Macroligadura como Tratamiento para Hemorroides

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 1: 38-42
REPORTE DE CASO

Macroligadura como Tratamiento para Hemorroides

Beltramo Pablo Nicolás, Andrade Ramiro, Guillermo Molina
Sanatorio del Salvador Córdoba Argentina, UNC, UCC

RESUMEN
Introducción: Las hemorroides constituyen una dilatación varicosa de los plexos hemorroidales que involucran la mucosa del recto y ano. Estas constituyen la enfermedad anorrectal más frecuente en el mundo occidental, con una alta prevalencia que suele representar el 50 % de las consultas con el proctólogo. Se pueden describir dos grandes grupos de hemorroides, los internos que son aquellos situados por encima de la línea pectínea y los externos que son los que se encuentran por debajo de esta línea, se tendrán en cuenta los internos. A estos últimos se los clasifica por Goligher en relación con el grado de prolapso de la mucosa rectal y la posibilidad de reducción del prolapso. Para las hemorroides grado II y III se han diseñados diferentes métodos quirúrgicos de tratamiento desde la electrocoagulación, la crioterapia, la terapia fotodinámica y RBL El presente trabajo plantea como objetivo describir nuestros resultados iniciales en el tratamiento de patología hemorroidal por medio de la técnica de macroligadura alta por aspiración RBL. 
Materiales y Métodos: Se incluyeron 40 pacientes a los que se le realizo RBL, comprendidos desde el mes de octubre de 2016 a marzo de 2018, que presenten patología hemorroidal grado II III y IV, técnica de macroligadura alta por succión.
Resultados: Del 63% de femenino y un 37% de masculino, la distribución por grados fue de la siguiente manera, grado 2: 75%, grado 3: 17.5% y grado 4: 7.5%, el dolor posterior al procedimiento en forma inmediata fue de 3.78±2.63, a las 48 hs 2.10±2.31 y a los 7 postquirúrgicos 1.10±1.86. Tuvimos un total de 7 (18%) pacientes con recidivasdentro de los 18 meses de seguimiento, tenesmo se presentó 27.59% en los grados 2, un 57,14% en los grados 3 y un 66,67% en los grados 4. Solo reportamos un 23% de sangrado posquirúrgico.
Conclusión: Podemos afirmar que la técnica de macro ligadura alta como variante de la RBL, es una técnica segura, aplicable en forma ambulatoria, con un beneficio importante por sobre el resto de las técnicas resectivas que solo requiere una sedación para el procedimiento, con bajos umbrales de dolor postquirúrgicos, pronta recuperación y reinserción laboral; presenta bajos índices de complicaciones. Además, representa una excelente opción para el tratamiento de las hemorroides grado 2 y 3.

Palabras Claves: hemorroides, ligadura elástica, succión, banda de goma

ABSTRACT
Introduction: Hemorrhoids are a varicose dilatation of the hemorrhoidal plexuses that involve the mucosa of the rectum and anus. These constitute the most frequent anorectal disease in the western world, with a high prevalence that usually represents 50% of consultations with the proctologist. Two large groups of hemorrhoids can be described; the internal ones that are those located above the pectineal line and the external ones that are those below this line, the internal ones will be taken into account. The latter are classified by Goligher in relation to the degree of prolapse of the rectal mucosa and the possibility of prolapse reduction. For the grade II and III hemorrhoids, different surgical methods of treatment have been designed from electrocoagulation, cryotherapy, photodynamic therapy and RBL. The present work aims to describe our initial results in the treatment of hemorrhoidal pathology by means of the macro-adherence technique. High by RBL aspiration.
Materials and Methods: Forty patients were included, who underwent RBL, from October 2016 to March 2018, who presented grade II III and IV hemorrhoidal pathology, high suction macroligation technique.
Results: of 63% of female and 37% of male, the distribution by grades was as follows, grade 2: 75%, grade 3: 17.5% and grade 4: 7.5%, pain after the procedure immediately it was 3.78 ± 2.63, at 48 hours 2.10 ± 2.31 and at 7 postsurgical 1.10 ± 1.86. We had 7 (18%) patients with recurrences within 18 months of follow-up; tenesmo presented 27.59% in grades 2, 57.14% in grades 3 and 66.67% in grades 4. We only reported 23% of postoperative bleeding.
Conclusion: we can affirm that the high macro ligature technique as a variant of the RBL is a safe technique, applicable in ambulatory form, with an important benefit over the rest of the resection techniques that only requires a sedation for the procedure, with low postoperative pain thresholds, early recovery and re-employment; It presents low rates of complications. In addition, it represents an excellent option for the treatment of grade 2 and 3 hemorrhoids.

Key Word: haemorrhoids, pile; rubber band ligation, suction

Beltramo Pablo Nicolás
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

INTRODUCCIÓN
Las hemorroides constituyen una dilatación varicosa de los plexos hemorroidales que involucran la mucosa del recto y ano. Estas constituyen la enfermedad anorrectal más frecuente en el mundo occidental, con una alta prevalencia que suele representar el 50 % de las consultas con el proctólogo.¹ Pueden aparecer a cualquier edad, pero presenta un pico de incidencia entre los 45 a 65 años,¹ afectando por igual a hombres como mujeres. Los síntomas más comunes están representados por el prurito, el dolor y la proctorragia.
Se pueden describir dos grandes grupos de hemorroides, los internos que son aquellos situados por encima de la línea pectínea y los externos que son los que se encuentran por debajo de esta línea, se tendrán en cuenta los internos. A estos últimos se los clasifica por Goligher en relación con el grado de prolapso de la mucosa rectal y la posibilidad de reducción del prolapso,¹ estos se dividen en cuatro grupos numerados como I al IV.³
Esta enfermedad es bien descripta desde la antigüedad, pero los tratamientos con buenos resultados solamente han evolucionado en  las últimas décadas. En el presente se consideran las técnicas resectivas como el gold standard, las cuales están representadas por procedimientos como el de Milligan-Morgan o el de Ferguson, ambos involucran cortes y suturas en la región anal lo que implica un postquirúrgico con niveles mayores de dolor y disconfor por parte de los enfermos.⁴
Para las hemorroides grado II y III se han diseñados diferentes métodos quirúrgicos de tratamiento desde la electrocoagulación, la crioterapia, la terapia fotodinámica y la ligadura con bandas de goma (RBL por sus siglas en inglés).^3,4 Este último método representa una solución económica, fácil de aplicar y con buenos resultados a largo plazo.^{2, 3}
El presente trabajo plantea como objetivo describir nuestros resultado iniciales en el tratamiento de patología  hemorroidal  por medio de la técnica de macroligadura alta por aspiración RBL.

Objetivo General
Describir resultados iniciales en el tratamiento de la patología hemorroidal por medio de la técnica de macroligadura por aspiración.

Objetivos Secundarios
Evaluar el nivel del dolor postquirúrgicos inmediato, a las 48 hs y a los 7 días de operado.
Determinar la incidencia de recidivas inmediatas entendida como prolapso mucoso por medio del procedimiento de RBL.
Determinar la incidencia de síntomas rectales postquirúrgicos, entendido como tenesmo y sangrado postquirugico.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron 40 pacientes a los que se le realizo RBL, comprendidos desde el mes de octubre de 2016 a marzo de 2018,  que presenten patología hemorroidal grado II III y IV de la clasificación de Goligher, atendidos por este grupo quirúrgico en nuestra Institución. Se excluyeron los pacientes que presentaron hemorroides grado I y los prolapsos rectales. Todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento analgésico tanto postquirúrgico inmediato como así también para el alta institucional. El mismo consistió en AINES administrado por vía endovenosa en el postquirúrgico inmediato y vía oral por 48 hs. posterior al procedimiento. Todos los pacientes fueron citados a las 48 hs para un primer control, como así también a los 7 días, además de los controles mensuales hasta el alta definitiva. Para la evaluación del dolor se utilizó la escala visual analógica aprobada por la OMS.^3,4

Técnica quirúrgica
Se realizó la técnica de Macro ligadura alta como la describió Reis Neto,⁵ con las siguientes modificaciones: al paciente se realizó neurolepto anestesia o sedación en forma indistinta, el paciente es colocado en posición de litotomía, se realiza anoscopia con anoscopio largo y de diámetro mayor que el habitual (fig. 1), una vez objetivado el paquete hemorroidal se procede a su succión y ligadura a una distancia mayor a 3 cm de la línea pectínea tal cual es descripta en la técnica original⁵ Cabe destacar que el dispositivo de macro ligadura presenta una capacidad de volumen mayor para la  succión de los paquetes hemorroidales (fig. 2). Rutinariamente se realiza en una sola sesión el tratamiento de los tres paquetes,⁶ tratando de colocar las bandas en forma escalonada y respetando la línea pectínea y su correspondiente margen de seguridad. No realizamos de forma rutinaria la colocación de doble bandas para prevención del sangrado. Se comprueba la correcta colocación de las bandas y la hemostasia, de este modo se da por finalizado el procedimiento y el paciente es dejado en observación por 4 horas previas al alta.

Análisis Estadístico
Se utilizó el software Infostat⁷ para la realización de los análisis. Para la variable dolor se utilizo un análisis no paramétrico, se realizó un análisis de proporciones para comparar los resultados obtenidos en el trabajo con los publicados en la literatura, se presentan medidas resumen con sus correspondientes desvíos estándar.

Complicaciones infecciosas graves luego de la ligadura con banda elástica para hemorroides: Reporte de un caso y revisión de la literatura

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 1: 27-37
REPORTE DE CASO

Complicaciones infecciosas graves luego de la ligadura con banda elástica para hemorroides: Reporte de un caso y revisión de la literatura
Carina Chwat, Guillermo Rosato, Robertino Basso, Diego Valli, Flavia Alexandre, Gustavo Lemme, Marcelo Terres
Servicio de Cirugía General, Sector de Coloproctología, Hospital Universitario Austral, Bs As, Argentina

RESUMEN
Introducción: La ligadura con banda elástica es un procedimiento efectivo y de bajo costo, para el manejo de hemorroides grado I-III, que no requiere internación. Sus complicaciones, cuando presentes, son habitualmente leves. Aunque poco comunes, existen complicaciones graves asociadas a este procedimiento.
Objetivo: El objetivo de este estudio es realizar una revisión de las complicaciones infecciosas pelvi-perineales de la ligadura con banda elástica, características comunes de presentación y alternativas de tratamiento en aquellos que sufren estas complicaciones.
Descripción del caso: Se expone el caso de un hombre de 71 años de edad que presentó una sepsis pelviana severa posterior a la realización de una ligadura con banda elástica. A las 48 horas del procedimiento consulta por dolor perianal, dificultad miccional y fiebre. Se realiza el drenaje quirúrgico de ambas fosas isquiorrectales, luego de lo cual intercurre con shock séptico, realizándose una laparotomía, drenaje de retroperitoneo, colostomía sigmoidea.
Posteriormente, debido al desarrollo de un síndrome compartimental abdominal, el abdomen se dejó abierto y contenido con una malla.
Discusión: Se han descripto complicaciones sépticas posteriores a escleroterapia y crioterapia hemorroidal, ligadura con banda elástica, hemorroidectomia convencional y con sutura mecánica.
Se exponen 20 casos de sepsis pelviana post-ligadura con banda elástica. La relación hombre:mujer fue de 3:1, con un amplio rango de edad (27-82 años). Sólo 2 tenían antecedentes de inmunosupresión. La progresión o la persistencia del dolor asociado a fiebre, dificultad miccional, edema perineal y/o genital fueron signos y síntomas comunes que se manifestaron dentro de los 14 días posteriores a la ligadura. Tal como en el caso aquí referido como en otros ya publicados, la realización de imágenes ayudó al diagnóstico y a la planificación quirúrgica. Todos recibieron antibioticoterapia de amplio espectro y 13 requirieron además cirugía. El espectro de tratamientos quirúrgicos fue desde el drenaje incisional hasta la amputación rectal. Ante la progresión del cuadro séptico, la realización de una ostomía fue la conducta más usual. Cinco pacientes requirieron más de una cirugía, y 8 fallecieron.
Conclusión: Es importante conocer las complicaciones infecciosas mayores y su presentación clínica, para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de las mismas, con el fin de disminuir su elevada morbilidad o mortalidad.

Palabras clave: hemorroides, ligadura con banda elástica, complicaciones

SUMMARY
Background: Rubber band ligation is an effective, low-cost procedure for grade I-III hemorrhoids, and does not require hospitalization. Its complications, when present, are usually mild. Although rare, there are serious complications associated with this procedure.
Purpose: The purpose of this review was to identify common presenting features and treatment alternatives in those who suffer pelvi-perineal infectious complications after rubber band ligation.
Case Report: The present case is that of a 71-year-old man who presented severe pelvic sepsis after rubber band ligation. He complained of perianal pain, voiding difficulties and fever 48 hours after the procedure. Surgical drainage of both ischiorectal fossae was carried out. He developed septic shock. Laparotomy, retroperitoneal drainage and sigmoid loop colostomy were performed. In a subsequent operation due to abdominal compartment syndrome, the abdomen was left open and contained with a mesh.
Discussion: Septic complications have been described after sclerotherapy, cryotherapy, rubber band ligation, conventional hemorrhoidectomy and stapled haemorrhoidopexy.
We describe 20 cases of pelvic sepsis after rubber band ligation. The male: female ratio was 3: 1, with a wide age range (27-82 years). Only 2 had a history of immunosuppression. The progression or persistence of pain associated with fever, voiding difficulties, perineal and / or genital edema were common signs and symptoms that appeared within 14 days after rubber band ligation. In the case here referred to as in others already published, imaging studies helped the diagnosis and surgical planning. All received broad spectrum antibiotic therapy and 13 required surgery. The spectrum of surgical treatments ranged from incisional drainage to rectal amputation. In view of the progression of the septic condition, performing an ostomy was the most usual conduct. Five patients required more than one surgery, and 8 died.
Conclusion: It is important to acknowledge the major infectious complications and their clinical presentation, to help with an early diagnosis and treatment, in order to reduce their high morbidity and mortality.

Keywords: hemorrhoids, rubber band ligation, complications

Carina Chwat
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Conflictos de interés: Los autores no presentan conflictos de interés en relación con el presente trabajo.

REPORTE DE CASO
Hombre de 71 años de edad, sin antecedentes de relevancia, que consulta por proctorragia, presentando al examen hemorroides grado II en horas 3 y 7. Se realiza una colonoscopia, sin hallazgos relevantes. Se decide efectuar el tratamiento de sus hemorroides mediante ligadura con banda elástica en consultorio, luego de lo cual el paciente se retira a su domicilio, con analgesia y diosmina vía oral.
Consulta a las 48 horas de la ligadura, refiriendo dolor anal, dificultad miccional, proctorragia y fiebre. Al examen se constata induración en el margen anal. Presenta leucocitosis con desviación a la izquierda. Se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico, analgésicos y manejo ambulatorio. A las 24 horas intercurre con hipotensión, sin evidencia de sangrado y adecuada respuesta con reposición de fluidos y al cambio de antibioticoterapia a piperacilina-tazobactam. Se realiza una resonancia magnética, la cual revela engrosamiento e inflamación anal y perirrectal sin evidencia de abscesos o colecciones asociadas (Figura 1). Se decide la exploración bajo anestesia. Se constata una mucosa recto-anal congestiva peri-ligadura, con un área necro hemorrágica. Se procede al drenaje de ambas fosas isquiorrectales, sin hallazgo de absceso (Figura 2).

Figura 1: Resonancia de pelvis. Engrosamiento e inflamación de la pared del recto y del conducto anal, alteración de los planos grasos del mesorrecto y del músculo elevador del ano, y cambios inflamatorios pelvianos, que comprometen ambas fosas isquiorrectales y escroto, sin evidencia de colecciones al momento del estudio.

Figura 2: Drenaje de fosas isquirrectales.

A las 12 horas del procedimiento, el paciente presenta taquicardia, disminución de ritmo diurético y distensión abdominal. Se realiza una tomografía de abdomen y pelvis  con contraste endovenoso, evidenciando abundante cantidad de líquido libre de distribución difusa en cavidad abdominal, compartimento retroperitoneal y pelvis, asociado a engrosamiento de la mucosa rectal y sigma proximal. (Figura 3).

Figura 3: Hallazgos tomográficos. Abundante cantidad de líquido libre de distribución difusa en cavidad abdominal, retroperitoneo y pelvis. Engrosamiento de la mucosa recta y sigma proximal.

Se realiza una laparoscopía diagnóstica con hallazgo de líquido libre seroso abdominal, edema y abombamiento de retroperitoneo y sufrimiento vascular de unión recto-sigmoidea (Figura 4). Se decide la conversión. Se realiza el lavado de cavidad abdominal y la apertura y aspiración de líquido  retroperitoneal, con toma de muestras para cultivo. Luego de descomprimir el retroperitoneo se constata mejoría de la vitalidad colorrectal. Se confecciona una colostomía sigmoidea en asa. Tanto los hemocultivos como los cultivos del líquido intraabdominal fueron negativos. Luego de 24 horas, el paciente intercurre con un síndrome compartimental abdominal y reingresa a quirófano para reexploración y lavado de cavidad abdominal, dejándose el abdomen abierto y contenido (Figura 5).

Figura 4: Hallazgos intraoperatorios. Izquierda: en la laparoscopía exploratoria se constata edema retroperitoneal, líquido libre intrabdominal y compromiso de la vitalidad de la unión rectosigmoidea. Derecha: Luego de la conversión y drenaje de retroperitonea mejora la vitalidad intestinal.

Figura 5: Abdomen abierto y contenido

Permanece internado en la Unidad de Terapia Intensiva, realizándose una traqueostomía percutánea por intubación prolongada y múltiples recambios del sistema de vacío. Es trasladado a un centro de tercer nivel al 40º día postoperatorio para rehabilitación motora. A los 14 meses de la primera cirugía, se realiza el cierre de la sigmoideostomía y eventroplastia con malla, previa preparación parietal con neumoperitoneo e inyección de toxina botulínica (Figura 6).

Figura 6: Reconstrucción del tránsito intestinal y reparación de la pared abdominal.

INTRODUCCIÓN
La enfermedad hemorroidal es una de las patologías anorrectales más frecuentes, con una prevalencia de entre 4 y 5% en la población general.¹
En 1958, Blaisdell² describió la ligadura hemorroidal como tratamiento ambulatorio de las hemorroides internas sintomáticas. La técnica fue luego modificada y simplificada por Barron³ mediante el uso de bandas elásticas. Desde entonces, la ligadura con banda elástica (LCBE) es uno de los tratamientos no quirúrgicos más utilizados,^4-5 siendo recomendación grado 1A para hemorroides grado I-II y casos seleccionados de hemorroides grado III, en la Guía de Manejo de Hemorroides de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto.⁶
La LCBE es un procedimiento de bajo costo, que se puede realizar en consultorio externo, sin requerimiento de anestesia, con una una efectividad entre 69 y 97%, una recurrencia reportada entre 6.6% y 18%⁷, y una incidencia de complicaciones menores de hasta 10%.^8-9
Aunque poco comunes, existen complicaciones graves asociadas a este procedimiento.
El objetivo de este estudio es realizar una revisión de las complicaciones infecciosas pelvi-perineales graves asociadas a la LCBE, características comunes de presentación y alternativas de tratamiento en aquellos que sufren estas complicaciones.

DISCUSIÓN
Las complicaciones más frecuentes de la LCBE son complicaciones menores tales como dolor y el sangrado leve (8-80%), tenesmo, fisura anal (0.4%), síntomas vaso-vagales, el priapismo y las úlceras longitudinales.^10-13 Las complicaciones graves incluyen el sangrado masivo (1.7%), las complicaciones infecciosas locales (0.05%) y sistémicas, y el óbito.^14-16 Las complicaciones infecciosas sistémicas incluyen la sepsis pelviana severa, los abscesos hepáticos post-LCBE,^17-23 el tétanos^24-26 y la endocarditis.2⁷
No se sabe el mecanismo por el cual se produce la sepsis pelviana severa, pero se cree que podría deberse a una necrosis transmural post-colocación de la banda que favorecería la migración de bacterias del intestino hacia los tejidos circundantes.²⁸
No se constató una relación entre el método utilizado para la ligadura (fórceps versus succión) y el desarrollo de complicaciones mayores.²⁹ Ensayos clínicos aleatorizados comparando la LCBE única y múltiple no evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en complicaciones entre los grupos, concluyendo que es seguro colocar más de una banda por sesión y considerando la LCBE múltiple más costo-efectiva, al tratar en una sola sesión toda la patología hemorroidal.^30-32
Al igual que el presente trabajo, la mayoría de las publicaciones son reportes de casos (Tabla 1), exceptuando la revisión narrativa de Andreia Albuquerque acerca de las complicaciones asociadas a la LCBE³³ y la revisión sistemática realizada por McCloud y colaboradores en 2006³⁴ sobre el desarrollo de sepsis pelviana severa luego de procedimientos anorrectales, tanto mínimamente invasivos como quirúrgicos. En ésta se incluyeron 29 trabajos, con un total de 38 pacientes, 17 de los cuales habían sido tratados mediante LCBE, 3 con escleroterapia, 1 con crioterapia, 10 con cirugía convencional y 7 con sutura mecánica. Las publicaciones de pacientes con complicaciones post-LCBE incluidas en esta revisión sistemática se mencionan a continuación.

En 1986, Clay y colaboradores³⁵ reportaron el caso de un hombre de 44 años de edad, que consultó por fiebre, dolor perianal, dificultad urinaria y constipación al cuarto día post-LCBE. No presentaba alteraciones en el examen proctológico. A las 24 horas re-consultó por persistencia de los síntomas, constatándose edema perineal con extensión a pene, escroto y hemiabdomen inferior. Se decidió la internación para tratamiento antibiótico, con buena evolución.
En 1987, Debra y colaboradores³⁶ publicaron el caso de una mujer de 42 años de edad, que 48 horas posteriores a la colocación de una LCBE única, consultó por dolor, dificultad urinaria y edema perianal. Presentaba leucocitosis, necrosis en el sitio de la ligadura, y edema retroperitoneal, de pared abdominal y glúteo en los estudios por imágenes. Se realizó una laparotomía exploratoria constatándose edema retroperitoneal y perirectal sin necrosis colorrectal, tomándose muestras para cultivos, sin aislamientos.  Asimismo, fue tratada con cámara hiperbárica. Por progresión del cuadro séptico fue reoperada 3 veces, realizándose una colostomía transversa en la última cirugía. Luego de la ostomía, el cuadro séptico mejoró.  La sintomatología descripta, hallazgos intraoperatorios, el tratamiento quirúrgico, y la ausencia de aislamientos en cultivos intraabdominales hace a este caso muy similar al de nuestro paciente.
Shemesh y colaboradores³⁷ publicaron tres casos con evolución favorable, dos luego de tratamiento antibiótico y reposo digestivo, y un caso que requirió también una cirugía. Uno de ellos fue una mujer de 47 años de edad, sin antecedentes de relevancia a la cual se le realizó la LCBE de 4 paquetes hemorroidales. Consultó por dolor anal y fiebre al cuarto día post-procedimiento. Se constató edema del periné con necrosis de las hemorroides ligadas. Recibió antibioticoterapia endovenosa y se indicó reposo digestivo. El segundo caso fue un hombre de 72 años de edad consultó por dolor anal y retención urinaria al cuarto día post-LCBE de una única hemorroides. Dos días más tarde presentó fiebre asociada a un edema masivo del pene y escroto y distensión abdominal. En la rectoscopía se constató necrosis del tejido involucrado por la banda. Se removió la banda y se indicó antibioticoterapia endovenosa y reposo digestivo, con buena evolución. El tercer caso fue el de una mujer de 44 años de edad que fue internada por dolor anal al séptimo día post-LBCE única. Al examen se constató induración en el sitio de la ligadura. Se decidió la exploración bajo anestesia, evidenciando un área de necrosis rectal por encima de la línea dentada, que fue resecada. La sintomatología cedió inmediatamente después de la cirugía.
Scarpa y colaboradores³⁸ describieron el caso de un hombre de 36 años de edad que consultó al quinto día post-procedimiento por dolor  anal, fiebre y dificultad miccional. Se realizó una tomografía que evidenció el engrosamiento de la pared rectal, sin otros hallazgos patológicos. Se indicaron antibióticos y se realizó la exploración quirúrgica perineal, sin evidencia de abscesos.  
En 1989, Buchmann y colaboradores³⁹ publicaron el caso de un hombre de 45 años de edad, HIV positivo, consultó a las dos semanas del procedimiento por dolor anal y débito purulento por ano. Se diagnosticó un absceso supraelevador. Requirió de 2 drenajes quirúrgicos transanales y una ostomía sigmoidea, con persistencia del absceso a los 6 meses postquirúrgicos.
En 2013, Subramaniam y colaboradores⁴⁰ publicaron el caso de un hombre de 80 años, diabético, que comenzó con dolor y edema perianal al cuarto día post-LCBE, consultando al 18ª día, cuando se constató una gangrena de Fournier. Requirió antibioticoterapia, tres debridamientos quirúrgicos, una ostomía sigmoidea y finalmente una amputación abdominoperineal por progresión de la necrosis hacia la pared rectal. A diferencia de este caso y del paciente HIV positivo presentado previamente, nuestro paciente no presentaba antecedentes de relevancia. Esto también ocurre en otros de los casos presentados, sugiriendo que la aparición y gravedad del cuadro no dependen exclusivamente de la presencia de inmunosupresión.  
En 2014, Duchateau⁴¹ publicó el caso de un hombre de 82 años de edad, que desarrolló una sepsis pelviana severa post-LCBE. Consultó al décimo día post-procedimiento por dolor abdominal, fiebre y diarrea. Se realizó una tomografía con hallazgo de aire peri-rectal. Inicialmente se indicó tratamiento antibiotico y reposo digestivo, pero por la evolución tórpida y shock séptico, se realizó la amputación del recto, con ostomía definitiva. Estuvo internado por más de tres meses y al egreso fue trasladado a un centro de tercer nivel para rehabilitación.
Se describen 8 muertes secundarias a complicaciones sépticas luego de LCBE. Fue descripta por primera vez por O’Hara en 1980⁴². El paciente era un hombre de 27 años de edad, que presentó fiebre, dificultad miccional, dolor y edema perineal y peritonitis post-colocación de 3 LCBE. Se realizó una ostomía y lavado de cavidad abdominal, pero falleció por progresión de la sepsis.  En 1985, Russell y Donohue⁴³, describieron 4 muertes luego de LCBE en hombres entre 34 y 58 años de edad, previamente sanos. La clínica fue similar a la del caso previamente presentado, iniciándose los síntomas entre el primer y quinto día post-LCBE. Recibieron antibióticos y 1 de ellos fue operado. Fallecieron dentro de la semana de la colocación de bandas. En 1988, Quevedo-Bonilla y colaboradores⁴⁴ reportaron 3 casos de sepsis severa, de los cuales 2 sobrevivieron. El fallecimiento registrado fue en un hombre de 73 años que consultó a los 3 días de la ligadura, por dolor perianal y dificultad miccional. Se indicaron antibióticos y debridamiento quirúrgico, pero falleció a los 6 días por progresión de la sepsis. En 2008, Sim y colaboradores⁴⁵ presentaron el caso a una paciente de 68 años con iguales síntomas a la cual se le realizaron 2 debridamientos perianales y una laparoscopía exploratoria, que falleció al tercer día post-LCBE por progresión del cuadro séptico. La última muerte asociada a LCBE fue publicada en 2014. Poulsen⁴⁶ describió el caso de un hombre joven sin antecedentes de relevancia que consultó el séptimo día post-procedimiento por dolor, dificultad miccional y edema perineal. A pesar del debridamiento quirúrgico realizado, murió por progresión de la sepsis.
Hallamos 20 casos publicados de sepsis pelviana post-LCBE, incluyendo el de este trabajo. La relación hombre:mujer fue de 3:1, con un amplio rango de edad (27-82 años). Sólo 2 tenían antecedentes de inmunosupresión. Las LCBE fueron tanto únicas como múltiples. La progresión o la persistencia del dolor asociado a fiebre, dificultad miccional, edema perineal y/o genital fueron signos y síntomas comunes que se manifestaron dentro de los 14 días posteriores a la LCBE. Tal como en el caso aquí referido como en otros ya publicados, la realización de imágenes ayudó al diagnóstico y a la planificación quirúrgica. Todos recibieron antibioticoterapia de amplio espectro y 13 requirieron además cirugía. El espectro de tratamientos quirúrgicos fue desde el drenaje incisional hasta la amputación rectal. Ante la progresión del cuadro séptico, la realización de una ostomía fue la conducta más usual. Cinco pacientes requirieron más de una cirugía, y 8 fallecieron.

CONCLUSIÓN
La LCBE es una alternativa terapéutica para las hemorroides grado I-III. Sus complicaciones, cuando presentes, son habitualmente leves. Aunque poco comunes, existen complicaciones graves asociadas a este procedimiento, que pueden traer aparejada una importante morbilidad e incluso la muerte.
La presencia de dolor anal, fiebre y dificultad urinaria debería motivar la evaluación urgente del paciente para descartar sepsis perineal. Es importante la realización de un examen físico exhaustivo, y eventualmente complementar con estudios por imágenes. Es recomendable el tratamiento multidisciplinario, con antibióticoterapia de amplio espectro (aún ante cultivos negativos), y tratamiento quirúrgico temprano y agresivo, incluyendo debridamiento, con o sin  ostomía, lavado y drenaje o resección.
Conocer las complicaciones graves que pueden ocurrir luego de una LCBE, y saber su forma más frecuente de presentación permite el diagnóstico y tratamiento precoz y adecuado, a fin de disminuirla morbimortalidad asociada a estas complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferrari LC, Jamier L, Barrionuevo M, García Andrada D. Análisis y Resultados de la Operación de Ferguson en el Tratamiento de la Enfermedad Hemorroidal. Rev Argent Coloproct 2013; 24 (2):85-89.
2. Blaisdell PC. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg. 1958; 96:401–404.
3. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg. 1963; 105: 563–570.
4. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. WJG. 2015; 21(31):9245-9252.
5. Sekowska, Marta, et al. “Treatment of the Hemorrhoids and Anal Mucosal Prolapse Using Elastic Band Ligature - Early and Long Term Results.” Polish Journal of Surgery, 2011;83 (12).
6. Bradley R. Davis, Steven A. Lee-Kong, John Migaly, Daniel L. Feingold and Scott R. Steele, The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids, Dis Colon Rectum 2018; 61(3): 284-292.
7. Iyer, V. S., et al. “Long-Term Outcome of Rubber Band Ligation for Symptomatic Primary and Recurrent Internal Hemorrhoids.” Dis Colon Rectum, 2004; 47(8): 1364–1370.
8. Gramática, Luis; Beyrne, Carlos; Lada, Paul; Gramática, Luis (h); Garibotti, Federico. Hemorroides: Tratamiento ambulatorio por medio de ligadura con banda elástica / Ambulatory treatment of symptomatic hemorrhoids with rubber band ligation. Rev Argent Cir. 1994. 67(1/2): 1-5, jul.-ago.
9. Nakeeb AME, Fikry AA, Omar WH, et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2008;14(42):6525-6530.
10. Gianfranco Cocorullo, Roberta Tutino, Nicolò Falco, G. Gulotta. The non-surgical management for hemorrhoidal disease. A systematic review. Il Giornale di chirurgia. 2017; 38(1):5-14
11. Longman RJ, Thomson WH. A prospective study of outcome from rubber band ligation of piles. Colorectal Dis. 2006; 8(2):145-8.
12. Komborozos, Vassilios A., et al. “Rubber Band Ligation of Symptomatic Internal Hemorrhoids: Results of 500 Cases.” Digestive Surgery 2000; 17(1): 71–76.
13. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z, Shemesh E. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1993; 36: 287-290.
14. Guy RJ, Seow-Choen F. Septic complications after treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 2003;90:147–156.
15. Staumont G, Gorez E, Suduca JM. Outpatient treatments of haemorrhoidal disease. Presse Med 2011; 40(10):931-40.
16. Cocorullo, G, et al. “The Non-Surgical Management for Hemorrhoidal Disease. A Systematic Review.” Giornale Di Chirurgia - Journal of Surgery 2017; 38(1): 5.
17. Parker, R., et al. “Double Jeopardy: Pyogenic Liver Abscess and Massive Secondary Rectal Haemorrhage after Rubber Band Ligation of Haemorrhoids.” Colorectal Disease, 2011; 13(7).
18. Chau, Nicole G, et al. “Pylephlebitis and Pyogenic Liver Abscesses: A Complication of Hemorrhoidal Banding.” Canadian Journal of Gastroenterology. 2007; 21(9): 601–603.
19. Ku, Jack J. K., et al. “Pyogenic Liver Abscess after Haemorrhoidal Banding.” ANZ Journal of Surgery. 2005; 75(9):828–830.
20. Ergas D, Abdul-Hai A, Sthoeger Z, Menahem BH, Miller R. Multiple pyogenic liver abscesses following hemorrhoid banding. Isr Med Assoc J 2007; 9: 753-754.
21. Xu M, Russell M, Lin A, Yoo J. Pyogenic liver abscess as a complication of internal hemorrhoid banding. Am Surg 2014; 80:E36-E37.
22. Wiese L, Nielsen X, Andresen K, Kjaer A, David K. 16S rDNA sequencing revealed Citrobacter freundii as the cause of liver abcess after banding of rectal haemorrhoids. J Infect 2005; 50: 163-164.
23. Wechter DG, Luna GK. An unusual complication of rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1987; 30: 137-140.
24. Murphy KJ. Tetanus after rubber-band ligation of haemorrhoids. Br Med J 1978;1:1590-1.
25. Alders N. Portal pyaemia with recovery. Lancet 1944;1:151.
26. Kasher JA, Mathisen G. Acquiring Tetanus After Hemorrhoid Banding and Other Gastrointestinal Procedures. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2007;11(4):515-519.
27. Tejirian T, Abbas MA. Bacterial endocarditis following rubber band ligation in a patient with a ventricular septal defect: report of a case and guideline analysis. Dis Colon Rectum. 2006 Dec;49(12):1931-3.
28. Shemesh EI, Kodner IJ, Fry RD, Neufeld DM. Severe complication of rubber band ligation of internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1987; 30: 199-200.
29. Ramzisham AR, Sagap I, Nadeson S, Ali IM, Hasni MJ. Prospective randomized clinical trial on suction elastic band ligator versus forceps ligator in the treatment of haemorrhoids. Asian J Surg. 2005; 28(4):241-5.
30. Poon GP, Chu KW, Lau WY, Lee JM, Yeung C, Fan ST, Yiu TF, Wong SH, Wong KK. Conventional vs. Triple Rubber Band Ligation for Hemorrhoids: A prospective, randomized trial.Dis Colon Rectum. 1986; 29(12): 836-838.
31. Chaleoykitti B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal, hemorrhoids: a prospective study. J Med Assoc Thai. 2002 Mar;85(3):345-50.
32. Khubchandani IT. A randomized comparison of single and multiple rubber band ligations. Dis Colon Rectum 1983;26:705–8.
33. Albuquerque, Andreia. “Rubber Band Ligation of Hemorrhoids: A Fuide for Complications.” World Journal of Gastrointestinal Surgery 2016; 8(9): 614-620.
34. McCloud, J. M., et al. “Life-Threatening Sepsis Following Treatment for Haemorrhoids: a Systematic Review.” Colorectal Disease 2006; 8 (9): 748–755.
35. Clay LD, White JJ, Davidson JT, Chandler JJ. Early recognition and successful management of pelvic cellulitis following hemorrhoidal banding. Dis Colon Rectum 1986; 29: 579-581.
36. Debra G, Wechter DG, Luna GK. An unusual complication of rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1987; 30: 137-140
37. Shemesh EI, Kodner IJ, Fry RD, Neufeld DM. Severe complication of rubber band ligation of internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1987;30:199-200.
38. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR. Pelvic cellulitis: a life-threatening complication of hemorrhoidal banding. Surgery 1988; 103: 383-385.
39. Buchmann P, Seefeld U. Rubber band ligation for piles can be disastrous in HIV-positive patients. Int J Colorectal Dis 1989; 4: 57-58.
40. Subramaniam D, Hureibi K, Zia K, Uheba M. The development of Fournier’s gangrene following rubber band ligation of haemorrhoids. BMJ Case Reports. 2013;bcr2013201474. doi:10.1136/bcr-2013-201474.
41. Duchateau A, Huyghe M. Perirectal sepsis after rubber band ligation of haemorrhoids: a case report. Acta Chir Belg 2014; 114: 344-348.
42. O'Hara, VS. Fatal Clostridial Infection Following Hemorrhoidal Banding. Dis Colon Rectum, 1980; 23(8):570–571.
43. Russell TR, Donohue JH. Hemorrhoidal banding. A warning. Dis Colon Rectum 1985; 28: 291-293.
44. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H, Hambrick E, Orsay CP. Septic complications of hemorrhoidal banding. Arch Surg 1988; 123: 650-651
45. Sim HL, Tan KY, Poon PL, et al. Life-threatening perineal sepsis after rubber band ligation of haemorrhoids. Tech Coloproctol. 2009 Jun;13(2):161-4.Epub 2008 Aug 5.
46. Poulsen J, Vejlby A, Lind M. Fatal complication of haemorrhoidal banding. Ugeskr Laeger 2014 15;176(25A).

COMENTARIO
La patología hemorroidal destaca por su alta prevalencia en la población. Existen numerosas alternativas de tratamiento y año tras año van surgiendo técnicas novedosas que intentan imponerse como la terapéutica ideal.
Sin embargo, hay cierto consenso con respecto a las ligaduras hemorroidales para el tratamiento de las hemorroides grados 1-3. Destaca su bajo costo, el beneficio de ser un procedimiento que se puede realizar en consultorio sin el requerimiento de ningún tipo de anestesia o sedación y la aceptable tasa de éxito.
Por otro lado, existen eventos poco frecuentes, pero potencialmente mortales como las complicaciones sépticas que se pueden desarrollar post colocación de bandas. El trabajo de la Dra Chwat y colaboradores describe el caso clínico de un paciente de 71 años que requirió varias reintervenciones quirúrgicas por una sepsis pelviana severa. Si bien es conocida dicha complicación siempre es primordial compartir las experiencias con los colegas. Es importante destacar que se trata de una patología muy frecuente, de un procedimiento ambulatorio muy utilizado y de una complicación de baja incidencia pero potencialmente mortal.

Dr. Mariano Laporte, Hospital Alemán, Buenos Aires.

Presidente - El doctor Adolfo Saez pregunta utilizar antibióticos como profilaxis, ¿sí o no? Utilizar el método de ciprofloxacina y metronidazol ¿es la combinación más adecuada?

Dra. Chwat - Nosotros no usamos profilaxis antibiótica, ni pre ni pos colocación de la ligadura, no es nuestra conducta habitual. En los trabajos revisados, en ninguno explican haber usado algún tipo de antibióticoterapia.

Presidente - Y la segunda pregunta, ¿se puede considerar este procedimiento como banal o deberemos utilizar consentimientos legales explicando que aun en porcentajes bajos existen complicaciones de gravedad?

Dra. Chwat - Bueno, es una de las cosas que nos planteábamos con el doctor Rosatto de que uno, habitualmente, al menos lo que nos pasa a nosotros en el hospital, no pedimos consentimiento, no hacemos firmar un consentimiento ante este procedimiento, y no es usual discutir la posibilidad de estas complicaciones. No sé si alguien del auditorio hace algo diferente. 

Presidente - Doctor Pastore.

Dr. Pastore - También quería felicitar a la doctora y todo su grupo por el excelente trabajo presentado, muy interesante porque es una patología muy frecuente y el procedimiento es muy frecuente en proctología. Con respecto a informar al paciente de la posibilidad de complicaciones de este procedimiento siempre, explico las dos posibilidades, en el sangrado que pueda requerir, incluso, transfusión sanguínea, y de la posibilidad de una sepsis, les hablo de la posibilidad de colostomia, y a pesar de que aparenta ser un procedimiento menor, no lo es y esto es una prueba clara de que puede traer una complicación tan severa como esta. Entonces siempre lo digo y siempre les advierto como los primeros trabajos leídos, los tres síntomas de infección, que bien lo dijiste, lo dicen todos los trabajos, que es el dolor que no se maneja con anestésicos comunes, la fiebre mayor de 38 grados, y la dificultad miccional por la contractura del esfínter simultánea a la infección local. Y estas tres cosas le digo que si el paciente las nota las tengo que saber de forma inmediata, y el paciente tiene que llegar, poder llegar al profesional siempre, en cualquier horario, porque esto obligaría a internación y terapia antibiotica. Con respecto a los antibióticos, no los damos tampoco nosotros si está visto que eso no previene, pero sí puede ser que luego uno tenga que aplicarlo. Con respecto a hacer firmar un procedimiento informado yo no lo hago pero ahora me lo estoy planteando, porque uno, a pesar de que uno habla esto, nunca me ha sucedido, gracias a Dios, pero alguna vez puede suceder, y tener un consentimiento en formato escrito me parece que sería un, creo que sería algo que deberíamos hacer. 

Presidente - Continúa en consideración el trabajo, doctor Moreira Grecco.

Dr. Moreira Grecco - Bueno, felicitar a los autores, es un tema sumamente interesante, mismo teniendo en cuenta las ligaduras elásticas, es el tratamiento no invasivo más efectivo que hay para las hemorroides como muestra el meta análisis leído. Sí hay reportes aislados en la literatura como vimos recién, se supone que es por lo menos, lo que está escrito es uno en mil casos, yo creo que es aún más infrecuente esta complicación séptica, y en algún momento en la presencia de estas infecciones puede contraindicar las ligaduras elásticas en los pacientes con HIV. En el 2000  presente un trabajo con 11 pacientes HIV con ligaduras elásticas sin complicaciones y nosotros las hemos aplicado en estos pacientes inmuno suprimidos sin problemas. Nosotros tenemos más experiencia en el uso de las macro ligaduras, tenemos más de 1500 pacientes tratados con macro ligaduras y por suerte no hemos tenido esta complicación séptica que sí sabemos que se produce. Como datos técnicos que por ahí las macro tengan alguna diferencia, si son más, o sea las ponemos un poco más altas, infiltramos siempre la mucosa, entonces eso hace que el músculo no quede incluido en la ligadura y esa infiltración se pueda hacer tanto en quirófano como en consultorios, entonces solo lo que succionamos con el aparato es la mucosa y la submucosa y no incorporamos la muscular dentro de la ligadura. Y usamos de rutina antibioticos por cuatro días post operatorios, si bien hay bibliografía contradictoria, hay algunos reportes que asocian tanto en la hemorroidectomía con el uso de antibióticos como a un menor dolor post operatorio sin haber bibliografía contundente para un lado o para el otro. Como preguntas, bueno lo de la profilaxis ya se lo han preguntado, lo que le quería preguntar a la autora es ¿en cuántos pacientes se le dio esta complicación, o sea cuántas, o en promedio, cuál sería su incidencia de sepsis perineal? ¿Dónde la aplicaron, si la aplicaron en consultorio o en quirófano? ¿Cómo esterilizan el instrumental en el consultorio? Esas serían las preguntas, es muy interesante esto.

Dra. Chwat - Bien, este fue el único caso que tuvimos, por suerte, colocamos aproximadamente unas 6 bandas, quizás un poquito menos, por mes, no colocamos tantas como ustedes, es un procedimiento que hacemos siempre en consultorio, usamos una pinza y endoscopio. El instrumental se esteriliza, se pone inicialmente en el detergente biológico y después se lo lleva para esterilización y nos vuelve esterilizado en el pack. No sé si contesté todas las preguntas o si me faltó alguna. 

Presidente - Hay otra pregunta del chat, la altura de la colocación de la ligadura y el tipo de banda elástica como las de silicona a utilizar, ¿considera factores de importancia para prevenir complicaciones? El tipo de banda. 

Dra. Chwat - Nosotros usamos siempre la misma banda, ni hicimos ningún ensayo viendo la diferencia entre una banda u otra, tampoco encontré en la bibliografía diferencias o ensayos clínicos que comparen la utilización de una banda en particular con respecto a otra...

Presidente - ¿Y en cuanto a altura?

Dra. Chwat - A la altura, siempre la colocamos bien alta.

Presidente - Si, pero si consideran importante la diferencia entre colocarla alta o baja según dice acá.

Dra. Chwat - Yo creo que sí, igualmente, en cuanto baja por el tema del dolor, no necesariamente por la sepsis perineal, pero si la cantidad de tejido, creo, no está en ningún lado pero creo que influye un poco con respecto al desarrollo de la sepsis, excepto que se haga la infiltración.

Presidente - Doctor Rosato. 

Dr. Rosato - Doctor Rosato, quería agregar a la respuesta, nosotros no tenemos, por lo menos en nuestro país, bandas elásticas para aquellos pacientes alérgicos al látex, la única vez que la utilizamos fue que habíamos tenido un sobrecito de bandas elásticas que adquirimos en los Estados Unidos y creo que fue la única vez que la utilizamos, esto es algo que hay que tener en cuenta, no hay muchas alternativas en nuestro medio para conseguir bandas elásticas para los alérgicos al látex, y muchas veces los pacientes desconocen que son alérgicos al látex y eso es algo que hay que tener en cuenta dentro de las preguntas que hay que implementar en el paciente. Y alguien, y preguntaron si estos procedimientos los hacemos en quirófano o en consultorio, estos pacientes son todos hechos en consultas ambulatorias, hacemos dos procedimientos por día de consultorio porque tenemos nada más que dos aparatos esterilizados asique no podemos hacer más de dos. No vemos prudente reusar el mismo aparato a pesar de ser limpiado con detergente biológico y reusar el mismo aparato, asique el caso que presentamos ya era un paciente que, el aparato de ligadura había sido desenpauchado y estaba estéril con óxido de etileno que es lo que usamos para esterilizar esta aparatología.

Presidente - Continúa en consideración el trabajo.

Dr. Serra - Aunque todos conocemos otros casos, si ustedes conocen también que no han sido reportados, que son quizás, es una patología a lo mejor más frecuente de lo que realmente está publicada.

Dra. Chwat - Sí, exactamente. Lo que se ve es que la tendencia en la gran parte de los trabajos, no solamente el reporte de casos, es que uno reporta lo que le fue exitoso, y lo que falló, o lo que tuvo complicaciones. Una cosa llamativa es la diferencia que hay en las fechas de los reportes, hay muchos reportes en 1900 y pico, 1989, 1985, después hay un gran bache hasta 2008, y después hay uno 2013, 2014, y es raro que no haya nada en el medio, entonces eso da como un indicio de falta de reporte. 

Presidente - Doctor Latif.

Dr. Latif - Gracias. La verdad que Fernando Serra acaba de nombrar recién la, ninguna publicación en la bibliografía nacional, y eso fue una discusión que tuvimos en la Academia Argentina de Cirugía hace un par de miércoles atrás con uno de los autores del trabajo, el doctor Terres cuando yo dije que no había ninguna publicación argentina sobre el tema, y sí le paso al doctor fulano, al otro, a mí, y así aparecen los casos. Esta es la primer publicación como bien decía Fernando. La verdad que lo que llama la atención, nosotros no tenemos experiencia en esto, en esta complicación, afortunadamente, pero sí tenemos mucha experiencia, una muy buena experiencia con varias publicaciones de enfermedades necrotizantes de partes blandas perineales. Y lo que llama la atención en este caso es que este paciente impresiona con mayor progresión hacia el recto rectal y hacia la cavidad abdominal y hacia el retroperitoneo que hacia  la región perineal. La verdad que el hallazgo que ustedes tuvieron fue mucho más para arriba que hacia la parte del perine porque es, usted nos mostró, con los desligamientos y todo, no asusta demasiado en ese aspecto. Sí me llama la atención el tema de la isquemia del recto, una de las preguntas que le voy a hacer es ¿ustedes a qué lo atribuyeron? Porque la verdad que me parece bastante simplista atribuirlo a una conversión del retroperitoneo, la circulación a nivel rectal. Y si había mejorado en ese aspecto el, después de la descomplexión que se hizo del retroperitoneo, ¿por qué la indicación de la ostomía? Que no tenía ninguna indicación por la parte perineal desde el vamos. El líquido que encontraron en la cavidad seguramente sería líquido reaccional sin mayores cosas, uno de los datos importantes es que la inclusión de la infección en el retroperitoneo, su pronóstico de mortalidad, indiscutible. Nosotros, sobre el 53 o 54 casos que hemos tenido de infecciones necrotizantes del perine con invasión a otras regiones, porque esta es una región posterior a donde se inicia el procedimiento, el proceso, murieron todos, y dentro de los factores de riesgo la inclusión del retroperitoneo, el aire retroperitoneo, y el líquido retroperitoneo, cómo la inclusión del músculo, la mionecrosis, son factores de mortalidad importantísimos. Después la llegada al abdomen podría ser otra discusión pero no tiene mucho que ver con la presentación de este caso, y lo que me impresiona a mí, si uno cuando ustedes se preguntaron por qué nos pasó esto, impresionaría que la inclusión parietal mayor de la esperada, más allá de lo que nos contaba Moreira Grecco y la forma de evitarlas, porque esto está hablando de una contaminación hacia la región retrorrectal y de ahí en más, por ahí esa fue la causa, una de las tantas, una de las que se describen de esta forma, y esa fue la causa. Obviamente esto le puede pasar a cualquiera y estos pacientes como cualquier otro tienen que ir con consentimiento informado a la sala de cirugía o a consulta externa porque cuando después te pasan ya es tarde para esa situación. Yo los felicito porque más allá de lo que usted decía recién, que somos poco propensos a publicar nuestras complicaciones, hay muchos grupos que muestran sus complicaciones, y esto es muy bueno porque es aprendizaje para todo el resto.

Dra. Chwat - Muchas gracias doctor.

Dr. Rosato - Quisiera contestar la pregunta de lo que pregunta el doctor Latif porque, digamos, estaba en la cirugía y la he hecho juntamente con la doctora Chwat y no quisiera dejar pasar, digamos, el tema de por qué el compromiso vascular del recto, la verdad que nos llamó la atención, primero estábamos muy preocupados por abrir el retroperitoneo a través del abdomen, porque pensamos que íbamos a generar una mayor contaminación, pero era tal la tensión y la cantidad de líquido que era muy similar, porque lo punzamos, muy similar al que había en el abdomen, que decidimos abrirlo, y aspiramos más de un litro de líquido, y eso hizo que la vascularización de todo el rubro del sigmoides y el recto realmente mejorara notoriamente. Y la ostomía, yo decidí implementarla más que nada porque pensamos que a pesar de que no había líquido purulento, ni en el debridamiento de las fosas isquiorrectales ni en el hallazgo de la primera cirugía, pensamos que esto podría prevenir la progresión de una sepsis peneal, empeorara la condición del paciente. Aun así tuvimos que reoperarlo porque, a pesar de hacer la apertura del retroperitoneo, recurrió con un nuevo edema de todo el retroperitoneo y hubo que volver a hacer otro lavado peritoneal más otro debridamiento del retroperitoneo en la segunda cirugía en que se decidió dejar el abdomen abierto y contenido por si hubiera que hacer revisiones abdominales. Asique un poco quería contestarle, el compromiso del recto, del sigmoides en realidad al hacer este desviamiento retroperitoneal la vascularización mejoró notoriamente y por eso implementamos la ostomia sigmoidea porque era un terreno que estaba en buenas condiciones vasculares como para hacerla, y no había un compromiso para hacer la operación de Hartmann ni mucho menos, y pensamos que una ostomia en asa era suficiente. 

Dra. Chwat - Yo, la única pregunta que queda por responder entonces es de los signos, que al examen, la parte perineal no había mucho compromiso, y eso es algo que se ve también en el resto de las publicaciones. A pesar del gran compromiso sistémico y, incluso el shock séptico, lo que más se ve es edema, aunque no haya, como quizás en el Fournier ve una placa pequeña de necrosis, el edema y el compromiso genital y del abdomen inferior son signos que, aunque uno quizás inicialmente los desestime porque dice "solo edema, no hay necrosis", son signos que llaman la atención y es lo que nos pasó con este paciente. 

Presidente - Pregunta el doctor Saez si realizaron cultivos de los tejidos necrosados. 

Dr. Chwat - Sí, digamos, cultivos necrosados, no tenía tejido el necrosado, de lo que se sacó de las fosas isquiorrectales, una E Coli sensible, de lo que fue intra abdominal y retroperitoneal no tuvimos aislamientos, incluso hemocultivos fueron negativos.

Presidente - Bueno el doctor Piccinini aporta un caso, una ligadura de aproximadamente mil anuales, un solo absceso y pregunta el doctor Saez si utilizan amoxicilina clavulánico.

Dr. Chwat - Es la primera elección...

Presidente - Ante la sepsis perineal. 

Dr. Chwat - Es que en realidad, inicialmente, no pensamos que era una sepsis de la magnitud que terminó siendo. El antibiótico de elección para, habitualmente, casi todo lo que tenemos perianal, incluso si hacemos una profilaxis extendida y una cirugía por hemorroides o por algo que hagamos perianal, usamos amoxicilina clavulánico. No es usual que usemos ciprofloxacina y metronidazol como creo que dijeron anteriormente.

Presidente - Bueno, y el doctor Piccinini aporta que no usa antibióticos.

Hemorroidopexia. Nuestra experiencia. Análisis descriptivo de las complicaciones de la técnica de hemorroideopexia con sutura mecánica y el grado de satisfacción

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 1 : 19-26
ARTÍCULO ORIGINAL

Hemorroidopexia. Nuestra experiencia
Análisis descriptivo de las complicaciones de la técnica de hemorroideopexia con sutura mecánica y el grado de satisfacción

Marianela Grandoli, Mónica Pasarín, Fernando Grinovero, Julieta Cittadini, Pablo Farina, Luciana La Rosa, Maria. Eva Serrano, Omar Ruben Miravalle, Carlos Miguel Lumi
Centro Privado de Cirugia y Proctología, Ciudad autónoma de Buenos Aires

RESUMEN

Introducción: La hemorroidopexia con sutura mecánica, es una técnica eficaz para los prolapsos hemorroidales grado III y IV.
Objetivo Describir nuestra experiencia con dicho método.
Material y métodos: Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo sobre una base de datos cargada en forma prospectiva. Se analizaron pacientes con hemorroides grado III y IV, en quienes se realizó hemorroidopexia con PPH- 03, desde enero del 2010 hasta diciembre de 2017. Se evaluaron las variables demográficas, las complicaciones y el grado de satisfacción. Se realizó seguimiento postoperatorio semanal, a los 15 días, al mes, a los 6 meses y finalmente un control telefónico.
Resultados: Se estudiaron 452 pacientes. La edad media fue de 46 años (rango: 20-75), siendo el 63% (n=291) del sexo masculino. El 84% (n=387) presentaban hemorroides grado III. El índice de complicación fue del 25% (n=115) durante el periodo de seguimiento, en el postoperatorio inmediato, 60 (52%) pacientes presentaron un evento considerado como complicación, y 55 (48%) pacientes presentaron complicaciones mediatas y tardías.
Las complicaciones más frecuentes fueron: dolor en 37 (8%) de los pacientes, seguida por proctorragía en 18 casos (4%) y trombosis hemorroidal
externa en 15 pacientes (3,3%).

Palabras claves: hemorroides, cirugía, sutura mecánica

ABSTRACT

Background: Hemorrhoidopexy with mechanical suture is an effective technique for hemorrhoidal prolapses grade III and IV.
Objective: describe our experience with this method.
Material and methods: A descriptive, retrospective analysis was performed on a prospectively loaded database. Patients with grade III and IV hemorrhoids were analyzed, in whom hemorrhoidopexy was performed with PPH-03, from January 2010 to December 2017. Demographic variables, complications and degree of satisfaction were evaluated. Weekly postoperative follow-up was performed at 15 days, at month, at 6 months and finally a telephone control.
Results: 452 patients were studied. The average age was 46 years (range,: 20 - 75), being 63% (n = 291) of the male sex. 84% (n = 387) had grade III hemorrhoids. The complication rate was 25% (n = 115) during the follow-up period, in the immediate postoperative period, 60 (52%). The most frequent complications were: pain in 37 (8%) patients, follow-up by proctorrhagia in 18 cases (4%) and hemorrhoidal thrombosis external in 15 patients (3.3%).

Key words: hemorrhoids, surgery, stapled hemorrhoidopexy

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hemorroidal afecta a cerca del 4% de la población general.¹ Las hemorroides internas han sido clasificadas, según Goligher, en 4 grados, siendo grado I las que protruyen hacia el canal anal y se visualizan por anoscopía y grado II las que protruyen por fuera del orificio anal durante el pujo y se reintroducen espontáneamente. Aquellas que prolapsan durante el pujo y se reducen manualmente se clasifican como grado III, y las que resultan irreductibles son grado IV.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con hemorroides sintomáticas requerirán cirugía.² Las técnicas quirúrgicas convencionales consisten en la resección del tejido hemorroidal con o sin cierre del defecto (técnicas de Ferguson y Milligan y Morgan, respectivamente). Sin embargo, dicho procedimiento no está exento de complicaciones, tales como dolor, sangrado, incontinencia y estenosis anal.³
La técnica de hemorroidopexia descripta por Longo,⁴ en 1998, se basa en un principio diferente que preserva la anatomía del conducto anal. Tiene un doble objetivo, por una parte, garantizar una ligadura circular completa de los pedículos vasculares mucosos y submucosos de las hemorroides internas y, por otra parte, corregir el prolapso mucoso con la realización de una resección de la mucosa prolapsada inmediatamente por encima del conducto anal en una zona de sensibilidad reducida o nula.³ Esta técnica ha ganado aceptación por presentar menor dolor postoperatorio en comparación con las técnicas convencionales y en consecuencia una pronta reinserción laboral y a actividades cotidianas. Desde su implementación varios estudios con importante valor estadístico han documentado sus beneficios.^5-6

OBJETIVO

Describir nuestra experiencia, las complicaciones y el grado de satisfacción con la hemorroidopexia con sutura mecánica (PPH).

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo sobre una base de datos cargada en forma prospectiva. La misma cuenta con variables demográficas, así como también la clínica predominante, antecedentes personales, el tipo de anestesia realizada durante la cirugía, el requerimiento de analgésicos y los controles postoperatorios.
Se incluyeron todos los pacientes a los que se realizó cirugía de resección de prolapso hemorroidal con técnica de sutura mecánica (PPH03), que consultaron en el período de enero de 2010 a diciembre de 2017, en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por síntomas de enfermedad hemorroidal en los que el examen proctológico evidenció prolapso hemorroidal grado III y IV.
El seguimiento se realizó a los 7, 15 y 30 días luego de la cirugía, y dos controles alejados a los 6 y 12 meses.
Se realizó, además, el seguimiento a largo plazo mediante una entrevista telefónica, indagando sobre la satisfacción según el índice de Satisfacción de Visik: I asintomático, II síntomas leves que no afectan la calidad de vida, III síntomas moderados que no afectan la calidad de vida pero que requieren medicación, IV síntomas que afectan la calidad de vida, como en el preoperatorio. Con un seguimiento de 8 meses hasta 7 años.

Criterios de inclusión:

• Síntomas de enfermedad hemorroidal: proctorragia, excluyendo otro origen del sangrado.
• Prolapso hemorroidal circunferencial GIII o IV al examen proctológico.

Criterios de exclusión:

1. Coexistencia de otras patologías orificiales (fisura, fístulas, complicación hemorroidal aguda, entre otras).
2. Antecedentes de cáncer de colon, recto o ano.
3. Coagulopatías o anticoagulación medicamentosa.
4. Incontinencia anal.

En la consulta inicial los pacientes fueron evaluados por el cirujano a cargo, del Centro Privado de Cirugía y Coloproctología de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; el mismo cuenta con seis cirujanos que realizan dicha cirugia e interrogó sobre episodios de proctorragia, dolor anal, sensación de prolapso, incontinencia anal, sensación de evacuación incompleta y tenesmo rectal. Como parte del examen proctológico se realizó la inspección de la región perianal, tacto rectal, anoscopía y rectoscopía. Se realizó una colonoscopía a los pacientes con indicaciones de pesquisa de cáncer colorrectal y a aquellos en los que hubiera dudas diagnósticas. Se indicó la cirugía en pacientes con hemorroides circunferenciales grado III y IV.

Técnica
Los pacientes realizaron una preparación previa con la aplicación de un enema evacuante 3 horas antes de la cirugía. Se hizó profilaxis antibiótica con ciprofloxacina y metronidazol. Se realizó neuroleptoanestesia combinada con anestesia local con bloqueo de nervio pudendo con bupivacaína al 0,2%.

Figura 1: Set PPH 03 Ethicon.

Todos los pacientes fueron operados en posición de litotomía. Se utilizó el set de PPH-03 de mm de Ethicon (fig 1). Se inició el procedimiento con dilatación progresiva del conducto anal, para la colocación del introductor circular, el cual se fijó, dejando expuesto el prolapso. A 3 cm por encima de la línea pectina se realizó una jareta (fig. 2), desde hora III en sentido horario, con polipropileno 2-0 tomando solamente la capa mucosa y submucosa del recto. Se colocó la sutura mecánica y se cerró, introduciendo en el tambor el tejido que se va a resecar (fig. 3). En las mujeres se prestó particular interés en este paso para preservar el tabique recto-vaginal. Una vez realizada la resección y sutura se procedió con la hemostasia, para la cual utilizamos electrocauterio y/o puntos de sutura reabsorbible. Finalmente, se retiró el introductor, evidenciando inmediatamente la reducción del prolapso.

Figura 2: Dilatador y anoscopio.

Figura 3: Sutura mecánica.

Se analizaron variables demográficas y complicaciones. Se consideraron complicaciones inmediatas a las ocurridas dentro de los primeros 7 días; mediatas, a aquellas que se sucedieron dentro del primer mes, y tardías entre el mes y el año de seguimiento. Las complicaciones inmediatas inherente al procedimiento que se observaron son la proctorragia, el dolor, la trombosis hemorroidal externa e interna, entre otras complicaciones que aparecieron en nuestra serie. Se consideró a la proctorragia como una complicación cuando requirió reintervención o reinternación.A las complicaciones mediatas y alejadas evaluadas se le agrega la estenosis, prolapso, la recidiva y la incontinencia  anal.
El manejo del dolor postoperatorio se realizó siguiendo los lineamientos de la "escalera analgésica de la Organización Mundial para la Salud (OMS)”.^7,8 Como primera línea se utilizaron AINES por vía endovenosa durante las primeras seis horas postoperatorias durante la internación, seguido de diclofenac por vía oral en dosis fraccionadas y rescates con ketorolac sublingual. Como segunda línea se utilizaron opiáceos débiles como tramadol. La duración del esquema fue estipulada por 5 días. Aquellos pacientes que manifestaron dolor fuera de este protocolo se registraron como complicación.
Se consignó el manejo de las complicaciones, readmisión, manejo ambulatorio, y necesidad de reintervención quirúrgica.
El grado de satisfacción del paciente con el resultado del procedimiento y su vivencia durante el postoperatorio fueron valorados mediante una encuesta telefónica que incluyó el Índice de Satisfacción de Visik (9) que contempla una gradación del I al IV, siendo I satisfacción completa y IV síntomas iguales que en el preoperatorio

Análisis estadístico
Para las variables continuas se calculó la media y desvío estándar. Para las variables nominales se calcularon las frecuencias y los porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico SSPS v20 para Windows.

RESULTADOS

En el periodo comprendido entre enero del 2010 y diciembre del 2017, 452 pacientes fueron sometidos a hemorroideopexia con sutura mecánica por presentar enfermedad hemorroidal grado III o IV. La edad media fue de 46 años (rango, 20-75), siendo el 63% (291) del sexo masculino. El 84% (n=387) presentaban hemorroides grado III. A lo largo del período de seguimiento, el 25% de los pacientes (n=115) registraron alguna complicación durante el periodo de seguimiento, distribuyéndose de la siguiente forma: durante el postoperatorio inmediato, 60 pacientes (52%) presentaron un evento considerado como complicación. Con respecto a las complicaciones mediatas y alejadas, se constataron en 55 pacientes (48%).Las complicaciones más frecuentes fueron: dolor en 37 (8%) de los pacientes, seguida por proctorragia en 18 casos (4%) y trombosis hemorroidal externa en 15 pacientes (3,3%) (tabla 1). El 43% de las complicaciones tuvieron que ser reintervenidas, que representa el 12%  de los pacientes (tabla 2).

Tabla 1: Complicaciones inmediatas, mediatas y tardías

DOLOR
Fue reportado en el 8% de los casos (n=37). Tres pacientes se reinternaron para manejo del mismo dentro de los 15 días postoperatorios. En seis de ellos se realizó examen bajo anestesia y en dos casos se constató que el dolor se debía a una trombosis hemorroidal interna. En ambos casos se realizó una hemorroidectomía del paquete comprometido.

PROCTORRAGIA
Durante el periodo de estudio se documentaron 18 casos de proctorragia. Dos pacientes durante el postoperatorio inmediato presentaron proctorragia que requirió internación, que se autolimito, sin requerir intervención quirúrgica.Dieciséis pacientes tuvieron que ser reintervenidos por esta complicación. En diez casos se realizó hemostasia con puntos de sutura reabsorbible, por sangrado en la línea de sutura. Todos ellos se dieron en el postoperatorio inmediato.En 6 pacientes se realizaron hemoroidectomía por paquete, dos casos de ellos se dieron durante el postoperatorio inmediato, el resto se dieron en el postoperatorio mediato y tardío.

TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA
La tercera complicación fue la trombosis hemorroidal externa ocurrida en 15 pacientes (3,3%). En 11 (73%) de ellos se realizó la hemorroidectomía externa por persistencia del dolor.

Tabla 2: Reintervenciones

ESTENOSIS ANAL
Un paciente presentó estenosis anal en el primer mes de la cirugía. Fue tratado mediante dilatación anal instrumental en forma ambulatoria. Con buena respuesta a la misma.

TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA

Ocurrió en siete pacientes, representa el 1,5% de las complicaciones. Seis de los casos fueron durante el periodo inmediato, el restante durante el postoperatorio tardío.
En todos los casos se realizaron hemorroidectomía por paquetes.

RECIDIVA
Durante en seguimiento se constataron 18 (3,9%) casos, que se dieron durante el postoperatorio alejado, entre los 3 y 7 años de seguimientos. Fueron más frecuentes las recidivas en los pacientes con hemorroides grado IV. Los pacientes con hemorroides grado III tuvieron un 3,1% de recidiva, en comparación con el 9,2% en los pacientes con grado IV. Se reintervinieron 8 pacientes. En los cuales se realizó, en 6 casos hemorroidectomía por paquetes y en dos macroligaduras.

OTRAS
Se describieron entre otras complicaciones: impactación fecal en seis pacientes (1,2%), los cuales tuvieron que ser desmoronados en quirófano. Dos abscesos perianales (0,4%), en los cuales se realizó drenaje, y en un caso la fistulotomía. Cinco pacientes con dolor postevacuatorio (1%), dos plicomas (0,4%), los cuales se resecaron en el postoperatorio alejado.

GRADO de SATISFACCIÓN

Un porcentaje de la muestra (14%) se perdió en el seguimiento. Refirieron satisfacción completa el 67% (n=267), el 4,5% (n=7) refirieron síntomas  similares  o  peores que en el preoperatorio. (tabla 3)

Tabla 3: Grados de satisfacción

DISCUSIÓN

Desde su descripción, la hemorridopexia con sutura mecánica se ha asociado a menor dolor postoperatorio y, si bien puede tener diferentes complicaciones, son en su mayoría leves. La heterogeneidad en la definición de las diferentes complicaciones varía mucho entre las distintas serie, hecho que dificulta compararlas.A nivel nacional, en 2010 Canelas y col.¹¹ publicaron un estudio restropectivo con 74 pacientes; tuvieron un índice de complicaciones del 11% y de recidiva del 11,1% a dos años de seguimiento. En el mismo año, la serie de Piccini¹² con 200 pacientes, reportó una tasa de complicaciones del 6,5% y 3% de recidiva. En 2017, Rodriguez y col.¹³ publicaron 11,1% de complicaciones sobre 135 pacientes.Recientemente, Porrett y col.¹⁴ publicaron una revisión sistemática que incluyó 14.245 pacientes. El sangrado postoperatorio fue la complicación temprana y mediata más frecuente con una incidencia global de 0% a 68% y de 0.18% a 33%, respectivamente. En nuestra serie representó el 4%. La presentación de trombosis hemorroidal externa dificulta la interpretación del factor dolor, ya que por sí misma lo provoca. Ha sido considerada como una complicación propia del procedimiento y así se interpreta en nuestro análisis. Ortiz  y col.(15) reportan tasas de aparición temprana del 13%; en nuestra serie represento el 3,3%. La incidencia de estenosis reportada en dos estudios de análisis retrospectivo fue de 1.6% y 8.8%.^16,17 La mayor parte de los casos respondieron a la dilatación manual y el 1.4% requirió de intervención quirúrgica.¹⁸ En nuestra serie se presentó un solo paciente con esta complicación dentro de los 30 días del postoperatorio y se resolvió con dilatación manual de forma ambulatoria.
Las hemorroides son estructuras anatómicas que actúan como un factor de continencia, este hecho hizo pensar que la pexia con grapas podría preservar esta función en comparación con la cirugía resectiva. Sin embargo, la incontinencia puede manifestarse luego de la hemorroidopexia,^19,20 en ocasiones transitoria debido a la dilatación provocada durante el procedimiento. Ha sido reportada para gases y materia fecal en porcentajes variables que oscilan entre el 3% a 31%^21-23. Altomare et al.,²⁴ en un estudio comparativo de 7 años de seguimiento informó un 7%. En nuestra serie se observó soiling en 1 caso y urgencia evacuatoria en otro, que se autolimitaron.Si bien han sido descriptas complicaciones de mayor severidad como perforación rectal, gangrena, fístulas rectovaginales y sepsis,^25-27 ninguna de ellas se presentó en nuestra serie.

El tenesmo rectal tiene una inidencia del 3% en la literatura¹⁵ Se cree que se debe a la inflamación circunferencial de la mucosa y a una inserción baja de la línea de sutura.¹⁵ En nuestra serie no se documentó esta complicación. Otra complicación que ha sido relacionada es la retención urinaria, en nuestra serie no se reportó esta complicación. En la literatura tiene una incidencia del 1 al 5,43% en las distintas series. La recidiva en nuestra serie tiene una incidencia del 4% (n=18), que se dieron entre los 3 y 7 años de seguimiento. Fueron más frecuentes en la hemorroides grado IV. En la literatura el índice de recidiva varia del 5 al 42%.^28,29 Bellio G. y col.³⁰ publicaron, en 2018, una serie de 86 pacientes operados de hemorroidopexia con hemorroides grado III, con seguimiento a 10 años, donde tuvieron 39% de recidiva. En nuestra serie la recidiva tiene el sesgo del seguimiento ya que las recidivas se manifestaron luego de los 3 años de seguimiento. El trabajo de Bellio, a pesar del alto índice de recidiva, logro un grado de satisfacción del 68%. El índice de Visick se utiliza para la evaluación de resultados de diversos tipos de cirugías digestivas altas,^31,32 la cual se puede extrapolar para medir la satisfacción en otro tipo de cirugías. En nuestra serie el 95% de los pacientes no tienen un grado de satisfacción que no altera su calidad de vida, un 4,5% tiene un grado malo de satisfacción que altera la calidad de vida.

CONCLUSIÓN

Se trata de un procedimiento seguro, que el mismo no está exento de complicaciones. Las mayorías son de fácil diagnóstico y resolución. Con una tasa de recidiva baja y grado de satisfacción sin alteración en la calidad de vida del 95%. En nuestra experiencia es una opción válida para la patología hemorroidal. Con índice de recida más alta en las hemorroides grado IV, por lo cual no se indica en todos los pacientes con patología grado IV sino en pacientes seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Johansson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98:380–6.
2. Bleday R, Pena JP, Rothenberg DA, Golberg SM, Buls JG. Symptomatic hemorrhoids: current  incidence and complications of operative surgery. Dis Colon Rectum 1992;35:477-81
3. Gravie JF, Lehur PA, Huten N, et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized, multicenter trial with 2-year postoperative follow up. Ann Surg 2005;242:29–35
4. Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapsed with a circular uturing device: a new procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy, June 3–6, 1998.
5. Ganio E, Altomare F, Gabrielli F, et al. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br J Surg.2001;88:669–674.
6. Pavlidis T, Papaziogas B, Souparis A, et al. Modern stapled Longo procedure vs. conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2002;17:50 –53.
7. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:779 –781.
8. Comité de Expertos de la OMS en Selección y Uso de Medicamentos Esenciales. Lista modelo OMS de medicamentos pediátricos esenciales: 2. a lista (actualizada), marzo de 2010. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010.
9. Comité de Expertos de la OMS en Selección y Uso de Medicamentos Esenciales. Selección y Uso de Medicamentos Esenciales: informe del Comité de Expertos de la OMS, 2003 (incluye la 13. a lista modelo de medicamentos esenciales). Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003 (http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_920.pdf, consultado el 7 de septiembre de 2011)
10. Visick AH. Measured radical gastrectomy; review of 505 operations for peptic ulcer. Lancet 1948;1 (6501):551-5
11. Canelas AG, Bun ME et al: Procedimiento para Prolapso y Hemorroides como Cirugía Ambulatoria. Rev. Argent. Coloproct. 2010; 21 (2): 103 – 106. 17.
12. Piccinini P: Experiencia en Procedimiento para Prolapso y Hemorroides con Sutura Mecánica. Rev. Argent. Coloproct. 2010; 21 (4): 263 – 268.
13. Rodriguez GM, Bareiro MJ et al: Hemorroidopexia con Sutura Mecánica: ¿Qué hemos Aprendido? REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, Nº 2 : 150-157.
14. Porrett L, Porrett J, Yik-Hong Ho. Documented Complications of Staple Hemorrhoidopexy: A Systematic Review. Int Surg 2015;100:44–57
15. Ortiz H, Marzo J, Armenda´riz P, De Miguel M. Stapled hemorrhoidopexy vs. diathermy excision for fourth-degree hemorrhoids: a randomized, clinical trial and review of the literature. Dis Colon Rectum 2005;48(4):809–815
16. Oughriss M, Yver R, Faucheron JL. Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentre study. Gastroenterol Clin Biol 2005;29(4):429–433
17. Ng KH, Seow-Choen F, Tang CL, Heah SM, Ooi SS (2004) Stapled hemorrhoidectomy. Our experience with more than 3000 cases. Colorect Dis 6[Suppl 2]:8 (abstract)
18. Ng KH, Ho KS, Ooi BS, Tang CL, Eu KW (2006) Experience of 3711 stapled haemorrhoidectomy operations. Br J Surg 93:226–230
19. Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, Fleshman J, Corman M, Wexner S et al. A prospective, randomized, controlled multicenter trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results. Dis Colon Rectum 2004;47(11):1824–1836
20. Ravo B, Amato A, Bianco V et al (2002) Complications after stapled haemorrhoidectomy; can they be prevented? Tech Coloproctol 6:83–88
21. Fueglistaler P, Guenin MO, Montali I et al (2007) Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: high patient satisfaction despite frequent postoperative symptoms. Dis Colon Rectum 59:204–212
22. Finco C, Sarzo G, Savastano S, Degregori S, Merigliano S (2006) Stapled haemorrhoidopexy in fourth degree haemorrhoidal prolapse: is it worthwhile? Colorectal Dis 8:130–134
23. Perez-Vicente F, Arroyo A, Serrano P, Candela F, Sanchez A, Calpena R (2006) Prospective randomised clinical trial of single versus double purse-string stapled mucosectomy in the treatment of prolapsed haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 21:38–43
24. Ganio E, Altomare DF, Milito G, Gabrielli F, Canuti S (2007) Long-term outcome of a multicentre randomized clinical trial of stapled haemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Br J Surg 94:1033–1037.
25. Cirroco WC. Life threatening sepsis and mortality following stapled hemorrhoidopexy. Surgery 2008;143(6):824–829
26. McCloud JM, Doucas H, Scott AD, Jameson JS. Delayed presentation of life-threatening perineal sepsis following
27. Faucheron JL, Voirin D, Abba J. Rectal perforation with life threatening peritonitis following stapled hemorrhoidopexy. Br J Surg 2012;99(6):746–753
28. Giordano P., Gravante G., Sorge R., Ovens L., Nastro P. Longterm outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy : a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg, 2009, 144 : 266-272.
29. Watson AJM, Hudson J et al: Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 2375- 2385
30. Bellio G.;Pasquali A.;Schiano di Visconte M. Stapled Hemorrhoidopexy: Results at 10-Year Follow-up. Diseases of the Colon & Rectum. 61(4):491–498, APR 2018
31. Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed haemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol 2008;12(1):7–19
32. Jongen J, Bock JU, Peleikis HG, Eberstein A, Pfister K. Complications and reoperations in stapled anopexy: learning by doing. Int J Colorectal Dis 2006;21(2):166–171

COMENTARIO

Desde su aparición en el año 1998, la hemorroidopexia con sutura mecánica descripta por Longo demostró ser un procedimiento seguro y efectivo para los grados III y IV de la enfermedad hemorroidal. Permite en un mismo tiempo la ligadura de los pedículos vasculares hemorroidales y la corrección del prolapso mucoso preservando la anatomía del conducto anal. Esto se traduce en un menor dolor postoperatorio en comparación con las técnicas convencionales.
El presente es un análisis descriptivo retrospectivo que resulta de gran interés por la inclusión de un alto número de casos para nuestro medio. Cabe destacar el bajo porcentaje de complicaciones obtenido y su fácil resolución, así como el alto grado de satisfacción referido por los pacientes. Si bien informan un porcentaje de recidiva realmente bajo del 4%, es importante mencionar el sesgo del seguimiento que en algunos casos resulta aún insuficiente para ser comparado con otras series publicadas. De todas formas, permite evidenciar una vez más los beneficios de una técnica que resulta ideal para tratamiento del prolapso completo en pacientes correctamente seleccionados.

Dr. Sebastian Guckenheimer, Hospital Pirovano, Buenos Aires

Implementación Segura de un Programa de Entrenamiento para la Escisión Total Mesorrectal Transanal (TaTME) en la Práctica Clínica

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 1: 11-18
ARTÍCULO ORIGINAL

Implementación Segura de la Escisión Total Mesorrectal Transanal (TaTME) en la Práctica Clínica

Adrián Mattacheo^1-2, Joaquín Tognelli², Laura Magrini¹, Luciana López¹, Rodrigo Perez³, Guillheme Sao Juliao³, Norberto Lucilli¹, Luis Pedro^2
1Hospital Ramos Mejía. Buenos Aires, Argentina., ²Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires, Argentina.,³Instituto Angelita y Joaquim Gama. San Pablo, Brasil.

RESUMEN
Introducción: La escisión total del mesorrecto transanal (TaTME) es una técnica quirúrgica moderna que busca mejorar los resultados oncológicos sorteando dificultades anatómicas y propias del tumor en el cáncer de recto medio e inferior. La expansión de esta operación condujo a complicaciones propias que no se observaban con los procedimientos tradicionales puramente transabdominales. Es por esto que existen recomendaciones de expertos a seguir en el inicio de la práctica del TaTME.
Objetivo: Mostrar resultados en la serie inicial de TaTME implementando estrategias de seguridad.
Diseño: Análisis retrospectivo sobre una base de datos prospectiva.
Métodos: Entre mayo de 2015 y junio de 2018 se seleccionaron pacientes con adenocarcinoma de recto medio o bajo con margen circunferencial de resección respetado sin enfermedad a distancia irresecable. Los pacientes fueron operados con la técnica TaTME por un mismo cirujano “en formación en TaTME” con experiencia y alto volumen de casos de cáncer de recto, habiendo realizado cursos homologados. En algunos de los casos se contó con la asistencia de un especialista internacional “proctor”.
Resultados: En el período estudiado se operaron 8 pacientes mediante TaTME. Edad media de 62 años (53-77). Siete recibieron Quimiorradioterapia preoperatoria (88%). Todas las piezas tuvieron un margen distal negativo, en 7 de 8 la resección del mesorrecto fue completa y en uno incompleta. El promedio de ganglios resecados fue de 12,5 (6-21). La mediana de tiempo operatorio fue de 351 minutos (255-480). La media de días de internación fue de 10.6 (4-19). Siete pacientes tuvieron complicaciones en el postoperatorio, 4 Clavien I y 3 II.
Conclusiones: La aplicación de las estrategias de seguridad durante la implementación de una técnica nueva como el TaTME, ayudaría a la disminución de complicaciones intra y postoperatorias con buenos resultados desde el punto de vista oncológico.

Palabras clave: TaTME, cáncer de recto

ABSTRACT

Introduction: Transanal total mesorectal excision (TaTME) is a modern surgical technique that seeks the best oncological results avoiding anatomic and tumor-specific difficulties in middle and low rectal cancer. The spread of this operation led to complications that were not observed with traditional procedures in a purely transabdominal approach. That is why there are recommendations to follow when starting the TaTME practice.
Objective: To show our initial results in TaTME operation implementing security strategies.
Design: Retrospective analysis based on a prospective database.
Methods: Between May 2015 and June 2018, patients with middle or low rectal adenocarcinoma, with respected circumferential margin in absence of distant unresectable disease were selected. Patients were operated with the TaTME technique by the same surgeon "trainee" with experience and high case volume of rectal cancer, who attended to different courses on the matter. In some of the cases, there was assistance of an international "proctor" specialist.
Results: In the period of study, 8 patients underwent surgery through TaTME. Mean age was 62 years (53-77). Seven received preoperative chemoradiotherapy (88%). All the specimens had a negative distal margin, in 7 out of 8, resection of the mesorectum was complete whereas it was incomplete in one. The mean number of resected lymph nodes was 12.5 (6-21). The median operative time was 351 minutes (255-480). The mean time of hospital stay was 10.6 days (4-19). Seven patients had complications in the postoperative period, 4 Clavien I and 3 II.
Conclusions: Application of safety strategies during the implementation of a new technique such as TaTME, would help to reduce intra and postoperative complications with good results from the oncological point of view.

Keywords: TaTME, rectal cáncer

Adrián Mattacheo
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Los autores declaran no tener conflictos de interés

INTRODUCCIÓN
El manejo del cáncer de recto evolucionó en las últimas décadas ofreciendo a los cirujanos y equipo multidisciplinario nuevas herramientas para su mejor manejo. Los tratamientos neoadyuvantes y adyuvantes, métodos de estadificación como la resonancia magnética de alta resolución, y diversas estrategias quirúrgicas y no quirúrgicas dan cuenta de ello. Sin embargo, la escisión total del mesorrecto (ETM) según fuera descripta por Heald¹ se mantiene como pilar central en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto extraperitoneal.
En las últimas décadas esta escisión mesorrectal se ha desarrollado a través de estrategias mínimamente invasivas, que incluyen el acceso robótico y laparoscópico². Si bien estos abordajes ofrecen resultados inmediatos superiores en términos de recuperación postoperatoria, la ausencia de estudios prospectivos aleatorizados que comparen los resultados oncológicos entre el gold-standard ETM por cirugía abierta y los accesos miniinvasivos ponía en duda su eficacia. Pese a que los primeros estudios demostraron resultados oncológicos comparables entre estos abordajes, dos importantes estudios prospectivos no pudieron demostrar “no inferioridad” del acceso de invasión mínima^3-4. Utilizando un endpoint compuesto de resultados patológicos como marcador substituto de resultados oncológicos, los dos estudios no alcanzaron a demostrar que la cirugía laparoscópica o robótica no resultara en calidad oncológica inferior de ETM.
En este contexto, desde hace unos años se desarrolló como alternativa la escisión total mesorrectal transanal (TaTME por sus siglas en inglés). Esta cirugía busca sortear las dificultades anatómicas que ofrecen los estrechos límites óseos de la pelvis, los tumores de recto voluminosos y los mesorrectos gruesos con abundante tejido adiposo. La técnica, iniciada en 2009⁵, se ha ido expandiendo por el mundo y cada vez más centros han comenzado su experiencia.
Pero el explosivo desarrollo del TaTME condujo a dificultades y complicaciones propias de esta cirugía, algunas de ellas severas y de difícil resolución, que no solían observarse durante las operaciones estándar del cáncer de recto. Estas complicaciones, sumadas a la falta de estudios a largo plazo mostrando resultados oncológicos, así como la necesidad de una importante curva de aprendizaje aun en manos de cirujanos entrenados en el manejo del cáncer rectal, hace más necesaria una estandarización en el inicio del aprendizaje de esta técnica compleja. En este contexto, incorporar y asimilar el TaTME debería procurarse en un medio de condiciones de seguridad para el paciente, tratando  de minimizar la ocurrencia de eventos adversos. Un consenso de expertos en la operación(A) ha establecido algunas recomendaciones para el inicio de la práctica del TaTME. Estas incluyen la participación en cursos que cuentan con prácticas en cadáver, observación de cirugías, así como supervisión por expertos en los primeros casos operados.
El objetivo del siguiente trabajo es mostrar nuestros resultados con la serie inicial de casos de TaTME implementando estrategias de seguridad.

MÉTODOS
Entre mayo de 2015 y junio de 2018, los pacientes consecutivos de dos instituciones tratadas por el mismo cirujano con diagnóstico de cáncer de recto medio o inferior con indicación de escisión total del mesorrecto fueron retrospectivamente revisados.  Se seleccionaron para TaTME pacientes con y margen circunferencial de resección (MCR) respetado en la estadificación preoperatoria con Resonancia Magnética de Alta Resolución, en ausencia de enfermedad a distancia irresecable.
Se tuvieron en cuenta factores como la concurrencia de un cirujano “proctor” extranjero experimentado en la técnica de TaTME, además de la presencia del instrumental necesario para el tiempo transanal de esta cirugía.
Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano “en formación en TaTME” en el Hospital J. M. Ramos Mejía y en el Sanatorio Sagrado Corazón. El equipo cuenta con experiencia en el tratamiento del cáncer de recto, ya sea no operatorio como quirúrgico mediante técnicas abierta, laparoscópica y de resecciones transanales locales y transanales transabdominales. Es integrante del International TaTME Educational Collaborative Group. El primer autor realizó prácticas en cadáver en TaTME además de asistir a otros procedimientos como observador.
Los pacientes se operaron sin tratamiento previo o postneoadyuvancia cuando se trató de tumores localmente avanzados o con indicación de amputación abdominoperineal de inicio.
El endpoint consistió en obtener un espécimen de ETM de buena calidad. Para esta evaluación se utilizó la clasificación de Quirke⁷: Mesorrecto Completo: superficie mesorrectal intacta y lisa con defectos no más profundos que 5 mm, sin conicidad. b) Casi completo: superficie mesorrectal algo irregular con defectos más profundos que 5 mm, pero sin cobertura muscular visible, conicidad distal moderada. c) Incompleto: superficie mesorrectal muy irregular con defectos que penetran hasta la muscular propia.
Se realizó la cirugía con 2 equipos simultáneos cuando posible. El resto de las operaciones se inició por vía abdominal o por el tiempo transanal de acuerdo con la decisión del cirujano principal.
Para el análisis de las complicaciones dentro de los 30 días de la cirugía se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo⁸.

Técnica Quirúrgica
Con el paciente en posición de Lloyd-Davies modificada, el tiempo abdominal incluyó en todos los casos una ligadura o clipado alto de los vasos mesentéricos inferiores por abordaje medial, y descenso del ángulo esplénico del colon. La disección del mesorrecto se realizó hasta alcanzar el nivel de las vesículas seminales o la cúpula vaginal.
Para el abordaje transanal se utilizó la plataforma rígida TEO (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), así como el SILS (Covidien, Mansfield, MA, USA) y el GelPOINT Path (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA). Se confeccionó una jareta distal al tumor con hilo monofilamento 2-0. Se completó una disección a través de la fascia propia del recto hasta encontrar el tiempo abdominal.
Dependiendo de la extensión de la resección rectal se confeccionó una anastomosis coloanal asistida por el retractor Lone-star o una anastomosis termino-terminal con sutura mecánica circular de calibre variable (28 a 33 mm). En todos los casos se confeccionó ileostomía de protección en asa.
Los pacientes recibieron preparación mecánica intestinal con polietilenglicol y bisacodilo y una única dosis de profilaxis antibiótica antes de la inducción anestésica. La elección de anestesia regional raquídea fue decidida por el anestesiólogo actuante.

RESULTADOS

Desde el primer TaTME realizado por el grupo en mayo de 2015 hasta el cierre del estudio en mayo de 2018, fueron operados por el mismo equipo 102 pacientes por tumores de recto por vía convencional, laparoscópica o transanal microendoscópica (resecciones radicales y locales). De estos, cumplieron los criterios de selección 8 pacientes con una edad media de 62 años (53-77) operados por un adenocarcinoma de recto medio o bajo, con MCR negativo en la resonancia preoperatoria. Tres casos fueron asistidos por un cirujano con experiencia en la técnica (no consecutivos). Siete pacientes recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (7/8 88%). El resto de las características de los pacientes están expresadas en la Tabla 1.

Tabla 1: Características de los pacientes

† resultados expresados en media y desvío estándar
§ mediana y desvío estándar

Resultados oncológicos
El mesorrecto fue completo en siete casos, mientras que en un caso fue incompleto. Todas las piezas tuvieron un margen distal negativo. El margen circunferencial fue negativo en todos los casos menos en uno que tuvo un compromiso microscópico no previsto en la estadificación preoperatoria. En dos pacientes se adicionó un vaciamiento ganglionar del compartimiento lateral por adenopatías obturatrices.
El resto de los datos se pueden observar en la Tabla 2

Tabla 2: Resultados oncológicos

¶ resultados expresados en media

Resultados de las cirugías
En los 8 casos se completó la cirugía con tiempos abdominal y transanal. En 5 cirugías fue necesario repetir la jareta distal para evitar la fuga de materia fecal y/o células neoplásicas. Uno de los casos laparoscópicos se convirtió por la dificultad de completar una resección adecuada por esa vía con la potencial violación de la indemnidad del mesorrecto durante el tiempo abdominal. En una paciente con incontinencia severa previa al tratamiento neoadyuvante se confeccionó una colostomía definitiva, sin anastomosis. La media de días de internación fue de 10.6 (4-19).
La descripción puede verse en la Tabla 3.

Tabla 3: Resultados de las cirugías

COMPLICACIONES
Durante el acto quirúrgico existieron 2 intercurrencias. En un caso, luego de completado el tiempo transanal, la disección del mesorrecto no ofrecía adecuados márgenes de seguridad por lo que se decidió la conversión a cirugía abierta. En el caso restante se produjo un sangrado por disección errónea del plano lateral que se corrigió durante el tiempo abdominal.
Siete pacientes tuvieron algún tipo de complicación en el postoperatorio. Ninguna de ellas requirió una nueva intervención. Entre las complicaciones leves, hubo 2 infecciones de la herida, una paresia de muslo por neuropraxia del nervio obturador, y un drenaje de cavidad con débito purulento que se retiró ambulatoriamente a los 21 días de la cirugía. 3 pacientes tuvieron ileo postoperatorio que requirió nutrición parenteral total en 2 casos. El caso restante sufrió además una neumonía intranosocomial que requirió el uso de antibióticos parenterales.
Las complicaciones están resumidas en la tabla 4.

Tabla 4: Complicaciones

DISCUSIÓN
La calidad de la cirugía y de la pieza resecada son conceptos trascendentales relacionados con los resultados oncológicos en la cirugía del cáncer de recto. Los pacientes varones, obesos, con pelvis angostas, representan habitualmente un desafío para el cirujano que encara este tratamiento ya sea por vía convencional o laparoscópica. Para mejorar las condiciones de la pieza quirúrgica resecada en este ambiente difícil, se ha ido difundiendo en el mundo el TaTME.
Esta cirugía no introdujo un concepto quirúrgico inédito, sino que se aproxima a una combinación de otras técnicas: las resecciones transanales miniinvasivas (TEM-TAMIS), la Escisión Total del Mesorrecto (TME), y el abordaje transanal-transabdominal (TATA).
Implementar una nueva técnica quirúrgica trae aparejada la posible aparición de nuevas complicaciones, así como de incrementar la frecuencia de las ya conocidas. Del mismo modo que sucedió con las lesiones quirúrgicas de la vía biliar en los albores de la colecistectomía laparoscópica, y con los implantes en los puertos de los trocares en los inicios de las colectomías laparoscópicas por cáncer, el TaTME introdujo complicaciones poco relevantes en la era de la cirugía del recto convencional o laparoscópica, dentro de las cuales las lesiones uretrales y la movilización prostática son las más temidas.
En las revisiones de Araujo⁹ sobre TaTME las complicaciones intraoperatorias más frecuentes fueron las lesiones uretrales, el sangrado y la perforación del recto, todas con una baja incidencia de aparición. En la búsqueda pormenorizada de la literatura, la incidencia de estas complicaciones sigue pareciendo poco relevante^10-15. No obstante ello, en todas las disertaciones de los referentes mundiales de la técnica, así como en los congresos y cursos sobre TaTME, el foco está puesto en el reconocimiento de la anatomía vista “desde abajo” para evitar las lesiones de uretra y próstata. En este sentido, en el trabajo de Atallah¹⁶ evaluando un programa de entrenamiento en TaTME, a los cirujanos les resultó difícil ubicar el plano correcto en la práctica cadavérica. Sin embargo, al responder una encuesta finalizado el curso, un 32% relataron haber realizado TaTME antes de un entrenamiento formal con una tasa de lesiones uretrales del 25%.
El TaTME no es una técnica fácil de asimilar. Los cirujanos estamos acostumbrados a la disección del recto y mesorrecto a través de un abordaje de arriba hacia abajo. Cuando el abordaje desde la pelvis es ascendente, muchas veces el plano de disección conduce a la movilización de la próstata y de los pedículos neurovasculares. Percibir esta situación requiere de tiempo y práctica. El consenso internacional de TaTME recomienda para cirujanos con experiencia en cirugía rectal oncológica, que trabajen en un centro que maneje un volumen mínimo de 10 casos anuales, realizar al menos un curso que incluya enseñanza de la técnica (desde una perspectiva transanal) y de sus complicaciones antes de efectuar un caso de TaTME en la práctica clínica. Un mínimo de 1-5 casos de TaTME deberían ser inicialmente supervisados antes de embarcarse en la práctica solitaria dependiendo de la experiencia previa en TEM-TAMIS. La curva de aprendizaje aún no está establecida pero el progreso es lento aún para los cirujanos colorrectales con experiencia en laparoscopía. El número mínimo está estimado en 20 casos⁶. El editorial de Maykel¹⁷ refuerza esta teoría.
Los resultados principales de la cirugía están relacionados con la calidad de la pieza quirúrgica y con los eventos postoperatorios al corto plazo. En nuestra casuística, asistidos por un cirujano experimentado en 3 de 8 casos, logramos obtener una buena calidad de pieza anatómica en el 87,5% de los casos, sin ninguna complicación severa. Encontramos dificultades para mantener la jareta de hilo monofilamento indemne durante todo el procedimiento quirúrgico, elemento que se considera de trascendencia para disminuir el impacto de infecciones y recidivas locales.
Las complicaciones más frecuentes estuvieron relacionadas con la cirugía del recto en sí (ileo postoperatorio e infección del sitio quirúrgico). Si bien el seguimiento y el número de pacientes no permite por escaso hacer inferencias en lo que hace a los resultados oncológicos, aparenta existir una buena calidad de cirugía en casi todos los casos, que fueron mayormente tumores localmente avanzados postneoadyuvancia. Solo una pieza quirúrgica tuvo un mesorrecto incompleto. Situación advertida durante la misma operación al confundir el plano de disección en una estrategia “conservadora” de evitar complicaciones graves. En ese mismo sentido es que, con la finalidad de familiarizarnos con el abordaje ascendente trasnanal, realizamos algunos de los tiempos abdominales de modo abierto con la finalidad de optimizar la calidad y los tiempos de la cirugía priorizando la curva de aprendizaje de la disección “ascendente”.
En lo que hace a los resultados postoperatorios, las complicaciones estuvieron más relacionadas con la resección del recto que con la técnica elegida. En el intraoperatorio, en ningún caso el plano de disección involucró la movilización de la próstata (5 casos fueron hombres). Sólo se produjo un sangrado lateral que se yuguló durante el tiempo abdominal. En ningún caso requirieron una reintervención. La prolongación en la estadía hospitalaria estuvo más relacionada con la presencia de íleo postoperatorio que requirió en 2 casos de nutrición parenteral, y de la necesidad de antibióticos endovenosos para el tratamiento de las infecciones del sitio quirúrgico.
La selección de los pacientes para iniciar la curva de aprendizaje aparenta también ser un eje fundamental. En el citado estudio de Attallah¹⁶, un importante número de cirujanos admitió haber intentado realizar un TaTME sin haber completado previamente un curso de capacitación en la técnica.
Dentro del número general de tumores de recto tratados, la estricta selección (8/102) de los casos estuvo basada, además de la determinada por factores oncológicos como el margen positivo, en tener presente a la hora de la cirugía el equipamiento adecuado para poder ofrecerla en un ámbito de seguridad, como ser, una torre de laparoscopía que ofrezca imágenes en alta definición, así como con un dispositivo adecuado para el tiempo transanal.
Nosotros consideramos preciso contar con las mejores condiciones para brindar este tratamiento como opción. De inicio la capacitación del cirujano “en formación” en cursos con práctica en cadáver, además de asistir a operaciones en el extranjero, las condiciones que elegimos tener para realizar esta cirugía en ese marco de seguridad fueron: contar con un cirujano experto para asistir los primeros casos; tener los dispositivos aptos para el abordaje transanal; y seleccionar pacientes con tumores de recto de estadificación T menor que un T4, o más aún, con MRC negativo.
Solo en dos casos fue posible realizar la cirugía con 2 equipos simultáneos (abdominal y transanal). Además de abreviar los tiempos quirúrgicos, contar con 2 equipos especialistas en la cirugía del cáncer de recto duplicaría la capacidad de detectar y prevenir complicaciones. Claro que, en nuestro medio, esta confluencia no es sencilla de llevar a cabo.
A la hora de realizar una cirugía compleja en una enfermedad como el cáncer de recto, la cual requiere en condiciones normales un tratamiento complejo, sería recomendable estimar los riesgos y seleccionar las mejores condiciones para realizar el TaTME.
Las limitaciones de este trabajo están relacionadas con el pequeño número de casos analizados y la falta de seguimiento que permita estimar resultados oncológicos. Por otro lado, se trata de la primera casuística presentada en nuestro país sobre TaTME en el contexto de una búsqueda de minimizar las complicaciones graves que pueden acaecer durante el inicio de la curva de aprendizaje de esta técnica.

CONCLUSIONES
Todo intento por mejorar los resultados oncológicos debe incorporar elementos de seguridad para el paciente. En la cirugía TaTME, realizar cursos teórico-prácticos, asistir a cirugías, contar con un cirujano experimentado en la técnica, así como con el instrumental necesario en un centro que maneje un volumen importante de casos de cáncer de recto, aparentan ser las medidas iniciales para acometer tal fin. Si bien la casuística inicial es poca; nuestros resultados con esta estrategia confirmarían esta hipótesis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Heald, R. J., Husband, E. M., & Ryall, R. D. H. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? British Journal of Surgery, 1982; 69(10), 613–616.
2. van der Pas, M. H. G. M., Haglind, E., Cuesta, M. A., Fürst, A., Lacy, A. M., Hop, W. C. J., & Bonjer, H. J. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): Short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology 2013; 14(3), 210–218.
3. Fleshman, J., Branda, M., Sargent, D. J., Boller, A. M., George, V., Abbas, M., Nelson, H. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial. JAMA, 2015; 314(13), 1346–1355.
4. Stevenson, A. R. L., Solomon, M. J., Lumley, J. W., Hewett, P., Clouston, A. D., Gebski, V. J., Simes, J. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: The ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA 2015; 314(13), 1356–1363.
5. Sylla P, Rattner DW, Delgado S, Lacy AM. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc 2010; 24:1205–1210.
6. Adamina, M., Buchs, N. C., Penna, M., & Hompes, R. St.Gallen consensus on safe implementation of transanal total mesorectal excision on behalf of the St.Gallen Colorectal Consensus Expert Group. Surgical Endoscopy, 2018; 32(32), 1091–1103.
7. Quirke P, Steele R, Monson J, et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009; 373:821–828.
8. Dindo, D., Demartines, N., & Clavien, P. A. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery, 2004; 240(2), 205–213.
9. Araujo, S. E. A., Perez, R. O., Seid, V. E., Bertoncini, A. B., & Klajner, S. Laparo-endoscopic Transanal Total Mesorectal Excision (TATME): evidence of a novel technique. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies, 2016; 25(5), 278–287.
10. Deijen, C. L., Tsai, A., Koedam, T. W. A., Veltcamp Helbach, M., Sietses, C., Lacy, A. M., Tuynman, J. B. Clinical outcomes and case volume effect of transanal total mesorectal excision for rectal cancer: a systematic review. Techniques in Coloproctology, 2016; 20(12), 811–824.
11. Araujo, S. E., Crawshaw, B., Mendes, C. R., & Delaney, C. P. Transanal total mesorectal excision: a systematic review of the experimental and clinical evidence. Techniques in Coloproctology, 2015; 19(2), 69–82.
12. Muratore, A., Mellano, A., Marsanic, P., & DeSimone, M. Transanal total mesorectal excision (taTME) for cancer located in the lower rectum: Short- and mid-term results. European Journal of Surgical Oncology, 2015; 41(4), 478–483.
13. Ma, B., Gao, P., Song, Y., Zhang, C., Zhang, C., Wang, L., Wang, Z. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision. BMC Cancer 2016; 16(1).
14. Chen, C.-C., Lai, Y.-L., Jiang, J.-K., Chu, C.-H., Huang, I.-P., Chen, W.-S., Yang, S.-H. Transanal Total Mesorectal Excision versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Receiving Neoadjuvant Chemoradiation: A Matched Case–Control Study. Annals of Surgical Oncology, 2016; 23(4), 1169–1176.
15. Kang, L., Chen, W.-H., Luo, S.-L., Luo, Y.-X., Liu, Z.-H., Huang, M.-J., & Wang, J.-P. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: a preliminary report. Surgical Endoscopy, 2016; 30(6), 2552–2562.
16. Atallah, S. B., DuBose, A. C., Burke, J. P., Nassif, G., DeBeche-Adams, T., Frering, T., Monson, J. R. T. Uptake of transanal total mesorectal excision in North America: Initial assessment of a structured training program and the experience of delegate surgeons. Diseases of the Colon and Rectum, 2017; 60(10), 1023–1031.
17. Maykel, J. A. (n.d.). Comprehensive Training and Safe Implementation of a Transanal Total Mesorectal Excision Program. Dis Colon Rectum 2017; 995–996.

COMENTARIO

El trabajo publicado por el Dr. Mattacheo y colaboradores es de gran interés y actualidad. El abordaje miniinvasivo transanal para la escisión total del mesorrecto (TaTME) es una técnica novedosa descripta en la última década que tiene por objetivo mejorar la calidad de las piezas quirúrgicas y, por ende,  los resultados oncológicos en el tratamiento del cáncer de recto medio e inferior. Como técnica de reciente implementación que se contrapone al tradicional concepto de la resección mesorrectal de arriba a abajo, se han descripto  nuevas complicaciones asociadas al abordaje. Los autores bien hacen referencia a las mismas y muestran estrategias para la adopción de esta nueva técnica en forma más segura como ser: el entrenamiento previo en cursos prácticos, observación de cirugías y tutorización de casos por cirujanos de referencia. La propuesta de este proceso, resulta de interés para grupos de trabajo que tengan experiencia en el manejo quirúrgico de la patología y quieran incorporar esta técnica. Otro punto a destacar en el trabajo es un correcto registro de los resultados quirúrgicos y de variables de anatomía patológica necesarios para establecer si la técnica es segura. En este sentido los autores cumplen con el objetivo propuesto. A pesar de ser una serie pequeña de casos, el trabajo es de gran relevancia para el medio local y regional ya que son escasos los grupos que han comenzado con la adopción de la técnica, sobre todo en la forma estandarizada en que la han realizado los autores. 
Es necesario aguardar los resultados oncológicos a largo plazo de los estudios multicéntricos randomizados para poder establecer si la técnica podrá incorporarse en forma definitiva, por el momento el TaTME es una técnica en desarrollo que debería ser practicada por grupos con experiencia en el manejo miniinvasivo del cáncer de recto, bajo un programa de entrenamiento progresivo y estandarizado.

Dr. Maximiliano Bun, Hospital Aleman, Buenos Aires

SESIÓN 12 DE OCTUBRE DE 2018

Dr. Rossi: Me parece que es importante destacar el enfoque del trabajo respecto a la seriedad con la que uno debiera implementar y asumir una nueva técnica tan difícil como esta, y el hincapié que hicieron los autores en remarcar que es una técnica que implica varios pasos, para ir acercándose de a poco por la complejidad que el procedimiento lleva. Nosotros compartimos una experiencia exactamente igual. Al momento 8 casos, la única diferencia es que empezamos un poquitito más tarde, después de haber hecho la misma observación en el exterior y luego de haber hecho curso en cadáveres. El primer caso lo hicimos en enero de 2017, y la indicación de los pacientes, normalmente cuando uno empieza una técnica quirúrgica empieza buscando los casos más fáciles. Y en este caso, el argumento que se propone para esta técnica es buscar los pacientes más difíciles, más distales, con mesorrecto más grande, y así fue como nosotros comenzamos con algunos éxitos y con algunos fracasos. La primera pregunta que surge haciendo esta introducción es, por lo menos lo vi en un trabajo, Adrián, pero si encontraron alguna relación con el paciente que tuvieron que convertir respecto al índice de masa corporal que tenía el paciente, porque nosotros de los 8 pacientes que operamos convertimos a 3 hombres, con tumores distales, y los 3 tenían un índice de masa corporal de 34, 36 y 38, y en esos casos donde es el argumento implementar esta técnica para evitar el abordaje laparoscópico abdominal, nos encontramos que la cirugía por la oscilación del recto, por el humo, y por una pelvis muy chica no podía seguir avanzando, convertimos a laparoscopía nuevamente y finalmente terminamos convirtiendo, después de que estaba hecho todo por arriba, porque que no podíamos desencajar el resto. La primera pregunta es si encontraron una asociación entre el índice de masa corporal y el paciente que tuvieron que convertir. La otra pregunta es si en el tiempo que mostraron operaron 102 pacientes con cáncer de recto, y solamente 8 operaron por transanal, entonces en el grupo de ustedes cuál fue el criterio para decir este paciente lo operamos de esta manera, o lo operamos en forma convencional, o en forma laparoscópica. La tercera pregunta y es lo que yo me planteo muchísimo, porque esto acaba de salir publicado hace apenas dos semanas, el argumento que todos tenemos para hablar de transanal TME que el mundo tiene en todas las diapositivas de los expertos que escuchamos, es justamente el slide que vos pusiste, con el estudio que hablaban de que la cirugía laparoscópica no podía ser considerada como no inferior a las cirugías convencionales, entonces teníamos que buscar alternativas, robótica, convencional o pasar a la transanal. Y hace dos semanas salieron resultados a largo plazo, dos años, en términos de sobrevida y recurrencia, donde no hay ninguna diferencia entre cirugía laparoscópica y cirugía convencional. Entonces, se cae y se hace el argumento más fuerte que la comunidad colorrectal mundial ponía en sus diapositivas para decir tenemos que ir por el transanal TaTME, entonces te pregunto porque yo tampoco tengo la respuesta, cuál pensás vos que va a ser el futuro de la cirugía difícil, que llamamos la cirugía del cáncer de recto, en tumor distal en un paciente obeso, con una pelvis chica, si tiene que ser abierta, laparoscópica, transanal o robótica, como para que intentemos argumentar algo juntos. Los felicito nuevamente por el trabajo.

Dr. Mattacheo: Bueno, muchas gracias, Gustavo. La primera de tus preguntas la verdad que me encantaría decirte que el caso que convertimos tenía un índice de masa corporal muy grande, pero la verdad es que no. Era bastante flaco el paciente. Fue uno de los primeros casos, y la verdad que en este… va a ser la segunda respuesta que te voy a dar, pero esta selección de los pacientes que hicimos, elegimos los casos en los que no contábamos con el cirujano supervisor, aquellos casos más fáciles y accesibles, en este paciente contábamos justamente con su delgadez. Si bien era de contextura pequeña el hombre, y hombre con pelvis más estrecha, no era obeso. No encontramos esa distinción. En cuanto a la selección de estos pacientes, como yo aclaré, el total de 102 pacientes está relacionado sobre la base de un equipo que cuenta con experiencia en cirugía de cáncer de recto, pero de esos 102 pacientes, algunos fueron a Miles directamente, y un porcentaje que fueron a resección transanal. Con lo cual, el universo del cual nosotros elegimos los 8 pacientes fue más acotada, fue 62 si mal no recuerdo. Y por qué los elegimos, la verdad es porque queríamos ofrecerle a cada uno de esos pacientes, no arriesgarlos a ellos con un resultado solo por el hecho de implementar esta técnica nueva. Entonces éramos muy puntillosos con la selección, y con contar con todo esto. Tal vez no alcancé a transmitir que contar con un equipamiento para el abordaje transanal no es cosa de todos los días para nosotros. Si bien disponemos del dispositivo TEO, como hemos hablado recientemente, la verdad que el dispositivo TEO para esta cirugía es muy difícil. Es realmente muy difícil. Sobre todo, nosotros tenemos el rectoscopio largo, de 14 cm, y la manipulación que podemos hacer y el trabajo que podemos hacer, la angulación que obtenemos es corta, y no trabajamos satisfactoriamente en todos los casos. Entonces, siempre íbamos eligiendo los casos sobre la base de que pueda estar el cirujano con experiencia, tener el equipamiento, que el caso sea más o menos accesible, como digo siempre anteponiendo la seguridad y no arriesgar una evolución por el tipo de abordaje. Y en cuanto a la pregunta sobre los estudios. Sí, esos dos estudios utilizan marcadores sustitutos. No tienen resultados oncológicos inicialmente. Lo que describen, era el margen de reseccion circunferencial y hablaban potencialmente de qué diferencias podrían tener en cuanto a laparoscopía. Es verdad que tal vez eso no se demuestre, no se pueda constatar en la práctica clínica y no existan diferencias. Lo cual haría del TaTME una cirugía reservada a aquellos casos en que la laparoscopía, y acá introduzco mi opinión, pero que está basada en lo que yo les mencioné, son esos casos más difíciles de hombres obesos y con mesorrectos, y tumores voluminosos sobre todo. A veces nos olvidamos del volumen del tumor y el espacio que ocupa en la pelvis, y la dificultad para acceder por esta vía. Es cierto que, si uno selecciona también los casos para esta técnica, una técnica que es difícil de implementar, difícil de aprender, termina siendo menos frecuentemente una cirugía que ya de por sí es más difícil. Tal vez la respuesta radique en que esta cirugía sea patrimonio de aquellos centros que cuentan con un alto volumen, una alta casuística, que puedan seleccionarla para aquellos pacientes en los que estiman, por estos factores preoperatorios, que va a ser mejor un abordaje transanal. Porque el abordaje transanal, y acá sí es mi opinión, en relación con la elección del margen distal que uno va a seccionar, y de la anastomosis que uno va a hacer, me parece que por lo menos mi impresión, y técnicamente tiene ventajas sobre la laparoscopía.

Dr. Moreira Grecco: Una disidencia por ahí con lo que presentaste, creo que de lo que más hacen los cursos de TaTME en Estados Unidos es el doctor Albert, que es el que trabaja en el Florida Hospital, jefe de SAM, y quería hacerte una pregunta en cuanto al tiempo quirúrgico, Lacy publica con dos equipos 166 minutos, yo sé que vos usaste un solo equipo en la mayoría de los pacientes y si pensás que con dos equipos podríamos tener un mejor tiempo operatorio, y creo que lo contestaste recién, cuál de las plataformas te pareció más cómoda.

Dr. Mattacheo:  Muchas gracias, Alejandro. En relación con la publicación sí, es el mismo grupo, si no tengo mal entendido ya no trabaja más desde hace poquito tiempo en ese mismo centro. Pero lo mencioné porque fue el primer autor, el autor principal de esos trabajos, nada más que por eso. En cuanto al tiempo quirúrgico, esta pequeña casuística tiene un sesgo de estos 8 pacientes, 2 recibieron además una linfadectomía lateral laparoscópica, que agregó bastante tiempo a la cirugía, agregó por lo menos 3 horas en cada una de esas dos operaciones. Lo que sí creo y lo pudimos constatar en algún momento en esta cirugía que compartimos que la utilización de dos tiempos quirúrgicos, abrevia, de dos equipos, perdón, abrevia algunos tiempos, sobre todo cuando el cirujano que está del otro lado también tiene mucha experiencia. En este caso, al haber hecho con el doctor Moreira, sí aceleró bastante. Lo que preguntaba con el trabajo es que conseguir esa confluencia a veces es muy difícil, pero sí, tener dos equipos tiene que aminorar necesariamente, dos equipos con experiencia. Y en cuanto a qué plataforma es mejor, creo que si tuviera que poner en un orden ascendente diría que el SILS  no lo recomiendo para nada, porque la verdad que es muy difícil trabajar con ese dispositivo. El TEO le seguiría y el mejor es el Gel Point, porque es el que mejor ofrece una angulación para trabajar y poder disecar todas las caras del recto.

Dr. Leiro: Algunas cosas ya se respondieron. Con respecto al comentario que hizo Gustavo Rossi, y vos también creo que lo dijiste, por un lado, el TaTME tiene ventajas no solamente desde el punto de vista oncológico, que por ahora todavía no están demostradas, pero se esperaba que tuviera ventajas desde el punto de vista oncológico, sobre todo después de los resultados de los estudios sino que también tiene ventajas, como vos dijiste, con respecto a que facilita la sección distal y facilita, permite obtener márgenes más lógicos, porque a veces uno tiene márgenes demasiado largos y otras veces los márgenes son demasiado cortos cuando uno hace el abordaje laparoscópico. La recesión transanal permite tener un margen más adecuado. Y lo otro es que si uno estratificara los resultados del estudio y probablemente si solamente se incluyeran los pacientes de riesgo, esta diferencia que fue marginal y no significativa, cuando uno analiza la población total, si uno analizara solamente los pacientes de riesgo, obesos, con tumores grandes, con pelvis estrechas, de sexo masculino, quizá sí aparecerían diferencias en la sobrevida, cuando uno analiza este tipo de pacientes. Creo que como también vos bien dijiste, estos pacientes seguramente se benefician con una técnica  si el equipo está realmente entrenado.

Dr. Mattacheo:  Gracias por los comentarios. En cuanto a los equipos que se forman juntos, dos cirujanos coinciden totalmente, a veces es difícil también de llevar a cabo, lo que no creo que sea excluyente con que haya un cirujano supervisor durante los primeros casos. De hecho, todos estos consensos y los trabajos y las editoriales lo que hacen es recomendar las dos cosas. Yo lo mencioné, tal vez pasó muy rápido, pero hablé de la necesidad de la formación de un equipo y es verdad, esto incluye por lo menos dos cirujanos del mismo equipo porque son los que van a operar juntos los casos, y sí, sería lo ideal. Insisto, creo que no es excluyente con que contar con un cirujano, creo que suma contar con un cirujano que tenga experiencia en la técnica. Es lo que coinciden los autores por lo menos. En cuanto a la disección del plano anterior, la verdad que yo mostré un caso que fue más o menos sencillo para encontrar la próstata, en casos de hombres sobre todo, y esto ha coincidido con la experiencia en los diferentes cursos en los que tuve la posibilidad de asistir, cuando uno empieza, y más si son lesiones muy bajas, y uno empieza con la disección a veces con un tiempo convencional, una disección a veces interefintérica, sobrepasar el cuerpo perineal y el núcleo fibroso hace que uno se sitúe en una situación muy difícil en encontrar el plano anterior, la verdad que en ese caso fue fácil, no siempre ha sido fácil. Nosotros empezamos siempre por la cara posterior, porque es donde más fácilmente según nuestra experiencia, sí o sí, más fácilmente accedemos a la fase posterior del recto, y luego de ahí completamos la disección. Y en relación con el SILS, y este dispositivo que va a venir junto con el Gel Point, no lo conocemos, la verdad que yo todavía no lo usé nunca, lo que sí conocemos es dispositivos caseros, hechos por nosotros, que hacen las veces de ese material para almacenar el aire y evitar ese bamboleo, la verdad es que cada vez que lo conectamos tenemos que pedir sacarlo y volver a ponerlo, porque pierde mucha presión y ya no obtenemos buenos resultados con eso.

Dr. Lumi: Bueno Adrián, muchas gracias por tu presentación. Damos por finalizada la sesión de hoy.