REV ARGENT COLOPROCT | 2015 | VOL. 26, Nº 1 : 1-7

ARTÍCULO ORIGINAL

Evaluación de la Disinergia del Piso Pelviano Mediante Manometría Anorrectal y Ecografía Dinámica (Ecodefecografía): Estudio Comparativo de la Utilidad de Ambos Métodos

Trabajo para optar a Miembro Titular SACP

Omar Rubén Miravalle Médico Cirujano, Especialista en Coloproctología. Médico de Planta Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. Médico de Planta Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas “Norberto Quirno” (CEMIC).

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RESUMEN
Objetivo: Evaluar el grado de concordancia entre la manometría anorrectal y la ecografía dinámica del piso pelviano (ecodefecografía) mediante la medición del índice kappa, en la detección de la contracción paradojal del haz puborrectal en pacientes que presentan dificultad evacuatoria (DE) ocasionada por pujo disinergico.
Material y Método: Se efectuaron manometría anorrectal y ecodefecografía, en 89 pacientes (9 hombres y 80 mujeres) en un centro ambulatorio de coloproctología, a pacientes que presentaban síntomas de obstrucción defecatoria en el período comprendido entre mayo 2011 y mayo 2014.
Se reportó la presencia de contracción paradojal del haz puborrectal durante el pujo en las manometrías.
En la ecodefecografía se analizó el movimiento del músculo puborrectal, comparando el ángulo anorrectal. durante el reposo y pujo. En caso de constatarse una disminución del mismo durante el esfuerzo evacuatorio se interpreto como contracción paradojal del haz puborrectal.
Resultados:. Se obtuvo un índice kappa de 0.87 (IC 95% 0,73-0,97), dando un muy buen grado de acuerdo entre los resultados de ambos estudios, con resultados estadísticamente significativos (p=0,05).
Conclusión: La ecodefecografía es una herramienta útil que puede confirmar casos de disinergia demostrada por manometría, pero si bien ambos métodos presentan muy buen grado de acuerdo entre sí, ningún estudio puede reemplazar al otro ya que ambos métodos tienen sus resultados falsos positivos.

Palabras Clave: Manometría Anorrectal; Ecodefecografía; Disinergia del Piso Pelviano

ABSTRACT
Objective: To assess the degree of agreement between anorectal manometry and dynamic pelvic floor ultrasound (Echodefecography) by calculating kappa index in patients with symptoms of obstructed defecation.
Material and Methods: Anorectal manometry and echodefecography were performed in patients with obstructed defecation symtpoms between May 2011 and May 2014. When the anorectal manometry was performed, the pressures during attempted defecation were recorded. Dyssinergic pattern was defined if a rise in pressures was noted. When the echodefecography was performed, the angle between the internal edges of the puborectalis with a vertical line according to the anal canal axis was calcultated at rest and during straining.
Results: Anorectal manometry and echodefecography was performed in 89 patients with defecatory disturbances symptoms. Male:female 9male, the mean age of patients was 57 years old (range 25-78). The assessment of the degree of agreement or concordance between dynamic ultrasound and anorectal manometry yielded a kappa index of 0.87 (very good agreement) with statistically significant results (p=0.05).
Conclusion: Ultrasonography may be used to assess patients with obstructed defecation, as it is able to detect the same anorrectal dysfuntions found by another pelvic floor studies. It is a minimally invasive, well tolerated method, and avoids exposure to radiation. Although both methods shows very good agreement with each other, they cannot replace them since both methods have false positive results.

Key Words: Anorectal Manometry; Dynamic Ultrasonography; Obstructed Defecation

INTRODUCCIÓN

La constipación es uno de los motivos más frecuentes de consulta al gastroenterólogo, y una causa frecuente de automedicación por parte de los pacientes. Presenta una prevalencia estimada entre el 2-27% con un promedio del 15-19%.^1-4 Habitualmente es entendida mediante el autorreconocimiento por la evacuación de heces duras o el esfuerzo evacuatorio frecuente.^5-7
Existen 3 formas clínicas de constipación: a) constipación con tránsito normal, b) constipación con tránsito lento, y c) constipación por obstrucción del tracto de salida.
Para evitar controversias respecto a la definición de constipación, se realizaron los Criterios de Roma, siendo los actualmente vigentes los Criterios de Roma III⁸ que consisten en: esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones, sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones, sensación de obstrucción anorrectal en más del 25% de las deposiciones, materia fecal dura o voluminosa, maniobras digitales en más del 25% de las deposiciones, con una frecuencia evacuatoria menor a 3 deposiciones por semana. La presencia de dos o más de los criterios mencionados durante al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas en los últimos 6 meses, definen la constipación por Síndrome de Obstrucción del Tracto de Salida (SOTS).
En pacientes con constipación crónica que no responde fácilmente con laxantes, son necesarios estudios funcionales y anatómicos del piso pelviano para identificar la causa de la dificultad evacuatoria.^9,10 Como será detallado posteriormente, la constipación por SOTS puede ser causada por trastornos anatómicos que dificultan el adecuado vaciado rectal (rectocele, enterocele, sigmoideocele, intususcepción rectoanal) o por disturbios funcionales del piso pelviano, por ejemplo por la contracción paradojal del haz puborrectal ante el pujo, también conocida como anismo, disinergia del piso pelviano o pujo disinergico.¹¹
En la evaluación de pacientes con SOTS es de fundamental importancia el examen físico, tanto por la inspección como así por el tacto rectal, además se cuentan con diversas herramientas diagnósticas como ser la videodefecografía, manometría anorrectal, resonancia magnética dinámica del piso pelviano, ecografía dinámica o ecodefecografía (EDF) tanto endorrectal, transperineal o translabial y la electromiografía de superficie.
En el caso de la contracción paradojal del haz puborrectal (CPHPR) o anismo, la técnica más comúnmente utilizada para su evaluación es la manometría anorrectal, considerada como el “Gold Standard”.¹⁰ Es poca la evidencia actual sobre la utilidad de la EDF en la detección del anismo.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es evaluar la utilidad de la ecografía dinámica del piso pelviano en el estudio de pacientes que presentan síntomas de SOTS ocasionada por CPHPR o anismo, mediante el cálculo del índice kappa para determinar el grado de acuerdo o concordancia (agreement) entre esta técnica y la manometría anorrectal en la detección de la contracción del haz puborrectal ante el pujo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población

Se efectuó manometría anorrectal y ecodefecografía a pacientes mayores de 18 años de edad de ambos sexos con síntomas de SOTS, en el período comprendido entre mayo de 2011 a mayo de 2014, en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. Los estudios fueron efectuados por 3 operadores experimentados en ambos métodos.

Criterios de inclusión
Pacientes que presentaron al menos dos de los criterios de Roma III para constipación por obstrucción del tracto de salida (SOTS):⁸

a. Pujo excesivo en al menos el 25% de las deposiciones.
b. Sensación de evacuación incompleta en al menos el 25% de las deposiciones.
c. Evacuación en etapas en al menos el 25% de las deposiciones.
d. Necesidad de maniobras de digitación vaginal, endoanal o perineal.
e. Heces escíbalas (Bristol I).5
f. Menos de 3 deposiciones por semana.

Estos síntomas deben ocurrir durante al menos 12 semanas, que no tienen que ser necesariamente consecutivas, en el período de los últimos 6 meses.

Criterios de exclusión
Se excluyeron del estudio los pacientes que se realizaron ecodefecografías para el estudio de la constipación y que presentaban:

a. Antecedentes de cirugía vaginal o anorrectal.
b. Incontinencia fecal.
c. Radioterapia previa.
d. Pacientes embarazadas.
e. Síndrome de intestino irritable.

Manometría anorrectal: fue realizada por tres operadores experimentados en el método. Se utilizó un catéter de 4 canales con perfusión continua de agua, con distribución radial de los orificios conectados a un polígrafo y a un sistema informático de entrada de datos. Se realizó técnica estacionaria tipo pull-through cada 1 cm comenzando a 5 cm del margen anal.
Los estudios se efectuaron con el paciente en decúbito lateral izquierdo, los pacientes se realizaron previamente enema evacuante. Fueron evaluadas la presión basal del recto, la presión de reposo del conducto anal, la presión en contracción voluntaria máxima y la presión durante el pujo. Se consideraron normales los valores de presión de 75+25 mmHg en reposo y 125+25 mmHg durante la contracción voluntaria. La falta de descenso de las presiones al realizarse la maniobra de pujo fue considerada como falta de relajación del haz puborrectal.¹²
El aumento de presiones del trazado manométrico durante la maniobra de pujo fue interpretado como un comportamiento paradojal del haz puborrectal al pujo (fig. 1).

Ecografía dinámica
El estudio fue realizado con un ecógrafo modelo Brüel & Kjaer Flex Focus 1202 (BK Medical, Dinamarca), con un transductor mecánico rotativo de 360° 3D y una sonda rotatoria multifrecuencia de 13MHz. Se realizó un rastreo automático desde proximal a distal de 6 cm durante 50 segundos, obteniendo un cubo de imagen en 3D para ser analizado en múltiples planos. Se indicó preparación con enema comercial previo al estudio. Los pacientes fueron evaluados en decúbito lateral izquierdo. Se realizó la reconstrucción tridimensional en cada una de las 3 etapas del estudio, según la técnica descripta por Murah-Regadas.^13,31
Etapa 1: inicialmente se realizó examen digital a fin de descartar estenosis o anomalías que pudieran interferir con la introducción del transductor. Esta etapa del estudio se realizó con el paciente en reposo y sin la administración de gel intrarrectal, no se le indicó pujar. La primera exploración fue realizada a fin de visualizar la integridad anatómica de los esfínteres anales y evaluar el ángulo anorrectal en situación de reposo. Para ello se procesó un cubo de imagen en 3D y se utilizó el plano longitudinal medial. Se calculó y registró el ángulo formado entre una línea imaginaria trazada a lo largo del borde interno del músculo puborrectal/esfínter anal externo y una línea perpendicular al eje del conducto anal.
Etapa 2: la etapa 2 también se realizó sin la administración de gel ecográfico intrarrectal. Los 50 segundos que dura el barrido ecográfico 3D se distribuyeron siendo 15 segundos iniciales de reposo, luego se le indicó al paciente pujar por 20 segundos seguido de una nueva etapa de reposo de 15 segundos. Durante esta etapa del estudio se evaluó la dinámica reposo-pujo-reposo utilizando el plano longitudinal medial.
Contracción paradojal del haz puborrectal o anismo: fue evaluado en la 2da etapa del estudio, con el plano longitudinal medial. Se analizó el movimiento del músculo puborrectal comparando el ángulo formado por la confluencia de una línea paralela al borde interno del músculo puborrectal y otra línea perpendicular al eje del conducto anal. El ángulo fue calculado durante el reposo y pujo, y en caso de constatarse una disminución del mismo ante el esfuerzo evacuatorio se diagnosticó la contracción paradojal del haz puborrectal¹⁴ (fig. 2). Si bien no es de utilidad en la EDF para evaluar el comportamiento del haz puborrectal durante el pujo, se describe a continuación la tercer etapa del estudio ya que todos los estudios fueron realizados completando las 3 partes que lo componen.
Etapa 3: se realizó con la administración previa de 120 ml de gel de ultrasonido en la luz rectal. Los pacientes fueron instruidos a permanecer en reposo durante 15 segundos, pujar durante 20 segundos y luego nuevamente reposo de manera de re-evaluar la dinámica reposo-pujo-reposo, pero con el recto ocupado con gel de ultrasonido que simula materia fecal. Se evalúa así la existencia de trastornos anatómicos o funcionales que se manifiesten durante el acto evacuatorio (fig. 3).

Figura 2: a) Etapa 1: Se realiza el cálculo del ángulo formado entre una línea paralela al borde interno del EAE-PR y otra línea perpendicular al eje del conducto anal. b) Etapa 2: Se demuestra el incremento en el ángulo en comparación con la etapa 1, lo que demuestra que el EAE-PR se aleja de la luz anal al pujo, compatible con la relajación del mismo.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para las variables continuas de distribución normal se utilizó la media con su desvío estándar, y para las variables de distribución no normal la mediana con percentilos. Para medir el nivel de acuerdo entre ecografía y manometría anorrectal se utilizó el test de Kappa. Todos los datos fueron analizados mediante el software estadístico SPSS versión 15.0.1. Se interpretó un valor de P igual o menor 0,05 como estadísticamente significativo (tabla 1).

RESULTADOS

Se realizaron 140 ecodefecografías a pacientes con síntomas de obstrucción del tracto de salida en el período de tiempo mencionado.
De las 140 ecodefecografías, 89 pacientes fueron estudiados además por manometría siendo seleccionados para este estudio. De estos 89 pacientes, 9 fueron de sexo masculino (10,1%) y 80 de sexo femenino (89,9%). Edad promedio de 57 años (25-78). Se informó comportamiento paradojal del haz puborrectal en el 75% de las manometrías y el 73% de las ecodefecografías. De 89 pacientes con ambos estudios, en 54 casos se documentó CPHPR y en 11 pacientes fue descartado por ambos métodos (graf. 1 y tabla 2).
Al evaluar el grado de acuerdo o concordancia entre la manometría anorrectal y la ecodefecografía para la detección de CPHPR se obtuvo un índice kappa de 0.87, IC 95% 0,73-0,97 lo que significa que se encontró muy buen grado de acuerdo entre los resultados de ambos estudios, con resultados estadísticamente significativos (p=0,05).

DISCUSIÓN

Pocos médicos evalúan detalladamente el tono de los esfínteres anales y el comportamiento de los músculos del piso pelviano en reposo, en contracción voluntaria y en la maniobra de pujo mediante tacto rectal, siendo el examen físico ano perineal una de las herramientas más simples y que más datos ofrece acerca del funcionamiento del piso pelviano.¹⁵ Existe una brecha muy importante ya que el tacto rectal es más preciso en comparación con la manometría anorrectal en evaluar la presión de reposo del conducto anal y la presencia de disinergia.^16,17 En el caso de un examinador experimentado, el examen digital presenta una sensibilidad del 75% y especificidad del 87% para evaluar la disinergia, en comparación con el 80% de sensibilidad y 56% de especificidad de la manometría anorrectal.¹⁸
La menor especificidad de la manometría anorrectal es explicada por varios autores por la dificultad de los pacientes de simular el proceso de evacuación estando en decúbito lateral, la incomodidad que puede generar la sonda balón colocada en el recto también es mencionada.^19,20 Si bien la manometría anorrectal es el estudio más solicitado ante la sospecha de CPHPR, presenta índices moderados de falsos positivos, que van desde el 12 al 30%, motivo por el cual el diagnóstico de esta patología se confirma cuando el paciente presenta dos estudios que apoyen al diagnóstico.²² La observación de un trazado de manometría anorrectal sugiere que la dificultad defecatoria puede ser atribuida a una débil fuerza propulsora del recto o un aumento de la resistencia anal (por ejemplo: por relajación inadecuada o por una contracción paradojal del haz puborrectal).²² Se considera un patrón normal cuando se observa una propulsión rectal que genera un incremento de la presión rectal >45 mmHg asociado a una relajación esfínteriana, documentada como un descenso >20 mmHg en la presión anal.²² Un análisis de las manometrías realizadas a 295 pacientes con antecedentes de constipación y 62 pacientes sanos, demostró la presencia de estos 2 patrones y un tercer patrón (híbrido) caracterizado por baja presión rectal y altas presiones anales durante la evacuación.²³ Esto refleja distintos mecanismos fisiopatológicos de la CPHPR.
La distensión rectal provoca una relajación refleja del esfínter anal interno (reflejo rectoanal inhibitorio) que facilita el sampling o muestreo del contenido rectal y en función de circunstancias externas como el entorno se procede o no al vaciado del contenido rectal. Ante volúmenes más altos, se percibe la distensión rectal y posteriormente provoca una contracción refleja del esfínter anal externo.²⁴ Así, la distensión rectal provoca una respuesta sensitivo-motora que manométricamente parece estar dada por la contracción del haz puborrectal y coincide con el deseo de evacuar. Estos hallazgos apoyan publicaciones previas que sugieren que el deseo de evacuar esta mediado no por la distensión rectal sino por la respuesta rectal contráctil ante la distensión, siendo este factor responsable de varios resultados falsos positivos para anismo en la manometría anorrectal.²⁵ No existe certeza para determinar si la contracción rectal es causa o consecuencia del deseo de evacuar.
En los últimos años, el ultrasonido se ha transformado en un recurso esencial en la evaluación de los trastornos del piso pelviano, como incontinencia fecal, abscesos y fístulas perianales; esto se debe a la simplicidad del método, su accesibilidad, y a ser un método no invasivo por medio del cual se pueden adquirir en forma rápida y automática múltiples imágenes en un cubo de imagen 3D con alta resolución, sin provocar distorsión anatómica.³¹ El examen es bien tolerado por los pacientes y requiere entre 5-10 minutos todo el procedimiento. La ecografía dinámica es una técnica recientemente descripta para evaluar los trastornos de la defecación,^26-28 descripta inicialmente por Barthet²⁷ y popularizada por Murah-Regadas.¹³ Barthet y col. demostró que la ecografía dinámica es un método seguro y con resultados similares a la videodefecografía. Beer-Gabel y col.^26,28 utilizó un transductor transperineal para evaluar trastornos del piso pelviano y los comparó con la videodefecografía.
Si bien son necesarios más estudios para confirmarlo, la ecografía dinámica debería ser considerada el método con mayor especificidad para confirmar si el músculo puborrectal se contrae o no, ya que se cuenta con la visión directa de la actividad contráctil del mismo y no se basa en fenómenos manométricos o electrofisiológicos que podrían sugerir erróneamente la contracción del mismo.
En este trabajo, se evaluó el movimiento del músculo puborrectal y el ángulo medido por ecografía en reposo y ante el pujo. La presencia del transductor en el recto no impide la normal relajación del mismo, ya que esta situación fue documentada en los ²⁴ pacientes en los que hubo relajación y apertura del ángulo frente al pujo. Otros trabajos con el mismo objetivo de comparar métodos diagnósticos para evaluar disinergia del piso pelviano, presentan un grado de acuerdo moderado y no encuentran un criterio único para hacer el diagnóstico de certeza. Por ejemplo, en un estudio de Bordeianou y col. el 51% de 125 pacientes con constipación crónica, presentaron disinergia en la videodefecografía,²⁹ y de estos solo el 50% presentó un test de balón negativo y sólo el 50% presentó relajación anormal del piso pelviano por electromiografía. Un meta-análisis que incluyó 79 estudios y 7591 pacientes que presentaron constipación crónica, reportó que la prevalencia de hallazgos sugestivos de CPHPR fue desde el 14,8% (IC 95%, 7,9-26,3) para la videodefecografía, 47,7% (IC 95%, 39,5-56,1) para la manometría, y 52,9% (IC 95%, 44,3-61,3) para la ecografía.³⁰

CONCLUSIÓN

Si bien la manometría anorrectal es una técnica sumamente útil en la evaluación del piso pelviano, de fácil realización y no invasiva, se puede encontrar un patrón disinérgico en un 20-30% de individuos sanos sin dificultad evacuatoria, por lo cual este estudio no es suficiente para el diagnóstico y otros métodos complementarios deben confirmarlo. La ecodefecografía debe ser tenida en cuenta como otro método alternativo para evaluar pacientes con trastornos evacuatorios, ya que ha demostrado tener los mismos resultados que la videodefecografía, y presenta la ventaja de ser mínimamente invasiva, bien tolerada, accesible, se puede realizar en un consultorio, no expone al paciente a radiación y muestra de forma precisa todas las estructuras involucradas en la evacuación.
El alto grado de acuerdo obtenido mediante el cálculo del índice kappa pone en evidencia que aparte de las ventajas del método, la ecodefecografía es una opción válida para la evaluación anatomo-funcional del piso pelviano.

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIOS SESIÓN SACP 8 DE AGOSTO DE 2014

DISCUSIÓN
Dr. Guillermo Osvaldo Rosato: Sólo quiero hacer un comentario, la extensión de la introducción me parece muy buena para que esté escrita en el papel o en forma digital, pero no como formato de introducción durante la presentación a una cosa que es bastante específica (en el título se pudo haber obviado). Es una introducción muy prolongada que no se correlaciona demasiado con el título específico de la presentación.
Y lo que sí quiero agregar es que hace años con el Dr. Miguel Lumi hacíamos electromiografías con electrodos-agujas e introducíamos la aguja en los haces puborrectales, tanto del lado izquierdo como el derecho. Creo que fuimos de los primeros en destacar que existía una falta de correlación en lo que uno ya denominaba como anismo o contracción paradojal del puborrectal en donde, sobre todo la gente de la Cleveland Clinic, hacía mención de que la contracción paradojal era necesariamente tanto del esfínter anal como del puborrectal, y bien lo destacaste que hoy en día se discriminan en tres distintos tipos. Pero sí tengo que puntualizar que la electromiografía con electrodo-aguja es bien discriminatorio, sobre todo si uno hace la electromiografía tanto del puborrectal como del esfínter externo. Afortunadamente hoy hay otros métodos menos crueles para evaluar el anismo, y creo que salvo las electromiografías de contacto con plug endoanal, son pocos los que usan, salvo a título de investigación. Pero sí te puedo confirmar que la discriminación de la presencia de contracción paradojal cuando uno hace la electromiografía con electrodo-aguja es de altísima sensibilidad, y cuando está presente y uno puede discriminar bien si es sólo el puborrectal o si es el puborrectal y el esfínter externo que tienen un incremento de actividad neuromotora. Gracias.

CIERRE DE DISCUSIÓN
Dr. Omar Rubén Miravalle: Agradezco su aporte. Y la introducción quizás se hizo un poco más extensa en cuanto a la obstrucción defecatoria, con el fin de introducir justamente en el tema de lo que es el anismo puntualmente.

REV ARGENT COLOPROCT | 2015 | VOL. 26, Nº 1 : 8-11

ARTÍCULO ORIGINAL

Utilidad de la Ecografía Endo Anal Mediante el Uso de Videoecoendoscopio con Transductor Rotatorio de 360°

Dr. Leonardo Salim¹ (MSACP-MESCP-MASCRS), Dr. Diego A. Ferreyra² (MAAC)

¹Cirujano colorrectal de planta del Servicio de Proctología, Hospital Provincial de Rosario. ² Jefe de Residentes del servicio de Cirugía General del Hospital Provincial de Rosario, Rosario, Santa Fe, Argentina.

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RESUMEN
Introducción: La aparición de la ecografía endoanal 360º significó un cambio importante en la Coloproctología de los últimos 20 años.¹ Ha ganado popularidad por ser mínimamente invasivo, indoloro y costo/efectivo si se compara con otros estudios por imágenes. Además, es habitualmente realizada por un Coloproctólogo y puede formar parte del examen en la consulta.
Objetivo: Comunicar la experiencia de nuestro grupo en el diagnóstico de diferentes patologías anorrectales mediante la utilización del método.
Población y métodos: Entre noviembre de 2010 y abril de 2014 realizamos 978 ecografías endoanales de 360º.
Las variables analizadas fueron: estudios realizados según diagnósticos de sospecha; variación en la cantidad de estudios solicitados y realizados durante el periodo establecido; especialidad del médico que solicita el estudio.
Resultados: En cuanto al diagnóstico sospechado por el médico derivante, de los 978 estudios, 422 (43,1%) correspondieron a fístulas perianales, 311 (31,79%) ecografías fueron realizadas por diagnóstico de incontinencia anal, 93 (9,5%) como evaluación esfinteriana preoperatoria, 48 (4,9%) por proctalgia crónica, 7 (0,71%) fístulas ano-recto-vaginales, y 20 (2,04%) por otras sospechas diagnósticas (disinergias del piso pelviano, control postoperatorio, etc.).
En cuanto a la variación de la cantidad de estudios en el tiempo, se realizaron 8 procedimientos en 2010, 146 durante 2011, 254 en 2012, 402 ecografías en 2013 y 168 durante los primeros meses de 2014.
En cuanto a la especialidad acreditada por los médicos que prescribieron el estudio, el 84,1% (823) correspondía a cirujanos colorrectales, el 6,64% (65) a cirujanos generales, el 3,6% (36) a gastroenterólogos, el 2,4% (24) a ginecólogos y el 2,04% (20) a otros.
Fueron excluidas del presente trabajo las ecografías realizadas para estadificar o reestadificar los tumores del recto inferior y el ano (22 estudios), así como también los estudios que no pudieron ser completados por alguna causa (3 estudios) (intolerancia del paciente, fallas técnicas, etc.).
Conclusiones: La ecografía endoanal mediante el uso de videoecoendoscopio con transductor rotatorio de 360º es un método de alternativo para el coloproctólogo como auxiliar diagnóstico en las diferentes enfermedades que comprometen al ano-recto.

Palabras clave: Ecografía Endoanal 360º; Equipo Diagnóstico; Patología Anorectal

SUMMARY
Background: The appeareance of the 360º endoanal ultrasonography as a diagnostic method an improvement for coloproctology in the last 20 years.(1) It has been gaining popularity in virtue of being minimally invasive, painless and cost/effective, especially when compared to other methods. Furthermore, it is mainly realized by coloproctologists, making it almost part of the physical exam at the consult.
Objective: To communicate our experience at the diagnostic of different anorectal pathologies.
Population and methods: Between November 2010 and April 2014, we performed 978 studies with the 360º endoanal ultrasound. All of the studies were done with the same equipment and by the same operator.
We analyzed the followings variables: Studies performed according to different initials diagnostics; variation in the number of studies requested and performed during the 4 years period; specialty of the primary physician who requested the study.
Results: From 978 studies performed, 422 (43,1%) correspond to fistula in ano, 311 (31,79%) to anal incontinence, 93 (9,5%) were done for preoperative evaluation of the anal sphincter, 48 (4,9%) for chronic anal pain, 7 (0,71%) for recto vaginal fistula, and 20 (2,04%) for other presumed diagnostics (pelvic floor dyssynergia, post operatory control).
As regards to the variation of the number of studies requested during this 4 years period we found that during 2010 we performed 8 procedures, 146 during 2011, 254 in 2012, 402 in 2013 and 168 during the firsts months of 2014.
In relation to the specialty of the primary physician who requested the study, 84,1% (823) were solicited by coloproctologists, 6,64% (65) by general surgeons, 3,6% (36) by gastroenterologists, 2,4% (24) by gynecologists, and 2,04% (20) by other specialists.
Studies performed for rectal and anal tumors staging (22 studies), as well as those studies that could not be completed (3 studies) (patient intolerance, technical failures etc.)
Conclusions: The 360º endoanal ultrasonography had become a diagnostic method of great value for coloproctologists for the study of anorectal diseases, gaining more acceptances from specialists and patients.

Key words: 360 Endoanal Ultrasonography; Diagnostic Equipment; Anorectal Diseases

INTRODUCCIÓN

La ecografía endoanal con transductor de 360° ha sufrido un importante crecimiento en cuanto a sus aplicaciones en el campo de la coloproctología en los últimos 20 años.¹ Desde los primeros trabajos publicados a fines de la década del 80 por Law y Bartram² sobre fístulas perianales y su identificación por ultrasonido, el método ha ganado aceptación por parte de la comunidad médica, especialmente los coloproctólogos, quienes actualmente la utilizan casi de manera rutinaria para el estudio de un gran número de patologías anorectales, desde la simple evaluación del complejo esfinteriano, pasando por el diagnóstico de complejas fístulas perianales hasta la estadificación y reestadificación de los tumores del recto inferior y el ano.

OBJETIVO

Comunicar nuestra experiencia, en la ciudad de Rosario, Santa Fe, Argentina, con la utilización del método en los últimos cuatro años.

PACIENTE Y MÉTODO

Entre noviembre de 2010 y abril de 2014 realizamos 978 ecografías endoanales de 360°. Todas fueron realizadas con el mismo equipo (videoecoendoscopio Olimpus exera II con transductor rotatorio de 360°) y por el mismo operador (Coloproctólogo con formación en ecografía endoanal). Fueron excluidas del presente trabajo las ecografías realizadas para estadificar o reestadificar los tumores del recto inferior y el ano (22 estudios), así como también los estudios que no pudieron ser completados por alguna causa (3 estudios) (intolerancia del paciente, fallas técnicas, etc.).
En todos los casos, los pacientes fueron informados sobre el tipo de procedimiento mediante folleto impreso en el momento de solicitar el turno. No se utilizó anestesia alguna. La preparación previa incluyó la aplicación de un enema evacuante tres horas antes del inicio del procedimiento. No se indicó ayuno previo. Todos los estudios fueron ambulatorios. No se registraron complicaciones inherentes al método.
Las variables analizadas fueron:

1. Variación de la cantidad de estudios teniendo en cuenta el diagnostico de sospecha.
2. Variación de la cantidad de estudios durante el tiempo establecido en el presente trabajo.
3. Especialidad del médico derivante.

Figura 1: Defecto esfinteriano mixto anterior.

Figura 2: Fístula perianal anterior.

Figura 3: Fistula perianal posterior. Detección del orificio interno mediante instilación de peróxido de hidrogeno por el orificio externo fistuloso.

Figura 4: Absceso perianal.

RESULTADOS

En cuanto al diagnóstico sospechado por el médico derivante, de los 978 estudios, 422 (43,14%) correspondieron a fístulas perianales, 311 (31,79%) fueron realizadas con diagnóstico de incontinencia anal, 93 (9,5%) como evaluación esfinteriana preoperatoria, 48 (4,9%) por proctalgia crónica, 7 (0,71%) fístulas ano-recto-vaginales, y 20 (2,04%) con otras sospechas diagnósticas (controles posoperatorios de fístulas, drenajes de abscesos, colocación de sustancias de abultamiento, etc.).
En cuanto a la variación de la cantidad de estudios en el tiempo, se realizaron 8 procedimientos en 2010 (noviembre y diciembre), 146 durante todo 2011, 254 en 2012, 402 ecografías en 2013 y 168 durante los primeros meses de 2014 (enero-abril).
En cuanto a la especialidad acreditada por los médicos que prescribieron el estudio, el 84,1% (823) correspondía a cirujanos colorrectales, 6,64% (65) a cirujanos generales, el 3,6% (36) a gastroenterólogos, el 2,4% (24) a ginecólogos y el 2,04% (20) a otros especialistas (clínicos, dermatólogos, médicos residentes, etc.) (figs. 1 a 4).

DISCUSIÓN

La ultrasonografía con transductor endoanal de 360°, es un método que ha contribuido enormemente al mejoramiento en el estudio de un gran número de patologías colorrectoanales. Debido a su carácter ambulatorio, carente de complicaciones y a su bajo costo, se ha convertido en un recurso de gran valor para el cirujano colorrectal. Permite evaluar las diferentes alteraciones anatómicas del conducto anal en la incontinencia fecal; puede detectar y tratar diversos procesos supurativos anorrectales como abscesos y fístulas; permite realizar drenajes y biopsias dirigidas, así como estadificar y hasta reestadificar tumores del recto bajo y del ano.³
Debido a todas las características antes mencionadas, así como también a la precisión diagnóstica que posee, es por lo cual la ecografía endoanal de 360° se ha ido posicionando en los últimos 20 a 25 años, como uno de los principales métodos auxiliares diagnósticos de los coloproctólogos. Existe un gran número de publicaciones, tanto nacionales como internacionales, que demuestran las ventajas del método en la evaluación diagnóstica de una gran cantidad de enfermedades anorectales. Un ejemplo digno de mención es el trabajo publicado por Vieyra y col.⁴ quienes analizaron retrospectivamente 90 pacientes derivados a realizar ecografía endoanal con diagnóstico de proctalgia, sin alteraciones demostrables en el examen físico. En el 49% de los casos, la ecografía demostró alteraciones esfinterianas, sepsis, fisura, ulcera anal, etc.
Otra publicación interesante es una revisión bibliográfica realizada por Abdool y col.⁵ donde, luego de comparar ultasonografía endoanal versus transvaginal y transperineal en la evaluación del complejo esfinteriano en pacientes con incontinencia anal, concluyen que la primera, continúa siendo el método de preferencia.
Por su parte, Grillo y col.⁶ observan sobre un total de 120 pacientes con diagnóstico de fístulas perianal una efectividad superior al 90% en la detección del orificio interno fistuloso mediante el estudio ecográfico. Sobre este mismo tema Nagendranath⁷ presenta un trabajo sobre 68 pacientes con fístulas perianales complejas a quienes se le realizó ecografía endoanal de 360° con instilación de solución de peróxido de hidrogeno por el orificio externo. El autor concluye que la ya mencionada instilación es una herramienta muy útil en el diagnóstico de este tipo de fístulas.
Nuestro grupo⁸ publicó en la revista de la Sociedad Argentina de Coloproctología un trabajo retrospectivo sobre 168 pacientes con perianales a quienes se le había realizado ecografía endoanal, identificando, entre otras cosas un 83% de detección del orificio interno, un 5% de detección de patología asociada no sospechada en el examen clínico y un 88% de concordancia entre el informe ecográfico de localización de la cripta de origen y los hallazgos intraoperatorios.

CONCLUSIÓN

La ecografía endoanal de 360° se ha posicionado como un método de gran valor para el coloproctólogo como auxiliar diagnóstico en las diferentes enfermedades que comprometen al anorecto, siendo aceptada cada vez más tanto por el especialista como por los pacientes.
Es un método de imágenes inocuo, efectivo desde el análisis costo-beneficio, ambulatorio y hasta superior en algunos casos a la tomografía computada y a la resonancia nuclear magnética con las ventajas inherentes de que no utiliza radiación ni contraste endovenoso.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Jorge Arias quien me acompaño en la formación permitiéndome aprender a su lado.

BIBLIOGRAFÍA

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REV ARGENT COLOPROCT | 2015 | VOL. 26, Nº 1 : 12-16

ARTÍCULO ORIGINAL

Detección Temprana de la Displasia Anal con Citología (PAP) y Anoscopía de Alta Resolución (AAR) en la Población de Riesgo: Experiencia Inicial

Gisela J. Presencia¹ MAAC, MSACP; Rita L. O. Pastore² MAAC, MSACP, MASCRS;
Laura Svidler López³ MAAC, Gabriela L. Sidra⁴, María A. Orellana⁵, Marcela Piccone⁶, Mariana Tejo⁷

¹Fellow de Coloproctología. ²Prof. Adj. de Cirugía, UBA. Jefa de Unidad Cirugía. ³Docente Adscripta de Cirugía, UBA. Médica Coloproctóloga de Planta, Encargada del Sector Coloproctología. ⁴Médica Coloproctóloga de Planta. ⁵Médica de Planta, Unidad Medicina Preventiva, Hospital Bernardino Rivadavia. ⁶Médica Ginecóloga de Planta, División Ginecología. ⁷Médica Patóloga de Planta, División Anatomía Patológica. Hospital Juan A. Fernández, CABA

RESUMEN
Antecedentes: La incidencia del carcinoma de células escamosas anal (CCE) aumentó drásticamente, es de 35/100.000 habitantes en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), similar a la del cáncer del cuello uterino antes del Papanicolaou (PAP). En forma análoga a la pesquisa del cáncer cervical, el PAP anal y la anoscopía de alta resolución (AAR), se utilizan para la detección temprana de las lesiones precursoras del CCE.
Objetivo: Evaluar los hallazgos de la citología anal y la AAR en una población de alto riesgo para desarrollar displasia y CCE.
Diseño: Observacional, descriptivo, transversal, prospectivo.
Población: Pacientes de alto riesgo (individuos HIV positivos, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres con antecedentes de cáncer o displasia del tracto genital inferior, individuos con antecedentes de HPV anal o genital) que concurrieron al Consultorio de Detección Temprana de la Displasia Anal, entre 1 abril y 30 junio 2012.
Método: Tacto rectal, anoscopía convencional, PAP anal y AAR, con biopsia dirigida de lesiones sospechosas. Comparación de la citología con la histología.
Resultados: 20 pacientes (14 mujeres y 6 HSH; edad mediana: 43 años, rango: 25-69). Los 6 HSH y 11 mujeres (79%) practicaban coito anal. Cinco hombres y una mujer eran HIV positivos. Las restantes mujeres presentaban otros factores de riesgo: CCE cervical: 2, lesión intraepitelial anal de alto grado (H-SIL) cervical: 7, lesión intraepitelial de bajo grado (L-SIL) cervical: 2 y HPV sin displasia: 3. En 12 (60%) pacientes el PAP y la AAR fueron normales. Hubo 8 (40%) PAP anormales: Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS): 1, L-ASIL: 5 (4 HSH, HIV positivos) y H-ASIL: 2 (1 mujer HIV positiva y otra con antecedentes de CCE cervical). Las H-ASIL tuvieron concordancia del PAP con el hallazgo histológico obtenido por la biopsia guiada por AAR, pero en las restantes ASIL por PAP no se halló displasia en la biopsia. No se produjeron complicaciones por el método.
Conclusión: En esta serie preliminar se detectó un 40% de ASIL por PAP anal. La correlación con los hallazgos de la AAR fue baja. En esta experiencia reducida se pudo comprobar la factibilidad del procedimiento, la ausencia de complicaciones y la necesidad del entrenamiento para mejorar su rédito.

Palabras clave: Displasia Anal; Pesquisa; PAP Anal; Anoscopía Alta Resolución

SUMMARY
Background: The incidence of anal squamous cell carcinoma (SCC) has increased dramatically, with an incidence of 35/100.000 inhabitants in men who have sex with men (MSM), similar to that of cervical cancer before the Papanicolaou (PAP). In analogy form to screening of cervical cancer, anal PAP and high resolution anoscopy (HRA) are used for early detection of SSC precursor lesions.
Objective: To assess the findings of anal cytology and HRA in a high risk population for developing dysplasia and SCC.
Design: Cross-sectional, descriptive, prospective, study.
Population: High-risk patients (HIV- positive individuals, men who have sex with men, women with previous cancer or dysplasia of the lower genital tract, individuals with previous anal or genital condylomata) who attended the Anal Dysplasia Early Detection Clinic between April 1-June 30, 2012, were included.
Methods: Digital rectal examination, conventional anoscopy, anal PAP and HRA, with biopsies of suspected areas was performed. Cytology and histology were compared.
Results: 20 patients (14 women and 6 men; median age: 43 years, range: 25-69). The 6 MSM and 11 women (79%) practiced anal intercourse. Five men and one woman were HIV-positive. The remaining women presented other risk factors: CCE cervical: 2, cervical H-SIL: 7, cervical L-SIL: 2, and HPV without dysplasia: 3.
In 12 (60%) patients anal PAP and HRA were normal. Eight (40%) PAPs were abnormal: ASCUS: 1, L-ASIL: 5 (4 HIV-positive MSM), and H-ASIL: 2 (1 HIV- positive woman and 1 woman with previous cervical CCE). In both H-ASIL there were concordance between cytology and the biopsy guided by HRA, however, in the remaining ASIL by PAP dysplasia was not found in the biopsy. There were no complications for the procedure.
Conclusion: In this preliminary series ASIL was detected in 40% by anal PAP. Concordance between cytology and histology was poor, among other reasons for the learning curve required for the method.

Key words: Anal Dysplasia; Screening; Anal PAP; High Resolution Anoscopy

INTRODUCCIÓN

El cáncer anal ha incrementado su incidencia drásticamente en las últimas décadas, representando el 1,5% de los cánceres del aparato digestivo.¹ La incidencia en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) es de 35 cada 100.000 habitantes, duplicándose en los portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), en quienes es 30 a 100 veces mayor que en la población general.^2-4 Esta incidencia es similar a la del carcinoma del cuello uterino antes del uso de la citología cervical (PAP) como pesquisa,⁵ la cual disminuyó la misma de 40 cada 100.000 a 8 cada 100.000 habitantes.
También las mujeres con antecedentes de carcinoma del tracto genital inferior o neoplasia intraepithelial cervical de alto grado, presentan un riesgo mayor de desarrollar enfermedad anal que las mujeres de la misma edad sin estos antecedentes, por lo que constituyen una población particularmente apropiada para la pesquisa del cáncer del ano.⁶
Al igual que el cáncer cervical, el carcinoma anal escamoso (CCE) presenta una fuerte asociación etiopatogénica con el virus del papiloma humano (HPV),^2,7,8 siendo necesario para su desarrollo la persistencia de la infección con virus oncogénicos, más frecuentemente los tipos 16, 18, 31 y 33.⁹
En forma análoga a lo que ocurre con el cáncer cervical, las lesiones precursoras del CCE se clasifican según el grado de displasia citológica en lesiones intraepiteliales escamosas anales (ASIL), de bajo grado (L-ASIL) y de alto grado (H-ASIL) y según el grado de displasia histológica en neoplasia intraepitelial anal (AIN), de bajo grado (AIN 1) y de alto grado (AIN 2-3).¹⁰
El riesgo de progresión de la AIN 3 al cáncer invasor es de aproximadamente el 10% a 5 años,¹¹ aunque en los pacientes con enfermedad multifocal o inmunosupresión puede llegar al 50%.¹²
Dado que el cáncer anal y el cervical pueden considerarse una misma enfermedad, y que la patología relacionada con el HPV del canal anal se asemeja a la producida en el cuello uterino, tanto citológica como histológicamente, el PAP anal y la AAR con técnica colposcópica pueden ser útiles en la pesquisa y el tratamiento dirigido de las lesiones precursoras y, por ende, en la prevención del cáncer anal.

OBJETIVO

Evaluar los hallazgos de la citología anal y de la AAR en una población de alto riesgo para desarrollar displasia y CCE.

DISEÑO

Descriptivo, transversal, prospectivo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se incluyeron individuos de alto riesgo (individuos HIV positivos, HSH, mujeres con antecedentes de cáncer o displasia del TGI, individuos con antecedentes de HPV anal o genital), que concurrieron consecutivamente al Consultorio de Detección de la Displasia Anal, para la detección temprana del CCE, entre el 1 de abril y el 30 de junio de 2012.
A todos los pacientes se les confeccionó una ficha donde se consignaron los antecedentes de: HIV, HPV, otras enfermedades de transmisión sexual, conducta sexual y tabaquismo.
Previo consentimiento informado escrito, a todos se les realizó secuencialmente PAP, tacto rectal, anoscopía convencional y AAR.

PAP anal
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo se recoge la muestra citológica con un hisopo de fibras sintéticas (Citobrush) humedecido en agua, que se inserta alrededor de 5-6 cm en el conducto anal y se retira en 10 a 15 segundos ejerciendo una rotación horaria de 360°, mientras se aplica suave presión contra las paredes. El material obtenido se coloca en un portaobjetos y se fija en alcohol al 96% para su lectura posterior. Los resultados se informan utilizando la clasificación de Bethesda¹³ (tabla 1 y fig. 1).

AAR
A través de un anoscopio de plástico transparente descartable colocado en el conducto anal, se introduce por el mismo una gasa embebida en ácido acético al 5% con una pinza de Mayer, para poner en evidencia las lesiones displásicas que se tiñen de blanco (acetoblancas). Se retira el anoscopio y se deja la gasa durante 2 minutos. Luego el anoscopio es reinsertado y se procede a retirarlo lentamente hasta visualizar la zona de transformación anal (fig. 2), que está ubicada inmediatamente proximal a la línea dentada, donde se hallan habitualmente las ASIL y particularmente las H-ASIL (fig. 3). Para ello, se utiliza un videocolposcopico con óptica de 17x (Ekhoson®) con el cual se graba y fotografía el procedimiento. Es conveniente topicar con hisopo reiteradamente dicha zona con ácido acético al 5% para evidenciar mejor las lesiones. Además debe retirarse el moco con dicho hisopo.
Todas las lesiones sospechosas por ser acetoblancas, presentar puntillado, mosaico o vasos atípicos, se biopsian con una pinza mini Tischler, previa infiltración de lidocaína con epinefrina al 1:100000 cuando se ubicaban por debajo de la línea dentada. La hemostasia, se obtiene mediante compresión con gasa o aplicación directa de solución de Monsel. Las muestras se envían a anatomía patológica en formol al 10%. Luego se explora la piel perianal.
Se compararon los resultados del estudio citológico con los del histopatológico. El análisis estadístico fue descriptivo simple.

RESULTADOS

Se incluyeron 20 pacientes (14 mujeres, y 6 HSH; edad mediana: 43 años, rango: 25-69). Los 6 HSH y 11 mujeres (79%) practicaban coito anal. Cinco hombres y una mujer eran HIV positivos (mediana de CD4: 365cel/mm³, rango: 258-900, todos con carga viral indetectable y en tratamiento antirretroviral). Las restantes mujeres presentaban otros factores de riesgo: CCE cervical (2), H-SIL cervical (7), L-SIL cervical (2) y HPV sin displasia (3).
En 12 (60%) pacientes el PAP y la AAR fueron normales. Hubo 8 (40%) PAP anormales: ASCUS 1, L-ASIL 5 (4 HSH, HIV positivos) y H-ASIL 2 (1 mujer HIV positiva y otra con antecedentes de CCE cervical). En todas las lesiones sospechas halladas mediante la AAR se tomaron biopsias que fueron informadas como lesiones inflamatorias: 4, condiloma sin displasia: 2 y AIN 3: 2. Las H-ASIL tuvieron concordancia del PAP con el hallazgo histológico obtenido por la biopsia guiada por AAR, pero en las restantes ASIL por PAP no se halló displasia en la biopsia.
No se produjeron complicaciones por el método.

DISCUSIÓN

Las primeras publicaciones que describieron las características endoscópicas de la neoplasia intraepitelial en el conducto anal mediante el estudio con colposcopia, biopsia y tipificación del HPV provienen del hospital St. Mark´s de Londres.^14,15 Sus investigadores ante el posible paralelo del cáncer anal con el cervical, hipotetizaron que de esta manera podrían hallarse lesiones anales premalignas similares a las encontradas en el cérvix y su detección llevar a un tratamiento que podría prevenir el cáncer anal invasor. Siguiendo esta línea de trabajo, el grupo de Palesfsky en la Universidad de California en San Francisco, demostró la utilidad de la citología anal y la anoscopía magnificada como herramienta de pesquisa de las ASIL en hombres homosexuales y bisexuales HIV positivos y negativos, una población de alta prevalencia de enfermedad anal.^16,17 En casi 3000 exámenes anales la sensibilidad del PAP para detectar ASIL confirmada por biopsia fue del 69% en HIV positivos y del 47% en HIV negativos en la primera visita y del 81% y 50%, respectivamente, teniendo en cuenta todas las visitas siguientes combinadas, demostrando la necesidad de recolección seriada de las muestras al igual que en la pesquisa del cáncer cervical.¹⁶
La detección temprana del cáncer anal sigue siendo controvertida debido a que la eficacia y la metodología de la pesquisa aún no se han establecido y los efectos a largo plazo, con respecto a la eventual disminución en la incidencia del cáncer anal, aún no se pueden evaluar. No obstante, dado que el grado de la enfermedad suele ser subestimado por el PAP, la AAR con biopsia dirigida siempre deberían utilizarse para la confirmación histológica.¹⁶
Sin embargo, un análisis de su posible efectividad estaría apoyado en que se conoce a través de varios estudios que la progresión de las H-ASIL al CCE ocurre entre el 8,5 y el 13%^12,18,19 con un manejo expectante y disminuye al 1,2%²⁰ cuando se realiza la ablación dirigida por AAR.
En esta serie preliminar, la incidencia del 40% de ASIL por PAP anal puede considerarse relativamente alta si se tiene en cuenta que la mayoría de los pacientes eran inmunocompetentes y de sexo femenino.
Sin embargo, de los 8 pacientes que tuvieron anomalías citológicas, en sólo 2 se hallaron alteraciones en la AAR, lo que obliga a plantearse diversas hipótesis que expliquen esta discordancia. Entre ellas podemos considerar: la dificultad en la observación del conducto anal por la presencia de hemorroides, moco o materia fecal, el examen incompleto de los pliegues, el tamaño pequeño de las lesiones, la insuficiente aplicación de ácido acético en forma directa y reiterada, la curva de aprendizaje en la interpretación de imágenes colposcópicas supuestamente patológicas, o una combinación de todas ellas.^16,21 Afortunadamente, en los únicos 2 pacientes con H-ASIL se pudieron identificar las áreas sospechosas en la AAR y obtener concordancia entre la citología y la histopatología obtenida por la biopsia dirigida.
En esta experiencia inicial reducida pudimos comprobar la factibilidad del procedimiento, su bajo índice de complicaciones y la necesidad del entrenamiento, no solo en la utilización del colposcopio, sino en su aplicación en esta localización, que es necesariamente más compleja que en el cuello uterino por las características particulares del conducto anal. En éste último la presencia de pliegues y/o paquetes hemorroidales, el involuntario esfuerzo expulsivo del anoscopio por parte del paciente y la necesidad de movilizar frecuentemente el anoscopio y el colposcopio en forma simultánea otorgan mayor dificultad al examen magnificado.

CONCLUSIÓN

La pesquisa de la displasia anal mediante el PAP y la AAR con biopsias dirigidas actúan como medios complementarios de diagnóstico inicial para detectar lesiones precursoras del cáncer anal.
En esta serie preliminar se detectó un 40% de ASIL por PAP anal. La correlación con los hallazgos de la AAR fue baja.
En esta experiencia reducida se pudo comprobar la factibilidad del procedimiento, la ausencia de complicaciones y la necesidad del entrenamiento para mejorar su rédito.

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20. Pineda C, Berry M, Jay N, Palefsky J, Welton M, High-resolution anoscopy targeted surgical destruction of anal high-grade squamous intraepithelial lesions: A ten-year experience. Dis Colon Rectum 2008; 51: 829-37.
21. Nahas CS, da Silva Filho EV, Segurado AA, et al. Screening anal dysplasia in HIV-infected patients: Is there an agreement between anal PAP smear and high-resolution anoscopy-guided biopsy? Dis Colon Rectum 2009; 52: 1854-63.
     

REV ARGENT COLOPROCT | 2015 | VOL. 26, Nº 1 : 17

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Abordaje Laparoscópico del Prolapso de Órganos Pelvianos

Guillermo Puchulo, Carina Chwat, Guillermo Rosato, Gustavo Lemme

Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina

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INTRODUCCIÓN

Presentamos el caso de una paciente de 52 años que consulta por dificultad y esfuerzo evacuatorio de meses de evolución.
Antecedente de tres partos vaginales.
Proctopexia transanal con sutura mecánica hace un año.
Durante el examen físico, se constato debilidad de núcleo perineal, rectocele anterior y prolapso apical.
La RMN dinámica de pelvis permite visualizar el marcado descenso del piso pelviano, la presencia de un enterocele que impronta sobre la cara anterior del recto durante el pujo, un Cistocele G III y un histerocele GII.

DESCRIPCIÓN DE LOS CONTENIDOS

Suspensión de órganos pelvianos mediante abordaje laparoscópico.
Exploración de la cavidad. Se confirma y muestra la presencia de un fondo de saco de Douglas profundo. Introducción de malla macro porosa de Polipropileno, en forma de V a través de puerto umbilical.
Tunelización de la malla por el plano preperitoneal y fijación a la cara anterior de cúpula vaginal y a la aponeurosis de músculos oblicuos externos del abdomen. Se completa el procedimiento con culdoplastía y perineoplastía.

LECTURA RECOMENDADA

• Antonio Longo, Brigitta Boller, Francesco Crafa, Federico Perrone. Pelvic Organ Prolapse Suspension. Pelvic Floor Disorders: Surgical Approach. Updates in Surgery 2014, pp 207-217.
• Brubaker L1, Maher C, Jacquetin B, Rajamaheswari N, von Theobald P, Norton P. Surgery for pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2010 Jan;16(1):9-19. Pelvic organ prolapse. www.iuga.org
• The American College of Obstetricians and Gynecologist.FAQ (Frequently Asked Questions).Surgery for Pelvic Organ Prolapse. http://www.acog.org
• Pelvic organ prolapse: Which operation for which patient? Year: 2006 Volume:18 – N05.Pages: 72-84. http://www.obgmanagement.com