AH, Shobeiri SA et al. State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasoun Obstet Gynecol. 2011;37:381-96.
29. Oberwalder M, Connor J, Wexner SD. Meta-analysis to determinate the incidence of obstetric anal sphincter damage. Br J Surg. 2003;90:1333-7.
30. Samarasekera DN, Bekhit MT, Wright Y, Lowndes RH, Stanley KP, Preston JP et al. Long-term anal continence and quality of life following postpartum anal sphincter injury. Colorectal Disease. 2007;10:793-9.
31. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med. 1993;329:1905-11.
32. Salvans S, Parés D, Pera M, Pascual M, Alonso S, Courtier R et al. Endoanal ultrasound findings in patients with faecal incontinence using a scoring system. Cir Esp. 2009;86(5):290-5.
33. Ramage L, Yen C, Qiu S, Simillis C, Kontovounisios C, Tekkis P et al. Functional and quality of life outcomes following obstetric anal sphincter injury (OASI): does the grade of injury affect outcomes? Int Urogynecol J. 2017;28(11):1709-17.
34. Sultan AH, Monga AK, Stanton SL. The pelvic floor sequelae of childbirth. British Journal of hospital medicine, 1996;55(9): 575-9.

COMENTARIO

La incontinencia anal supone la pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la liberación de materia fecal o gases. Considerandose como un síntoma de gran impacto social que puede generar incapacidad en aquellos pacientes que la padecen.
Como esta patología es de difícil abordaje por parte del paciente, es importante el uso de cuestionarios defecatorios, para objetivar la severidad de la incontinencia.
Resulta importante la anamnesis detallada respecto a la incontinencia fecal, especificando incio, duración, intensidad de los síntomas, e historia obtetrica. Debiendose conciderar otras etiologías como factores desencadenantes.
Su prevalencia es variable dependiendo de la definición utilizada y de la población estudiada. Las cifras son difíciles de obtener en relación a la vergüenza de los pacientes.
Estudios recientes muestran una prevalencia en la comunidad en rangos de 2 a 24%, dependiendo del grupo estudiado.^1,2
En la mujer la principal causa de incontinencia fecal es el daño esfinteriano de causa obstétrica, el cual suele manifestarse entre la 5° a 7° década de la vida. Dos son los mecanismos relacionados en su aparición: la lesión de los nervios pudendos y la lesión traumática del aparato esfinteriano. Pudiendose explicar, según el mecanismo, la falta de correlación entre scores de continencia y las imágenes de la ecografia enodorrectal, tal como demuestran los autores derl trabajo.
La historia clínica junto al examen coloproctologico son capaces de detectar un factor asociado a la IF sólo en el 11% de los pacientes, mientras que los exámenes complementarios (manometria, ecografia endorrectal) pueden detectar una anormalidad en el 66% de los pacientes.³
Si bien el ultrasonido endoanal es el método por exelencia para la visualización del esfínter anal interno y externo, el músculo puborrectal.
Las pruebas complementarias pueden cambiar la estrategia terapéutica hasta en el 76% de los casos.
                                                                                                                                                                                                                                                                 Mariano Cillo, Hospital Británico, C.A.B.A.

BIBLIOGRAFÍA

1. Varma M, Brown J, Creasman J, Thom D, Van Den Eeden S, Beattie, M, et al. Fecal Incontinence in Females Older Than Aged 40 Years: Who is at Risk? Dis Colon Rectum. 2006;49:841–851.
2. William E Fecal Incontinence in U.S. Adults: Epidemiology and Risk Factors. Gastroenterology. 2009;137: 512–517.
3. Rao SS. Diagnosis and management of fecal incontinence. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 2004;99:1585-604.

    

Sesión 13 DE JULIO DE 2018

Dr. Salim: Bueno, felicitaciones, un excelente diseño, una sola pregunta. ¿Las ecografías fueron hechas por el mismo operador? Y si fueron hechas por diferente operador, si hubo acuerdo interobservador.
Dra. Pasarin: Las ecografías fueron realizadas por tres operadores diferentes, y junto con Johana que es la que hizo la estadística de trabajo, que no la incluimos, calculamos el grado de concordancia al hacer las ecografías con el ecógrafo 3D, y encontramos que había un grado de concordancia entre los tres.
Dr. Rosatto: Bueno, desde ya felicitaciones, yo creo que una recomendación es que este trabajo debieran publicarlo además en la Sociedad de Gineco Obstetricia y otra cosa, agregar, es que a pesar de que el tramo obstétrico es una de las causas más frecuentes de la incontinencia, lamentablemente, en las mujeres. Hay que tener también presente que la cesárea no previene la incontinencia, de que aun así, digamos, el precio de ser madres que pagan las mujeres es muy alto, más allá de que exista o no un trauma por el canal del parto, que se evita con una cesárea pero que no previene la incontinencia, a pesar de que nosotros como cirujanos colorrectales después de un trauma obstétrico recomendamos a las mujeres no tener un segundo hijo a través de un parto normal, en general los obstetras son poco proclives a esa misma recomendación. Asi que me parece que este trabajo, ustedes debieran presentarlo además en la Sociedad de Gineco Obstetricia para que vean la incidencia del trauma obstétrico que se genera producto de los partos vaginales. Muchas gracias.
Dra. Pasarin: Gracias.
Dr. Farina: El trabajo este fue diseñado con esa clasificación ecográfica, pero que actualmente estamos en una plataforma de desarrollo de estudio ecográfico más complejo de piso pelviano como para tratar de detectar algunas lesiones asociadas que antes no se las consideraban. Se consideraba la anatomía de los esfínteres, y lo que se busca es medir el hiato urogenital, la inserción del músculo en el arco anterior, una serie de factores que estamos evaluando para en un futuro hacer una presentación y, si podemos, buscar otras causas.
Presidente: Bueno, no habiendo más preguntas muchas gracias Mónica.

Tumor de Ackerman Perianal

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 2: 73-74

REPORTE DE CASO

Tumor de Ackerman Perianal

Javier Chinelli, Gustavo Rodríguez
Corporación Médica de Canelones (COMECA). Canelones, Uruguay

RESUMEN
Introducción: El carcinoma verrucoso o tumor de Ackerman es una rara entidad relacionada con la infección por el virus del papiloma humano, comportándose como una variante menos agresiva del carcinoma epidermoide.
Caso clínico: Presentamos el caso clínico de un paciente de sexo masculino de 45 años portador de una gran lesión perianal con compromiso del canal anal y el aparato esfinteriano.
Discusión: Existen varias alternativas para el tratamiento del tumor de Ackerman. Sin embargo en casos como este, y sobre todo ante la ausencia de respuesta al tratamiento de quimio-radioterapia, se requiere de una resección amplia y radical. Pese a ello, la recidiva es frecuente.
Conclusiones: En el caso analizado se destaca la forma particularmente agresiva de esta patología, con extensa invasión local y pobre respuesta al tratamiento oncoespecífico inicial.

Palabras Clave: Carinoma Verrucoso, Tumor de Ackerman, Tumor Perianal

ABSTRACT
Introduction: Verrucous carcinoma or Ackerman's tumor is a rare entity related to human papillomavirus infection, behaving as a less aggressive variant of squamous cell carcinoma.
Clinical case: We present the case of a 45-year-old male patient with a large perianal lesion with involvement of the anal canal and sphincter.
Discussion: Ackerman tumor treatment admits different therapeutic modalities; however, in cases such as this, and especially in the absence of response to chemo-radiotherapy treatment, a broad and radical resection is required. Despite this, recurrence is frequent.
Conclusions: The particularly aggressive form of this pathology, with extensive local invasion and poor response to the initial oncoespecific treatment, stands out in the analyzed case.

Key words: Verrucous Carcinoma, Ackerman’s Tumor, Perianal Tumor

Javier Chinelli
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Los autores declaran no tener ningún conflico de interés.

INTRODUCCIÓN

En 1925 Bushcke y Löwenstein¹ describieron una lesión a nivel del pene similar al condiloma acuminado. En 1948, Ackermann² señala una lesión similar en la cavidad bucal y que denomina “carcinoma verrucoso”.
Se presentan alrededor de los 45 años de edad y solamente se han publicado unos 60 casos.

CASO CLINICO

Sexo masculino, 45 años de edad, con tumoración perianal de crecimiento progresivo, que se extiende hacia el canal anal y la región sacra (fig. 1). La resonancia magnética evidencia invasión del aparato esfinteriano y la biopsia informa un carcinoma epidermoide.
Recibe tratamiento neoadyuvante (radioterapia 50Gy y 5-FU), con escasa respuesta clínica. Se realiza amputación abdómino-perineal (fig. 2).

DISCUSION

El carcinoma verrucoso se considera una variante menos agresiva de carcinoma epidermoide y se lo ha asociado a la infección por virus del papiloma humano⁷ (HPV).
Se presentan como tumores de crecimiento progresivo que pueden alcanzar gran tamaño con gran capacidad invasiva local aunque no suelen metastatizar a distancia. Sin embargo, la transformación maligna se da hasta en un 30-60% de los casos.¹⁰
Entre los estudios imagenológicos se destaca la resonancia magnética nuclear (RMN)¹³ que en este caso mostró la invasión del esfínter anal externo.
El principal pilar terapéutico es la cirugía, la que deberá ajustarse al tamaño de la lesión, la malignización, la fistulización, y el compromiso del aparato esfinteriano.

Figura 1: Tumor con extensión a la región sacra y fistulización.

Figura 2: Pieza de amputación abdomino-perineal.

CONCLUSIONES

En el caso que presentamos se destaca una forma particularmente agresiva de esta rara enfermedad, con rápida y extensa invasión local que requirió un procedimiento radical sin posibilidad de conservación del aparato esfinteriano.

BIBLIOGRAFÍA

1. Buschke A, Loewenstein L. Uber carcinoma ̈hnliche condylo- mata acuminata des penis. Klin Wochenschr. 1925;4:1726–8.
2. Ackerman LV. Verrucous carcinoma of the oral cavity. Surgery. 1948;23:670–8.
3. Chang KC, Su IJ, Tsai ST, Shieh DB, Jin YT. Pathological features of betel quid-related oral epithelial lesions in Taiwan with special emphasis on the tumor progression and human papillomavirus association. Oncology. 2002;63:362–9.
4. Ruiz de la Hermosa A., Hurtado Caballero E., Zorrilla Ortúzar J.,Del Valle Hernández E., Muñoz Jiménez F. “Caso clínico:Tumor de Buschke-Lowenstein asociado a condilomatosis nasofaríngea”. Revista de Gastroenterología de México 2011;76(3):275-278.
5. Papiu HS, Dumnici A, Olariu T, Onita M, Hornung E, Goldis D et al. Perianal giant condyloma acuminatum (Buschke Loweinstein tumor). Case report and review of the literature. Chirurgia 2011 Julio/Agosto; 106: 535-539.

COMENTARIO

El Carcinoma Verrugoso, es una variante poco frecuente del carcinoma espinocelular, bien diferenciado, que fue descrito por primera vez por Lauren Ackerman en 1948, quien notó que esta lesión presentaba una apariencia morfológica característica y un comportamiento clínico específico, debiéndolo separar de los otros carcinomas espinocelulares, porque aún con lesiones extensas esta lesión tenía un buen pronóstico con el tratamiento apropiado.
Puede presentarse en diferentes localizaciones (cavidad oral, laringe, pene, región anoperineal, escrotal, vulva, vagina, y piel).
Se asocia al papiloma virus (HPV), principalmente con los tipos 6 y 11.
El carcinoma verrugoso del área anogenital se conoce también como tumor de Buschke-Lowenstein o condiloma acuminado gigante.
A nivel anoperineal se comporta como invasor local, de crecimiento exofítico, con alto poder de infiltración local y con bajo riesgo de diseminación a distancia y menor riesgo de invasión de estructuras profundas, por lo tanto el diagnóstico precoz permitirá la realización de un tratamiento quirúrgico menos agresivo con mejores resultados para el paciente.
En este caso presentado, se trata de un caso clínico con importante agresividad local; situación clínica cada vez menos frecuente gracias a la terapéutica temprana del HPV, y a su profilaxis con la vacunación adecuada. La terapéutica en este caso es considerada adecuada debido a la extensión y agresividad local.
                                                                                                                                                                                                Marcelo Pollastri, Centro de Coloproctología y Enfermedades Digestivas, Rosario

Metastasis Esplénica de un Adenocarcinoma de Colon Derecho

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 2: 71-72

REPORTE DE CASO

Metastasis Esplénica de un Adenocarcinoma de Colon Derecho

Mariano Laporte, Patricio Donnelly, Federico Gemelli, Florencia Ventura, Ricardo Coqui
Servicio Cirugía General. Clínica Bazterrica, C.A.B.A.

RESUMEN
Introducción: Las metástasis únicas en bazo de origen colorrectal son extremadamente infrecuentes. Sin embargo, debido el control postoperatorio más estricto de la patología oncológica con estudios por imágenes modernos, la incidencia ha ido aumentando en los últimos años.
Objetivo: Exponer el caso de una paciente con una metástasis esplénica de un tumor colónico primario.
Caso clínico: Paciente de sexo femenino, de 85 años con antecedentes de colectomía derecha laparoscópica. La anatomía patológica informó: adenocarcinoma de colon T2 N0, sin requerir tratamiento quimioterápico adyuvante. En el seguimiento postoperatorio, durante el segundo año intercurrió con aumento del antígeno carcinoembrionario (CEA). Se realizó PET-TC que evidenció nódulo hipercaptante único de 3 cm. en bazo. Se programó la esplenectomía laparoscópica, evolucionando satisfactoriamente. La anatomía patológica definitiva informó adenocarcinoma metastásico de origen colónico.
Conclusión: La metástasis esplénica de un tumor colónico es extremadamente infrecuente, existiendo solamente casos aislados en la literatura. En pacientes sin otro compromiso sistémico la esplenectomía debe recomendarse.

Palabras clave: Metástasis Esplénica, Cáncer de Colon, Esplenectomía

ABSTRACT
Introduction: Isolated splenic metastases are highly uncommon. The incidence has been increasing during the last years due to better medical imaging and long term follow up.
Objective: We report a case of a patient who developed isolated splenic metastasis from right colon cancer.
Case presentation: Female, 85 years old who underwent a laparoscopic right colectomy. The pathologic investigation confirmed: colon adenocarcinoma staged as T2 N0, without need of oncologic adjuvant therapy. In the postoperative follow up, during the second year, an increased serum carcinoembryonic antigen level was noticed. A PET TC was carried out and demonstrated a 3 cm focus of high radiotracer uptake in the spleen. Laparoscopic splenectomy was performed, postoperative course was uneventful. Pathologic exam demonstrated splenic parenquima invaded with adenocarcinoma originated in colon.
Conclusion: Isolated splenic metastases is a very rare clinical entity. Only few case reports can be found in the literature. If they are no other sites of disease, splenectomy should be the optimal approach.

Key words: Isolated Splenic Metastases, Colon Cancer, Splenectomy

Mariano Laporte
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

INTRODUCCIÓN

El compromiso neoplásico del bazo en general se debe a enfermedades linfoproliferativas o en casos de compromiso multivisceral en neoplasias avanzadas. La incidencia de metástasis única en bazo de origen colorrectal es extremadamente infrecuente.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino de 86 años de edad. Había sido sometida a colectomía derecha laparoscópica hacía dos años, por un tumor de ciego. La anatomía patológica informó: adenocarcinoma bien diferenciado de colon, estadío T2 N0 (16 ganglios sin invasión neoplásica). En comité multidisciplinario se decidió no realizar tratamiento quimioterápico neoadyuvante. Durante el seguimiento, al cumplir 24 meses del postoperatorio se evidenció por primera vez un aumento del marcador tumoral CEA (54 ng/ml). Se realizó videocolonoscopía que descartó recurrencia local en la mucosa. La TC de tórax/abdomen/pelvis informó un nódulo esplénico único. En consecuencia, se decidió la realización de un PET-TC, que mostró una imagen nodular hipermetabólica (SUV máx. 8) con centro necrótico a nivel del parénquima esplénico adyacente al hilio de 30 x 39 mm, sin otras alteraciones (fig. 1). Se realizó la esplenectomía laparoscópica programada. La paciente evolucionó favorablemente, otorgándose el egreso sanatorial durante el tercer día postoperatorio. La anatomía patológica informó: nódulo de adenocarcinoma de origen colorrectal, confirmado por inmunohistoquímica (fig. 2). La paciente se encuentra en seguimiento oncológico postoperatorio, actualmente cursando 6to mes, con estudios por imágenes y marcadores sin evidencia de recurrencia local o diseminación a distancia.

DISCUSIÓN

Las metástasis esplénicas más frecuentes en bazo son secundarias a melanoma o neoplasias de mama, pulmón y ovario. A pesar de ser un órgano hipervascularizado, la incidencia del compromiso oncológico del bazo es bajo, existiendo menos de 50 casos reportados en la literatura internacional. Esto podría deberse a factores inmunológicos que impedirían el desarrollo de células malignas en su parénquima. Ciertos factores anatómicos se podrían tener en cuenta, como por ejemplo la angulación de la arteria esplénica y el tronco celíaco que impediría la invasión por células neoplásicas. Adicionalmente algunos factores histológicos también explicarían esta baja incidencia destacándose la arquitectura de los sinusoides y la ausencia de vasos linfáticos aferentes.

Figura 1: Imagen del PET-TC.

Figura 2: Macroscopía del bazo, donde se evidencia nódulo central.

CONCLUSIÓN

El seguimiento postoperatorio más estricto asociado a la mejora de los estudios por imágenes ha motivado que en los últimos años hayan surgido con más frecuencia metástasis en sitios menos frecuentes, como por ejemplo el bazo. Debido al escaso número de publicaciones es difícil encontrar una recomendación ante este escenario. Sin embargo, resulta lógico plantear la esplenectomía y eventual tratamiento oncológico complementario en estos casos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Abdou J, Omor J, Boutayeb S, Elkhannoussi B, Erribani H. Isolated splenic metastasis from colon cancer. Case Report. World J Gastroenterol 2016; 22 (18) 4610-4614.
2. Genc V, Akbari M, Karaca AS, Cakmak A, Ekinci C, Gurel M. Why is isolated spleen metastasis a rare entity? Turk J Gastroenterol 2010; 21 (4): 452-453.
3. Gilardi L, Vadrucci M. Isolated metachronous splenic metastasis from colon cancer found by FDG PET/TC. Clinical Nuclear Medicine 2017; 42 (1): 79-80.
4. Pisanu A, Ravarino A, Nieddu R, Uccheddu A. Synchronous isolated splenic metastasis from colon carcinoma and concomitant splenic abscess: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2007; 13 (41), 5516-5520.
5. Sileri P, D´Ugo S, Benavoli D, Stolfi VM, Palmieri G, Mele A, Gaspari AL. Metachronous splenic metastasis from colonic carcinoma five years after surgery: A case report and literature review. Southern Medical Journal 2009; 102 (7): 733-735.

COMENTARIO

El Dr. Laporte y colaboradores publican la aparición de un caso clínico muy infrecuente e interesante que consiste en el desarrollo de metástasis en el bazo de un adenocarcinoma de colon derecho. Los autores comparten un caso único de una paciente de 85 años que luego de la hemicolectomia derecha un tumor T2 N0 desarrolla 2 años después un tumor metacrónico en bazo.
Se encuentran reportados en la bibilografía mundial en idioma inglés sólo 32 casos de metástasis esplénica aislada y única de un carcinoma colorectal, siendo el primero en 1969 y el último en el World Journal of Gastroenterology en mayo 2016 (World J Gastroenterol 2016 May 14, 22(18): 4610-4614.
Las metastasis esplénicas de un tumor primario de origen colorectal son muy infrecuentes. Berge y cols publicaron una incidencia del 4.4% en 7164 autopsias.
Es llamativa que la mayoría de los casos reportados guardan similitud con este caso, pacientes de sexo femenino, mayormente tumores de colon derecho, y estadios iniciales Estadio 1 (T1 o T2 cómo este caso).
                                                                                                                                                                                                          Rubén Miravalle, Centro Privado de Cirugía y Coloproctología, C.A.B.A.

Experiencia Inicial en la Adaptación del Instrumental del Tratamiento Video Asistido Modificado de las Fistulas Perianales Complejas (VAMAFT)

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 2: 65-70

ARTÍCULO ORIGINAL

Experiencia Inicial en la Adaptación del Instrumental del Tratamiento Video Asistido Modificado de las Fistulas Perianales Complejas (VAMAFT)

Elvis Vargas, Ingrid Melo, Sthephania López, Goncalves Aura, González Gina, Pérez Mariangela
Hospital Domingo Luciani. IVSS, Caracas

RESUMEN
Introducción: Las fístulas perianales tienen dos problemas fundamentales, la tasa de recurrencia y de incontinencia fecal postoperatoria, complicaciones que varían en frecuencia dependiendo de varios factores como el tipo de fistula, la técnica quirúrgica usada y la experiencia del cirujano. Debido a esto existen técnicas quirúrgicas no conservadoras y conservadoras de esfínteres donde se incluye el tratamiento video asistido que aparece desde el año 2006 y en la cual se utiliza un sistema de video endoscopio sofisticado y de alto valor económico el cual hemos adaptado a nuestro medio.
Pacientes y método: De septiembre del 2015 al 2017 en la Unidad de Coloproctología del Hospital Domingo Luciani IVSS se realizó un estudio prospectivo experimental, donde se incluyeron 18 pacientes con fístulas perianales complejas diagnosticadas previamente con Ecofistulografía 3D y los cuales se operaron con un sistema adaptado usando citoscopio pediátrico de 4 mm y energía láser. Se evaluaron parámetros referentes a la técnica así como la tasa de éxito y riesgo de incontinencia.
Resultados: Tiempo quirúrgico de 40 a 80 minutos, con tasa de éxito de 89%, recidiva en 2 pacientes, con tiempo de seguimiento entre 12 a 36 meses y sin cambios en la escala de incontinencia pre y post quirúrgica.
Conclusión: El tratamiento video asistido modificado para fistulas anales (VAMAFT) es una técnica innovadora y factible de realizar al adaptar algunos instrumentos, con una tasa de éxito adecuada y sin riesgo de incontinencia, pero más trabajos aleatorizados con mayor números de pacientes deben ser realizados.

Palabras claves: Fistulas Perianales Complejas, Tratamiento Vídeo Asistido Modificado para Fístula Anal (VAMAFT), Recurrencia, Incontinencia Anal

ABSTRACT
Introduction: Anal fistulas have two basic problems, rate of recurrence and postoperative anal incontinence. These complications vary according to several factors such as type of anal fistula, surgical technique and the surgeon´s experience. For each cases there are different surgical techniques with and without conservation of anal sphincters like conservative video assisted anal fistula treatment, described in 2006, this technique uses a sophisticated and expensive endoscope system but that we modified to use in our hospitals.
Patients and method: Between September 2015 to 2017 in the Unit of Coloproctology of ¨Domingo Luciani¨ Hospital, was perfomed a prospective and experimental trial in 18 patients with anal complex fistulas previously diagnosed using tridimensional anal ultrasound and operated with a modified system consisting of pediatric cystoscope of 4 mm and laser energy. Some parameters were evaluated including surgical technique, recurrence and anal incontinence rate.
Results: Surgical times were between 40 to 80 minutes, success rate of 89%, recurrence in two patients with follow up of 12 to 36 months and no changes in pre and post surgical anal incontinence scale.
Conclusion: Video assited modified anal fistula treatment (VAMAFT) is an innovative and feasible surgical technique to do adapting some instruments, with suitable success rate and without anal incontinence risk but many randomized research with more patients have to be perfomed.

Key words: Complex Anal fistulas, Video Assisted Modified Anal Fistula Treatment (VAMAFT), Recurrence, Anal Incontinence

Elvis Daniel Vargas Castillo
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

INTRODUCCIÓN

Las fístulas perianales son un problema común entre la población general, afectando alrededor de 10 por 100.000 personas al año. Sin embargo, la verdadera prevalencia es desconocida. La distribución por sexos hombres/mujeres varía desde 2:1 a 7:1, dependiendo de las series, con mayor afectación de los varones. La distribución por edad se extiende durante toda la vida adulta con un pico de incidencia entre la tercera y la quinta década de la vida (30- 50 años).^6,7
Las fístulas y los abscesos perianales son, en la mayoría de los casos, estadios sucesivos de una enfermedad supurativa. El absceso es la fase aguda, y la fístula la fase crónica, representando el 70% de todas las enfermedades supurativas del ano y la región perianal, siendo la incidencia de una fístula anorrectal posterior a un absceso anal mayor al 50% de los casos. Para la comprensión de su etiología, clasificación y tratamiento quirúrgico es imprescindible conocer la anatomía del ano y de la región perianal.^4,5
La Clasificación de Parks (1976) en la rutina clínica es la más usada y relaciona el trayecto fistuloso con el esfínter. Por lo que se conocen 4 tipos de fístulas de origen criptoglandular y una de origen no criptoglandular.^1-3 Se basa, por un lado, en el origen de la infección que siempre es interesfinteriana y por otra parte, en la situación del trayecto fistuloso con relación al conjunto esfinteriano1 clasificándose en:

• Tipo I o fístula interesfinteriana (45%),
• Tipo II o fístula transesfínteriana (30%),
• Tipo III o fístula supraesfinteriana (20%)
• Y tipo IV o fístula extraesfinteriana (5%).

Existe otro tipo de fístula que no sigue esta teoría: la fístula subcutáneo-mucosa, generalmente secundaria a una fisura crónica infectada o a intervenciones como una esfinterotomía interna o una hemorroidectomía.⁸
Las fístulas bajas o simples son la fístulas interesfintéricas y transesfintéricas distales, mientras que son denominadas altas o complejas las fístulas transesfintéricas proximales y supraesfintéricas; siendo las más frecuentes las fístulas no complejas con trayectos distales.^3,5,6
Dentro de las fístulas complejas, de acuerdo con Fazio, se incluyen aquellas que afectan a más del 30-50% del EAE (fístulas altas), las fístulas anteriores en la mujer, las fístulas recurrentes y las fístulas en pacientes con historia de incontinencia fecal, radioterapia, o enfermedad inflamatoria intestinal. Otros autores también consideran como fístulas complejas aquellas que presentan múltiples orificios externos, morfología en herradura, prolongaciones o cavidades.⁹
Sin embargo, cuando hacemos referencia a la altura de las fístulas (altas o bajas) nos referimos al nivel en el cual el trayecto fistuloso primario cruza el canal anal. No está bien establecido a partir de qué altura las fístulas se consideran altas o bajas. La mayoría de los autores hablan de fístulas perianales altas cuando éstas atraviesan el canal anal por su mitad superior. Murad-Regadas et al. demostraron que los trayectos que cruzan el EAE a la altura o por encima del orificio fistuloso interno (OFI) comprometen más del 50% del EAE y los consideran trayectos fistulosos altos.¹⁰
En cambio, otros autores como Van Koperen, definen como fístulas bajas solo las que afectan al tercio inferior del EAE. Actualmente, la clasificación de las fístulas por la altura es arbitraría y difiere entre los autores. En la mayor parte de los casos está en relación al tratamiento que consideremos más apropiado para conseguir una mayor tasa de curación sin secuelas.¹¹
La única opción de tratamiento para las fístulas anorrectales es el tratamiento quirúrgico, constituyendo esto un reto para el cirujano, ya que las consecuencias de la cirugía incorrecta potencialmente incluyen la incontinencia fecal y el deterioro de la calidad de vida. El principal objetivo del tratamiento de las fístulas anorrectales es: curarla, preservar la función de la continencia anal, minimizar los defectos de la cicatrización, ofreciendo al paciente una recuperación más rápida y evitando así la recurrencia.^12-15
De igual manera deben cumplirse los principios de la cirugía de fístulas anorrectales inicialmente identificarse los orificios fistulosos tanto el interno como el externo, identificar correctamente el o los trayectos y por último minimizar al máximo la lesión del complejo esfinteriano.¹²
Para las fístulas simples y más distales, la opción quirúrgica convencional parece ser relativamente segura y por lo tanto bien aceptado en la práctica clínica. Sin embargo, para las fístulas complejas o altas, dada la proporción significativa del compromiso del esfínter anal, sigue siendo una gran preocupación el daño esfinteriano y los pobres resultados funcionales.¹⁶
Las técnicas más utilizadas son la fistulotomía, fistulotomía con o sin reparación del esfínter, fistulectomía, colocación de setón de corte o de drenaje, avance de colgajo mucoso, aplicación de fibrina, tapón de colá de biodegradable, LIFT (de sus siglas en inglés: Ligation of Intersphincteric Fistula Tract) y más recientemente la técnica video-asistida (VAAFT), los cuales serán aplicados de acuerdo al tipo de fístula y su clasificación:¹³

• En fístulas simples, o bajas como las interesfintéricas y transesfintéricas bajas: se utiliza principalmente la fistulotomía, teniendo ésta alta tasa de éxito.¹¹
• Fístulas complejas: transesfintéricas altas, colgajo de avance, fistulotomía y esfinterorrafia. Mientras que las transesfintéricas altas con absceso se indica setón en primer tiempo, con avance posterior.
• Transesfintéricas altas con fibrosis, el uso del avance mucoso.
• Supraesfintéricas colgajo de avance, o sedal laxo.
• Extraesfintéricas: core out, colostomía.

Todas éstas técnicas con diferentes tasas de éxito y de incontinencia post-opertaoria. Visscher, AP, 2015 evalúa en 141 pacientes los factores asociados con la incontinencia fecal después de la cirugía para las fístulas de origen criptoglandular simples y complejas, así como el impacto de la incontinencia en la calidad de vida, obteniendo que la incontinencia fue peor después de la cirugía de la fístula compleja (puntuación de Wexner, 4,7 [DE 6,2], p = 0,001), por lo que concluye que la fistulotomía y fistulectomía es el factor de riesgo más fuerte para la incontinencia fecal.15 La gravedad de la incontinencia aumenta con la complejidad de la fístula, influenciando negativamente la calidad de vida. Por lo que se debe prestar especial atención a estos pacientes con el fin de mitigar los síntomas más adelante en la vida. Así mismo, un cambio hacia procedimientos para preservar el esfínter parece justificado.¹⁵
Dentro de las técnicas conservadoras de esfínteres, Meinero y Mori en el 2006, describieron la técnica VAAFT que consiste en el tratamiento de la fístula anal video-asistida. Se realiza con un kit que incluye un fistuloscopio fabricado por Karl Storz GmbH (Tuttlingen, Alemania), un obturador, un electrodo unipolar, el endobrush y 0,5 ml de pegamento de cianoacrilato sintético (Glubran® 2, GEM SRL, Viareggio, Italia). El fistuloscopio tiene un ángulo 80 ocular y está equipado con un canal óptico y también un canal de trabajo y riego. Su diámetro es de 3,3 mm x 4,7 mm y su longitud operativa es de 18 cm. El fistuloscopio tiene 2 grifos, uno de los cuales está conectado a una bolsa de 5000 ml de glicina-manitol solución al 1%, dependiendo de la posición de la fístula.¹⁶
VAAFT consiste en una fase de diagnóstico, seguida de una fase operativa. En la fase de diagnóstico, el fistuloscopio se inserta a través del orificio externo y se avanza por el riego de la glicina-manitol que expande el tracto de la fístula. El fistuloscopio por lo general, sale a través del orificio interno. Una vez que el orificio interno se encuentra, se colocan de 2 a 3 puntos de sutura para aislar sin cerrarla. Durante la siguiente fase operativa, el objetivo es destruir la fístula, legrar y cerrar el orificio interno.¹⁶
Para este propósito, el electrodo sustituye al obturador de la apertura externa, bajo visión directa. La pared de la fístula se cauteriza y todo el material desperdiciado se elimina en el recto a través del orificio interno. En última instancia, este se sutura por una grapadora lineal o semicircular (roticulado). Cuando el tejido alrededor de la abertura interna es demasiado grueso para ser grapado, se debe realizar un colgajo cutáneo o mucoso para reforzar la sutura o línea de grapas, así como también aplicar 0,5 ml de pegamento de cianoacrilato sintético.¹⁶ En su estudio con 136 pacientes con fístula anorrectal donde incluyó pacientes con enfermedad de Crohn, describió la localización del orificio interno en el 85% de los casos con tasa de éxito general de 87.1% con un seguimento de 6 a 12 meses. No se informó de la incontinencia o de su empeoramiento en el postoperatorio. Creemos que el uso racional de esta técnica, en cuanto a la precisión e identificación del tracto de la fístula es fuerte, así mismo ofrece heridas postoperatorias mínimas. Sin embargo, no debe ser negado que en algunos casos, una dilatación excesiva de la fístula para insertar el fistuloscopio tiene el riesgo de perder otras vías secundarias o el propio orificio interno, de igual manera el riesgo de daño térmico por el electrodo (que es más alta que la del láser), el alto costo del kit, además de la grapadora, pero tiene una tasa de éxito comparable con otros procedimientos. Por lo tanto, las mejoras de la técnica sugieren realizar nuevos estudios.¹⁶
Debido a la complejidad del manejo de las fístulas anales no simples por el riesgo de incontinencia postoperatoria o de recurrencia, decidimos hacer este trabajo donde mostramos la experiencia en esta novedosa técnica y adaptando parte del instrumental a lo disponible en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Es un estudio prospectivo, experimental donde se incluyeron pacientes con fistulas perianales complejas diagnosticadas por clínica y con ecofistulografía 3D (fig. 1) que acudieron a la consulta del postgrado de coloproctología del hospital Domingo Luciani del IVSS, en Caracas, Venezuela entre Septiembre del 2015 al 2017. La muestra estuvo conformada por 18 pacientes con diagnóstico de fístula perianal compleja a los cuales se les explicó detalladamente la técnica quirúrgica a realizar conocida como Tratamiento Video Asistido Modificado de la Fístula Anal (VAMAFT). Los pacientes manifestaron por escrito el consentimiento informado.

Criterios de inclusión

• Edad entre 18 y 70 años.
• Diagnóstico clínico y ultrasonográfico de fistula perianal compleja.
• Enfermedad fistulosa sólo de origen criptoglandular, recidivada ó no
• Etapa crónica de dicha patología (Fístula perianal).

Criterios de exclusión

• Fistula perianal simple según la clínica y la ultrasonografía 3D (Parks).
• Enfermedad fistulosa perianal de origen no criptoglandular (post traumáticas, post radiación o por enfermedad inflamatoria intestinal).
• Portadores de ostomías, relacionadas o no con la enfermedad perianal.
• Etapa aguda de la patología (Abscesos anales).

Procedimientos
Se realizó el Tratamiento Vídeo Asistido Modificado de Fistulas Anales (VAMAFT) con un sistema adaptado usando citoscopio pediátrico de 4 mm que sustituye al fistuloscopio de la Karl StorzR (Fistuloscopio de Meinero, fig. 2) y energía laser Holmium YagR con una fibra de 2 mm de diámetro (fig. 3) que sustituye a la energía monopolar de la técnica original. El citoscopio adaptado tiene un canal óptico, de trabajo y de riego; por este ultimo se conecta una bolsa de 1000 cc de agua destilada para dilatar el trayecto y para el adecuado funcionamiento de la energía laser. En la primera fase como en la técnica original, el citoscopio se inserta a través del orificio externo y se avanza, beneficiado por el riego del agua destilada que expande el tracto de la fístula (fig. 4). El citoscopio por lo general, sale a través del orificio interno. Una vez que el ó los orificios internos se encuentran, se colocan de 2 a 3 puntos de sutura para aislar la(s) fístula(s), pero sin cerrarla(s). Durante la siguiente fase, se trata de destruir la fístula desde el interior, usando la energía laser (fig. 5), se legra el trayecto y se cierra el orificio interno usando una autosuturadora lineal cortante o con un pequeño colgajo mucoso (figs. 6 y 7). Por último se refuerza el cierre del trayecto usando 0,5 cc de cianocrilato sintético (fig. 8). Se evaluaron parámetros referentes a la técnica como el tiempo quirúrgico, localización de orificio(s) interno(s), trayectos secundarios, dolor post operatorio, así como la tasa de éxito y riesgo de incontinencia.

Figura 1: Ecofistulografía 3D. A) Fístula interesfintérica larga y B) Tranesfintérica anterior.

Figura 2: A) Fístuloscopio de Minero de la Karl Storz® y B) Citoscopio pediátrico de 4 mm de la Wolf®.

Figura 3: Fuente de energía laser Holmium Yag R con fibra de 2 mm.

Figura 4: Introducción del citoscopio con el sistema de riego instilando agua destilada
por el orificio externo fistuloso y visualización de la luz en canal anal a través
del orificio interno.

Figura 5: Visión endoscópica del trayecto fistuloso y fulguración del mismo usando
energía laser.

Figura 6: Referencia con puntos de sutura del orificio interno y resección del mismo
usando autosuturadora lineal cortante EchelonR de 45 mm carga blanca o en su
defecto flap mucoso.

Figura 7 y 8: Curetaje y lavado del trayecto con cepillo para fistulas y resección de
cicatriz retráctil y fibrosis del orificio externo. Colocación final en el trayecto de 0,5
cc de cianocrilato.

Análisis estadístico
Las variables cualitativas se expresan en valores absolutos y sus porcentajes y las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y rango. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 22.0.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra los resultados relacionados con los pacientes donde se evidencia que la edad promedio fue de 38 años ± 12 años. El sexo masculino predominó en un 55% (10) de los casos. El 75% (13) de los pacientes no presentaba morbilidades asociadas, sólo un 20% (4) HTA y 5% (1) diabetes mellitus. El 38% (7) de los pacientes tenían fistulas recidivadas en promedio de 2 cirugías previas y la evaluación de la escala de Wexner para incontinencia fecal fue de 5 puntos en pacientes con cirugías previas y de 0 puntos para los que no.
Con relación a las características de las fístulas perianales por la ecofistulografía 3D realizada previamente: 33% (6) eran transesfinterianas altas posteriores, 28% (5) anteriores, 17% (3) interesfintéricas altas, 11% (2) trayecto doble y 5,5% (1) extraesfintéricas y supraesfintéricas, respectivamente. Sobre los hallazgos quirúrgicos obtuvimos relación con la ecofistulografía 3D en el 100% de los casos. El orificio interno fue localizado en todos los pacientes y el tiempo promedio de cirugía fue de 55 minutos ± 20 minutos. Con nuestra técnica el manejo del trayecto se realizó en todos casos con el uso de energía laser, legrado y colocación de 0,5 cc de cianocrilato posterior al cierre del orificio interno que se realizó en 43% (8) de los casos con autosuturadora lineal cortante y 57% (10) con un colgajo mucoso. El seguimiento ha sido entre 12 a 36 meses con tasa de éxito de 89% (16) y sin cambios en la escala de Wexner postoperatoria.

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD, SEXO, MORBILIDADES ASOCIADAS, CIRUGÍAS PREVIAS DE LA
FÍSTULA, ESCALA DE WEXNER DE INCONTINENCIA ANAL PREOPERATORIA Y TIPO DE FISTULA POR ECOFISTULOGRAFÍA 3D

DISCUSIÓN

La única opción de tratamiento para las fístulas perianales es el tratamiento quirúrgico, constituyendo esto un reto para el cirujano, ya que las consecuencias de la cirugía incorrecta potencialmente incluyen la incontinencia fecal y deterioro de la calidad de vida. Como ya sabemos, los objetivos del tratamiento de las fístulas son: curarla, preservar la función de la continencia anal, minimizar los defectos de la cicatrización, ofrecer al paciente una recuperación rápida y evitar la recurrencia.^9,13-15 Hasta la actualidad se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas sobre todo para el abordaje de las fístulas complejas; cada una con diferentes tasas de éxito, costes económicos y complicaciones. Meinero en su última publicación sobre la técnica VAAFT incluyó 203 pacientes de los cuales 149 eran fístulas recidivadas con resultados de 76% de cicatrización primaria y 11% extra despues de repetir la técnica en pacientes que habían fracasado. Es decir 87% de éxito en total, esto sin producir alteraciones en la continencia, con heridas pequeñas y sin complicaciones mayores postquirúrgicas.¹⁷ Estos resultados son comparables con nuestra serie que aunque incluyen un número mucho menor de pacientes mostraron una tasa de éxito superior, sin modificación en la escala de incontinencia anal postquirúrgica y con seguimiento inclusive mayor a los 24 meses, tiempo necesario para determinar que una fístula perianal está completamente curada. La mayor tasa de éxito intuimos que podría estar asociada a la modificación de la técnica al usar energía laser en vez de monopolar como lo describe la técnica original que nos permitió combinar dos técnicas: VAAFT y FiLaC (Fistula Laser Closing). Esta última usa la energía laser en procedimientos convencionales del tratamiento de las fístulas con tasa de éxito promedio de 85.5%.¹⁸

CONCLUSIÓN

En nuestra experiencia al no contar con el fistuloscopio de Meneiro fabricado por la casa comercial Karl StorzR usamos un citoscopio pediátrico de 4 mm con 3 canales (óptico, riego y de trabajo) que sin eventualidades mayores nos permitió hacer el procedimiento descripto, pudiendo afirmar que la técnica VAMAFT es un procedimiento seguro y eficaz al modificar parte del instrumental quirúrgico. Sin embargo se necesitan más trabajos con mayor número de pacientes y seguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ommer A, Herold A, Berg E, FA, H A, Sailer M, Schiedeck T. Clinical practice guideline: Cryptoglandular anal fistula. DtschArzteblInt 2011; 108 (42):707–13.
2. Zbar AP y Wexner D, Coloproctology, 161 doi: 10.1007/978-1-84882-756-1_13, © Springer-Verlag London limited 2010.
3. Park AG. Pathogenesis and treatment of fistula in ano. Hospital, London from the research department, St. Mark's hospital. Br Med Jrnl. 1961; (18):463-469.
4. Sloots C, Felt-Bersma R, Poen A, Cuesta M. Assessment and clasification of never operated and recurrent cryptoglandular fistulas-in-anus using hydrogen peroxide enhanced transanal ultrasound. Colorectal Dis. 2001; (3): 42-46.
5. Buchanan G, Williams A, Bartram C, Malligan S, Nicholls R, Cohen C. Potential clinical implications of directions of a transsphincteric anal fistula track. Br J Surg. 2003; 90:1250-5.
6. Salim L y Ferreyra D. Ecografía endoanal 360º en la evaluación diagnóstica de las fístulas perianales. Correlación entre el informe ecográfico y el hallazgo quirúrgico. Nuestra experiencia. Rev Argent Coloproct. 2013; (24): 65-67.
7. Garcés M, García S, Esclapez P, Sanahuja A, Espí A, Flor B, García E. Evaluation of three-dimensional endoanal endosonography of perianal fistulas and correlation with surgical findings. Cir Esp. 2010; 87(5):299–305.
8. Matthew R. Anal abscesses and fistulas. Anz J Surg 2005; (75): 64-72.
9. Fazio, VW. Fistula Anal Complex. GastroenterolClin Norte Am. 1987; 16(1):93-114.
10. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, Holanda Ede C, Barreto RG, Oliveira L. The role of 3-dimensional anorectalultrasonography in theassessment of anterior transsphincteric fistula. Dis Colon Rectum. 2010 Jul;53(7):1035-40. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181dce163.
11. Koperen P, Bemelman W, Bossuyt P, Gerhards M, Eijsbouts Q, Van Tets W, Janssen L, Dijkstra R, Van Dalsen A and Slors J. Surgycal treatment of perianal and rectal fistula. 2010; (http://hdl.handle.net/11245/1.342332).
12. Roig J, García J, Jordán J, Moro D, García E and Alos R. Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Disease, 2010; (12): 145-152.
13. Vergara O y Espino LA. Ligation of intersphinteric fistula tractprocedure. World J Gastroenterol. 2013; 19 (40): 6805-6813.
14. Sirany AM, Nygaard R and Morken J. The ligation of the intersphincteric fistula tract procedure for anal fistula: a mixed bag of results. Dis Colon Rectum. 2015; 58(6):604-12.
15. Visscher AP, Schuur D, Roos R, Van Der M, Meijerink W and Felt Bersma R. Long-term Follow-up after Surgery for Simple and Complex Cryptoglandular Fistulas: Fecal Incontinence and Impact on Quality of Life. Dis Colon Rectum. 2015; 58 (5):533-9.
16. Limura E and Giordano P. Modern management of anal fistula. World J Gastroenterol. 2015; 7 21 (1): 12-20.
17. Meinero P, Mori L, Gasioli G. Video-assisted anal fistula treatment: a new concept of treating anal fistula. Dis Colon Rectum. 2014; 57 (3):354-9. Doi: 10.1097/DCR0000000000000082.
18. Wilhelm A, Fiebig A, Krawczak M. Five years of experience with the FiLaCTM laser for fistula-in-ano management: long term follow-up from a single institution. Tech Coloproctol 2017; 21:269-276. Doi: 10.1007/s10151-017-1599-7.

COMENTARIO

El presente trabajo resulta de gran interés, ya que se describe una técnica que combina los beneficios de dos procedimientos como el VAAFT y FiLaC utilizados para el tratamiento quirúrgico de fístulas anales complejas. Por un lado, el abordaje videoasistido permite tratar el trayecto fistuloso bajo visión directa preservando la función esfinteriana, mientras que el uso de energía láser en vez de monopolar podría asociarse a mayor tasa de éxito. Por otro lado, el uso de equipamiento alternativo al del VAAFT permitiría reducir los costos y acercar esta técnica a instituciones con menos recursos económicos.
La serie de 18 pacientes analizada por los autores describe una tasa de éxito de 89% con un tiempo de seguimiento mayor a 24 meses. Todo esto, según lo publicado, sin cambios en la escala de Wexner luego de la cirugía. Si bien estos números parecen prometedores, es necesario incluir en el futuro un mayor número de casos para obtener conclusiones más significativas.
                                                                                                                                                                                                                                     Sebastián Guckenheimer, Hospital Dr. I. Pirovano, C.A.B.A.