REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 4 : 195-203

ARTÍCULO ORIGINAL

Evolución Alejada de los Pacientes Operados por Hemorroides Complejas o más de Tres Paquetes con Técnicas No Hemorroidopexia

Eduardo A. Laura, Marcelo Patkan, Mario Echeverría

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RESUMEN
Introducción: Las hemorroides son una patología muy frecuente. La mayor parte de los pacientes son tratados con modificaciones en la dieta, aquellos que no responden al tratamiento son pasibles de tratamientos ambulatorios y los casos más avanzados quirúrgicos.
Objetivos: Estudiar la evolución alejada de los pacientes con patología hemorroidal severa.
Diseño: Estudio retrospectivo con encuesta telefónica.
Material y Métodos: La serie estudiada son 304 pacientes operados entre 1980 y 2012, correspondiendo 124 a casos con más de 50% de la circunferencia comprometida por trombosis, gangrena o casos de importante prolapso, a quienes se efectuó la exéresis de las zonas afectadas y la reconstrucción del canal anal utilizando colgajos cutáneos, y 180 fueron tratados de tres o más paquetes con técnica de Ferguson.
Resultados: En el período considerado consultaron por hemorroides 1832 pacientes, de los cuales a 180 (9,8%) se utilizó la técnica de Ferguson para tres o más paquetes y 124 (6,8%) fueron casos complejos. Presentaron complicaciones post operatorias el 13,71% de las complejas y el 6,11% de tres paquetes o más (n s). Por medio de la encuesta encontramos en los casos denominados complejos un 93% de asintomáticos y en los de más de 3 Paquetes un 81%, resultando esta diferencia significativa. Los síntomas más frecuentes, sangrado y dolor, fueron muy esporádicos en el 71,4% vinculado a constipación o transgresiones alimentarias manifestando el 93,5% sentirse mejor que antes de operados.
Conclusiones: Tanto los resultados inmediatos como el seguimiento alejado en la serie presentada han sido muy satisfactorios.

Palabras clave: Hemorroides Complejas; Evolución Alejada

ABSTRACT
Introduction: Hemorrhoidal disease is a very frequent pathology. Most hemorrhoids are medically treated with diet changes. Those who do not respond satisfactorily can receive office-based treatments and the most advanced cases require surgical intervention.
Aims/objectives: Study of the long-term evolution of patients with severe hemorrhoidal pathology.
Design: Retrospective study with telephonic survey.
Material and Methods: The studied series comprises 304 patients operated on between 1980 and 2012, corresponding 124 cases to patients with more than 50% of the anal circumference compromised by thrombosis, gangrene or cases of significant prolapse. These cases underwent exeresis of the affected areas and reconstruction of the anal canal utilizing cutaneous flaps, and 180 cases, which presented more than three bundles, were treated with Ferguson´s technique.
Results: In the referred period, 1832 patients consulted about hemorrhoids. Ferguson´s technique was used on 180 patients (9,8%) and 124 patients (6,8%) corresponded to complex cases. Post-surgical complications were seen in 13, 71% of the complex cases and in 6.11% of the cases with three or more hemorrhoidal bundles (n s). The survey showed that 93% of the complex cases were asymptomatic, in comparison to 81% of those with three of more hemorrhoidal bundles, resulting in a significant difference. The most frequent symptoms: bleeding and pain, were very sporadic in 71, 4% corresponding to constipation or dietary transgressions; 93, 5% stated feeling better than before being operated on.
Conclusions: The immediate results as well as the long-term follow up of the presented series have both been very satisfactory.

Key words: Complex Hemorrhoids; Long-term Results

INTRODUCCIÓN

Las hemorroides son una patología sumamente frecuente, si bien su prevalencia no se conoce con precisión.
La mayor parte de los pacientes portadores de hemorroides se tratan médicamente aumentando la ingesta de fibras y el agua.
En los últimos años se han popularizado técnicas quirúrgicas que no abordan directamente la patología en el ano, sino que efectúan una resección de la mucosa rectal con sutura mecánica.
Este trabajo recopila la experiencia del primer autor con técnicas no hemorroidopexia.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es conocer la evolución alejada de los pacientes operados de hemorroides complejas o de más de tres paquetes.
También describir las principales características de la serie, compararla con el resto de la patología orificial describiendo sus frecuencias relativas, enunciar los antecedentes de constipación y familiares, la distribución por sexo y edad, los síntomas predominantes, antigüedad de los mismos y las complicaciones post operatorias.
Asimismo, efectuar la encuesta implica un desafío poco habitual en nuestro medio y puede colaborar en la formación de los profesionales más jóvenes involucrados en el estudio de campo.
Tipo de Estudio: Retrospectivo con encuesta telefónica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron todas las historias clínicas del consultorio particular del primer autor entre 1980 y el 31 de diciembre de 2012, se obtuvieron los diagnósticos y se separaron todas las de patología anal.
Se tabularon todos los diagnósticos de esta patología separando solamente las de patología hemorroidal compleja o que en la operación fueron tratadas tres o más paquetes hemorroidales. Fueron excluidos todos los pacientes con fisura anal. Estos fueron estudiados para conocer su evolución alejada hace 9 años.¹
A los efectos de este estudio se consideraron casos complejos los que presentaban las siguientes características: Grado IV con afectación de más de 50% de la circunferencia anal con trombosis, gangrena u asociación de ambos, prolapsos voluminosos y extensos que impiden un tratamiento por paquetes requiriendo resecciones de tipo circular con reparación endoanal.
También fueron incluidos pacientes con hemorroides grado IV a quienes se trataron tres o más paquetes en forma longitudinal (Técnica de Ferguson). Fueron excluidos los casos con hemorroides grado IV a los que se trataron dos o menos paquetes.
De los casos incluidos en el estudio se resumió cada historia clínica para conocer los detalles de la técnica, evolución post operatoria inmediata, y fueron llamados telefónicamente para llenar la encuesta.
El formulario de encuesta, que se aprecia a continuación, fue el mismo utilizado hace 9 años para conocer la evolución de los operados por fisuras anales.¹ Los llamados telefónicos fueron efectuados por los coautores evitando el cirujano actuante hacerlo para evitar probables sesgos (Fig. 1).

Técnicas quirúrgicas utilizadas:
Los pacientes se prepararon con ayuno de 8 hs y una microenema 5 hs antes de la cirugía.
La anestesia preferida fue la raquídea con bupivacaína al 0,5 %.
Utilizamos la posición ginecológica con la excepción de casos en que pudiera precisarse algún colgajo dermograso. En estos casos utilizamos la posición proctológica.
Con la inducción anestésica se utiliza 1 g de cefalosporina, con excepción de los casos complejos en que se asocia metronidazol-gentamicina o ciprofloxacina-ornidazol.
Se utilizó siempre en la cirugía anal la valva diseñada por el Dr. Amadeo Espeche.²
Sistemáticamente se efectúo rectosigmoideoscopía. El tiempo quirúrgico osciló entre 35’y 90’ los casos de mayor complejidad.
La técnica utilizada en los casos donde los paquetes eran identificables fue la de Ferguson con escasas variantes, como por ejemplo la resección submucosa de alguna hemorroide vecina o su cauterización con electro bisturí. Previo a la incisión se infiltra la zona con lidocaína al 0,5% con epinefrina.
El cierre lo efectuamos varios años con ácido poliglicólico el que abandonamos hace más de 10 años por el catgut cromado atraumático 2-0.
Los casos complejos, desde hace más de 15 años, trato de conservar la piel rebatiéndola en el canal anal y suturándola a la mucosa con sutura continúa de catgut cromado 2-0. Hacemos lo posible por no dejar zonas cruentas descubiertas (Figs. 2 y 3).
Los primeros casos de resecciones grandes de tipo circular utilizaba la técnica de Whitehead, en la que se desciende la mucosa al borde de resección cutánea. Posteriormente la abandoné por la anteriormente descripta. Al comenzar las suturas se coloca en la zona cruenta a cerrar solución de yodo-povidona al 10%.
La mayor parte de los operados retomó la ingesta en forma progresiva a partir de las 4 horas de operado.
Se les indicó 36-48 hs. de ayuno, tratamiento antibiótico parenteral y loperamida, al 58% de los pacientes con hemorroides complejas y al 4% de las de tres paquetes o más (Tabla 1).
Los analgésicos utilizados con mayor frecuencia fueron el ketorolak en los sueros y rescate con morfina diluida. En algunos casos, ya fuera por la magnitud de la intervención o hipersensibilidad del paciente, se asoció diazepam 15 mg por día por vía oral. En algunos casos de mayor dolor se reemplazó el ketorolac por la asociación dipirona-dextropropoxifeno.
A los pacientes con Técnica de Ferguson se les dio el alta al 95,56% a las 24 hs o antes dependiendo de si tenían cobertura de obra social o no.
A los casos de hemorroides complejas se les dio el alta de internación a las 48 hs.

Figura 1: Evolución Alejada de los Pacientes Operados por Hemorroides Complejas o más de Tres Paquetes con Técnicas No Hemorroidopexia.

Figura 2: Extensa necrosis.

Figura 3: Se trata de conservar el tegumento en buenas condiciones para la reconstrucción anal.

RESULTADOS

Sobre 5233 historias clínicas de pacientes asistidos entre 1980 y 2012, 2682 (51,2%) correspondieron a patología anal.
La tablas 1 y 2 permiten apreciar la distribución de los diagnósticos.
En la serie de estudio constituida por 304 pacientes se consideraron en conjunto: edad, síntomas predominantes, antigüedad de los mismos, décadas en que fueron intervenidos y en que instituciones (Tablas 2, 3, 4, 5 y 6).
Algo más del 58% fueron varones, la edad promedio fue de 43,4 años (DS 14 años), los síntomas predominantes fueron: el sangrado (63,15%) el dolor (61,51%) y el prolapso (59,86). Tan sólo el 3,94% el motivo de consulta fue la anemia y el 2,3% el prurito (Tabla 3).
Casi el 60% refirieron duración de los síntomas de más de 5 años y 42,4% de más de 10 años (Tabla 4).
El 37,8% refirió antecedentes familiares de hemorroides, antecedentes de constipación el 49% y antecedentes de cirugía o tratamientos ambulatorios por hemorroides el 20,4%.
Al momento de la encuesta telefónica el 73,7% de los pacientes tenían entre 9 y 19 años de operados y el 7,2% más de 20 años (Tabla 7).
Presentaron complicaciones post operatorias el 13,71% de las complejas y el 6,11% de tres paquetes o más, siendo esta diferencia no significativa (Tabla 8).
Todas las complicaciones fueron menores no requiriendo internación, excepto el caso de sangrado que correspondió a un paciente joven que no requirió transfusión ni reintervención.
De los pacientes de la serie denominada Hemorroides Complejas, un paciente debió ser reintervenido a los dos años por estenosis. Se solucionó con colgajos dermograsos.
En ambos grupos las fístulas post operatorias fueron superficiales, siendo tratadas con cirugía ambulatoria (puesta a plano y curetage) con recuperación rápida y remisión de los síntomas.
Los casos que presentaron fecalomas en el post operatorio, los pudieron resolver con ayuda de enfermería (enemas). Un caso del grupo H. Complejas requirió una anestesia general breve para eliminar el bolo fecal.
Los pacientes que refirieron ensuciamiento, éste fue transitorio, remitiendo después de las 6 semanas de operados con ejercicios perineales: 2/124 en el Grupo de H. Complejas (1,6%) y 1/180 en el de más de tres paquetes (0,5%).
Los casos de supuraciones ocurrieron alrededor del 3º o 4º día post operatorio y remitieron con antibióticos de amplio espectro.
Los granulomas fueron tratados en el Consultorio con toques de nitrato de plata.
Dos casos en cada Grupo presentaron cicatrización lenta, es decir transcurridas cuatro semanas referían algún grado de molestia o dolor al evacuar y el examen era normal aunque mostraba falta de epitelización completa en algún sector. Una de estas pacientes siguió sintomática hasta los 90 días.
La anoscopía fue normal. El dolor desapareció después de la misma.

Resultados de la encuesta telefónica
Pudieron ser ubicados telefónicamente 218 pacientes (71,7%). De ellos 103 (47,2%) tenían en promedio 7 años de operados; 67 (30,7%): 17 años de operados; 39 (17,8%): un año y 9 (4,1%): veintisiete años (Tabla 7).
El 93,3% de los casos complejos refirieron estar asintomáticos así como el 81,06 de los de más de 3 paquetes, siendo esta diferencia significativa (Tabla 9).
Considerando en conjunto los casos sintomáticos, de los 21 que refirieron sangrado, 13 (61,9%) esto les ocurría 1 o 2 veces en el año lo mismo que a 7 de los que refirieron dolor (70%), vinculándolo a episodios de constipación o transgresiones alimenticias (Tabla 10).
Una paciente aquejó humedad todos los meses por lo que fue reoperada antes del año (Tabla 10).
Con respecto a la gravedad de los síntomas, el 67,74% de los 31 sintomáticos los conceptuó como leves y 2 como intensos (6,4%), correspondiendo a la paciente ya referida que aquejaba humedad y otro paciente que reintervenimos a los dos años por estenosis (Tabla 11).
De los pacientes sintomáticos, 29 (93,5%) consignaron sentirse mejor que antes de ser operados y, 1, igual (Tabla 12).

DISCUSIÓN

Se desconoce la prevalencia de la enfermedad hemorroidal.
En USA, mediante un cuestionario de salud anual, se encontró que la prevalencia era el 4,4%.³
Sin embargo, en una muestra pequeña pero aleatoria de varones en Londres, se puso de manifiesto que era del 13,3%.⁴
Por el contrario, en una consulta de Medicina General en Londres se encontró una prevalencia del 36,4%.⁵
Basados en estudios hospitalarios en USA se diagnosticó hemorroides al 21,6% de los pacientes.⁶
Esta limitación en el conocimiento de la prevalencia de la enfermedad fue señalada también recientemente en nuestra Sociedad por Minetti y col.⁸
Los estudios epidemiológicos que estudian la prevalencia de la enfermedad tienen importantes limitaciones, ya que tanto encuestas como apreciaciones de médicos generalistas pueden atribuir síntomas a presuntas hemorroides cuando en realidad sólo el examen proctoscópico efectuado por profesionales debidamente capacitados pueden confirmar fehacientemente el diagnóstico.
Por este motivo nos pareció de utilidad y sin pretender con esto suplir a los estudios de prevalencia, presentar las frecuencias con que las diferentes patologías anales se diagnosticaron en un Consultorio de Cirugía General con especial orientación a la Proctología, en un lapso de más de 30 años (Tabla 13).
En ese lapso consultaron por hemorroides 1832 pacientes representando el 68,3% de los diagnósticos de patología anal (1832/2682).
De ellos no fueron operados ni tratados con métodos de consultorio (LE-FI) 994 (54,2%) (Tabla 14).
Fueron tratados con Ligadura Elástica- Fotocoagulación Infrarroja 270 pacientes (14,7%) y fueron operados 568 (31%). De éstos, 264 (14,4%) presentaban menos de tres paquetes hemorroidales por lo que no fueron incluidos en el presente estudio (Tabla 14).
Es oportuno destacar algunos datos de esta serie: el 58,2% fueron varones, coincidiendo con lo publicado por otros autores como Thompson y col.⁷ en que refieren mayor prevalencia en varones; el 56,6% tenían entre 30 y 49 años, predominando el grupo de entre 40 a 49 años (31,9%) (Tabla 2).
Los síntomas dominantes fueron dolor y sangrado, mientras que el uso permanente de paños protectores en el 9,2% se puede vincular a la gravedad de las lesiones (Tabla 3).
La antigüedad de los síntomas, mayor de 20 años en el 20,7% de los casos en que fue consignado el dato y de más de 10 años en 42,4%, confirma que el tratamiento más frecuente es de tipo médico y sólo ante su fracaso los pacientes optan por operarse (Tabla 4).
Encontramos antecedentes familiares de hemorroides en el 37,8% y de constipación en el 49%.
El 20,4% de los pacientes ya había recibido algún tipo de tratamiento quirúrgico o de consultorio.
El ayuno de 36-48 hs en el post-operatorio, asociando antibióticos y en algunos casos loperamida, tiene su fundamento en aquellos casos con grandes reparaciones anales con el objetivo de proteger el canal anal durante los primeros días evitando la movilización intestinal precoz.
Se utilizó en el 58% de los casos Complejos y en el 4,4% de los de más de tres paquetes (Tabla 1).
Las complicaciones post operatorias se presentaron en el 12,9% de los casos denominados H. Complejas y en el 6,1% de los casos de más de tres paquetes (Tabla 8).
En el primer grupo, las de mayor importancia fueron dos casos de ensuciamiento (1,6%) que cedieron a las pocas semanas con ejercicios perineales, y tres casos de fístulas superficiales (2,4%) que requirieron reintervención para puesta a plano (Tabla 8).
En el segundo grupo un paciente requirió reinternación por sangrado (1/180: 0,5%), el mismo se resolvió espontáneamente sin transfusión ni reintervención; uno presentó ensuciamiento pasajero (0,5%) y uno fístula superficial (0,5%).
Por medio de la encuesta telefónica se trató de conocer los resultados alejados.
Encontramos en los casos denominados complejos un 93% de asintomáticos y en los de más de 3 Paquetes un 81% resultando esta diferencia significativa (p=0,023) (Tabla 9).
Con respecto a los síntomas relevados en la encuesta en ambos grupos, los más frecuentes: sangrado y dolor fueron valorados en la misma como muy esporádicos (1 o 2 veces por año) en el 61,9% y seis veces en el año en el 9,5%, vinculándolos a episodios de constipación o transgresiones alimentarias y en la valoración conceptuados como mejor que antes de operarse en el 93,5%, con la excepción de un caso que aquejó humedad permanente y que fue reoperada antes del año (Tablas 10, 11 y 12).
El caso de estenosis correspondió a un marino mercante que sufrió un severo cuadro de flucción con gangrena en alta mar y debió ser evacuado de urgencia e intervenido con las técnicas descriptas, presentando a los dos años un claro cuadro de estenosis, por lo que se lo reintervino efectuando dos colgajos dermograsos, con buena evolución y actualmente asintomático.
En los 124 casos complejos la estenosis representa pues el 0,8% o el 1,1% de los casos complejos en que se logró llenar la encuesta (1/86).
Si bien sorprende el porcentaje mayor de sintomáticos (18,9%) en los que se pudo efectuar la técnica de Ferguson, con respecto a los casos Complejos (6,7%) en que fue imposible la identificación de paquetes por tratarse de casos más graves (trombosis masiva-gangrena o prolapso importante), sin embargo puede estar la respuesta vinculada a las características de gran sensibilidad de la encuesta.
Efectivamente cuando analizamos el tipo de síntoma vemos que en general son muy esporádicos y la mayor parte (70,9%) los conceptúa como leves como ya se señaló, intenso el 3% y no contestó la consigna el 25,8%, al asignarle probablemente, escasa importancia.
Por otra parte, no es el objetivo de este trabajo la comparación entre las dos técnicas ya que consideramos que cuando los paquetes hemorroidales son identificables, se debe utilizar la resección por paquetes quedando las resecciones de tipo circunferencial reservadas para aquellos casos en que ello no es posible.
Los resultados de nuestra serie se comparan favorablemente con los referidos por Claudio Mattana y col., de la Univ. del Sag. Corazón de Roma,9 quienes siguieron pacientes con hemorroides grado IV, 100 con Tca. de Milligan y Morgan y 100 con hemorroideopexia. Los primeros con seguimiento de 92 meses y los segundos 54 meses.
Los resultados a largo plazo fueron muy satisfactorios con la técnica resectiva mientras que el retorno al trabajo fue más temprano en la hemorroidopexia.
Guenin M y Ackerman del St Claraspital de Suiza10 efectuaron un análisis retrospectivo de pacientes, operados entre 1993 y 1997, con técnica de Ferguson en 514 pacientes, edad media de 52 años (r 22-96); 7 presentaron hemorragia post operatoria y dos debieron ser reintervenidos, 15 (3% precisaron sondaje vesical.
El seguimiento promedio fue de 4,7 años (2,1 a 7,8). El síntoma dominante fue aliviado en 275 pacientes (67,4 %), mejorado en 111 (27,2 %) y sin variar o peor en 22 (5,4%).
Estos autores refirieron ensuciamiento leve en 86 pacientes (21,2%); moderado en 25 (6,1%) y severo en 4 (0,98%), re operados por recidiva 0,8%.
Evaluaron el procedimiento como excelente 70,5%, bueno 21,4%, moderado 6,2% y malo 1,9%.
Es posible que la mayor juventud de nuestra serie pudiera ser un factor en la diferencia ya que nuestro promedio de edad fue de 43,4 años, mientras que la de Guenin y col. la misma fue de 52 años.10
Los resultados presentados también se comparan favorablemente con los de Cruz y col.¹¹ que presentaron una serie personal de 2417 casos, de los cuales en 2014 se utilizó la técnica de Milligan y Morgan, 232 la de Ferguson y en 171 procedimientos mixtos, refiriendo en los que se utilizó la técnica cerrada 4 casos de estenosis (1,7%), 1 caso de sangrado (0,4%) y otras complicaciones, no encontrando diferencias estadísticas en la comparación de los procedimientos abiertos o cerrados.
La serie más numerosa de técnica de Ferguson corresponde a Ganchrow y col.¹² que presentaron 2038 pacientes refiriendo estenosis anal en el 1,2%, sangrado en 1,3%, abscesos anales en 0,8%y fístulas en el 0,2%.
También es importante considerar que nuestra serie, a diferencia de las publicaciones citadas, ha excluido casos en que se trataron menos de tres paquetes, es decir son todos pacientes con patología anal florida.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de enfermedad hemorroidal representó el 68,3% de los diagnósticos de patología anal, entre 1980 y el 2012, en el Consultorio del primer autor. Correspondiendo a fisuras el 23,8%, fístulas: 3,9%, estenosis: 1%, condilomas acuminados: 0,8%, prurito anal idiopático: 0,9%.
El 54,2% de los pacientes con diagnóstico de enfermedad hemorroidal recibieron tratamiento médico; el 14,7% se trataron en forma ambulatoria con LE y FCI y el 31% fueron operados.
El 14,4% de los diagnósticos de enfermedad hemorroidal correspondieron a casos de menos de tres paquetes (264/1832); 9,8% a pacientes con tres o más paquetes hemorroidales (180/1832) y 6,8% a casos complejos como fue definido en Material y Métodos (124/1832), constituyendo estos dos últimos grupos la serie de estudio presentada.
Las complicaciones post-operatorias se presentaron en el 12,9% de los casos de Hemorroides Complejas y en el 6,11% de los de más de tres paquetes y tratados con técnica de Ferguson (p= 0,06).
En ambos casos la mayor parte de las complicaciones fueron vanales y se resolvieron sin internación el 81,5% (22/27); un caso de hemorragia fue internado en observación sin ser transfundido y en ambos grupos en conjunto se presentaron cuatro casos de fístulas superficiales que requirieron reintervención para puesta a plano (4/27, 14,8%) El caso que presentó estenosis y fue intervenido a los dos años fue incluido en Complicaciones Alejadas.
El seguimiento alejado por medio de la encuesta telefónica mostró en el grupo de Hemorroides Complejas un 6,7% de sintomáticos y en el grupo de más de tres paquetes tratados con técnica de Ferguson el 18,9%.
En ambos grupos, la mayor parte de los síntomas, predominantemente dolor y sangrado fueron calificados por los pacientes como muy esporádicos: una o dos veces en el año el 61,9% y 6 veces al año el 9,5%, vinculado a transgresiones alimentarias o episodios de constipación. Con respecto a la gravedad el 67,4% lo evaluó como leve y 6,4% como intenso. El 93,5% consideró estar mejor y 3,2% igual que antes de operarse.
Tanto los resultados inmediatos como el seguimiento alejado en la serie presentada han sido muy satisfactorios.

AGRADECIMIENTOS

El primer autor agradece a los cirujanos que lo ayudaron en la serie presentada: médicos Carlos Garrido, Cristian Rios, Jorge Josid y Juan Carlos Gallucci, a la Instrumentadora Andrea Carbonara de Staffa, a la alumna de Medicina Noelia Bruss que extrajo todos los diagnósticos del fichero, a los colegas anestesiólogos, a las Bioestadísticas de la Universidad Nacional del Sur Prof. Loreto Yañez y Lic. Gabriela Serralunga, a la bioquímica M. Soledad González y al Dr. Claudio Iribarren por sus sugerencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Laura E A, Evolución alejada de los pacientes operados por fisura anal con esfinterotomía lateral interna. Rev. Argent. Coloproct.; 2004, 15 (3-4);35-42.
2. Espeche, A., Laura E: Nuevo anoscopio operador. Extractos 64º Congreso Argentino de Cirugía, Revista Argentina de Cirugía, 1993.
3. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of haemorrhoids and chronic constipation, an epidemiological study. Gastroenterology 1990; 98:380-6.
4. Acheson RM. Haemorrhoids in the adult male. A small epidemiological study. Guys Hospital reports 1960; 109:184-95.
5. Gazet JC, Redding W, Rickett JWS. The prevalence of haemorrhoids. Proc R Soc Med 1970; 63:78-8017.
6. Hyams L, Philpot JJ. An epidemiological investigation of haemorrhoids. American Journal of Proctology 1970; 21: 117-93.
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8. Minetti A M, Pitaco,J I, Sarra C A et al .Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Hemorroidaria Estudio Comparativo Entre una Técnica Convencional y Dos de Reciente Aplicación Sanatorio de la Trinidad Quilmes Rev Argentina de Coloproct. 2014 VOL. 25, Nº 1:1-14.
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10. Guenin M, Rosenthal R, Kern B et al. Ferguson Hemorrhoidectomy: Long-Term Results and Patient Satisfaction After Ferguson’s Hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2005;48:1523–7.
11. 1Cruz G, Santana S, Santana J et al. Complicações. Pós-Operatórias Cirúrgicas da Hemorroidectomia: Revisão de 76 Casos de Complicações. Rev Bras Coloproct, 2007;27(1):042-057.
12. Ganchrow MI, Mazier WP, Friend WG, Ferguson JA. et al. Hemorrhoidectomy revisited – a computer analysis of 2.038 cases. Dis Colon Rectum 1971;14(2):128-33.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 11 DE JULIO DE 2014

DISCUSIÓN
Carlos Alberto Vaccaro: Deseo realizar una pregunta al doctor. A lo mejor lo dijo y yo no estaba lo suficientemente atento. Respecto a los resultados alejados, que era el objetivo del trabajo, ¿se basaron en la encuesta hecha en forma telefónica o también en datos obtenidos durante el seguimiento en las fichas que mostró inicialmente?

CIERRE DE DISCUSIÓN
Dr. Eduardo Laura: El cuadro que se refiere a complicaciones postoperatorias está extraído de la evaluación de las historias clínicas. En cambio, en los resultados alejados, 218 casos se pudieron ubicar telefónicamente y contestaron la encuesta. Algunos se habían olvidado, y cuando decían que sí, que tenían alguna molestia se trataba de caracterizarla en qué tipo de molestia, en qué frecuencia y cómo la calificaba, si era leve o importante. Un paciente fue operado por mí a los dos años. A este no lo incluí en los llamados telefónicos.

REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 4 : 204-210

ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento Laparoscópico Resectivo por Endometriosis Severa con Compromiso Colorrectal: Factibilidad y Seguridad

Virginia Cano Busnelli¹, Ricardo Mentz^1,2, Carlos Vaccaro¹, Renan Antelo Galarza¹, Victor Im, Santiago Gil², Guillermo Ojea¹, Gustavo Rossi^1
1Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General y ²Servicio de Ginecología, Hospital Italiano de Buenos Aires

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RESUMEN
Introducción: La endometriosis intestinal es una forma severa de esta entidad, afectando hasta un 12% de estas pacientes. Su tratamiento quirúrgico resulta difícil debido a la distorsión anatómica que genera, más aún cuando el abordaje es el laparoscópico.
Objetivo: Analizar la factibilidad y seguridad terapéutica de las resecciones colorrectales laparoscópicas por endometriosis severa. Diseño: Observacional retrospectivo de una base de datos prospectiva.
Material y métodos: Pacientes operadas con diagnóstico de endometriosis con compromiso colorrectal a las cuales se les realizó una resección intestinal entre enero de 2003 y septiembre de 2013.
Resultados: De 1343 casos operados, 17 pacientes fueron intervenidas por endometriosis severa con compromiso colorrectal. Edad media 35 años (rango 23 - 47), IMC medio 22 kg/m2 (rango 18 – 35).El segmento frecuentemente afectado fue el recto (52%) y la unión rectosigmoidea (30%).En 9 pacientes se realizó una resección anterior baja, 4 de ellas requirieron ostomía derivativa; 5 pacientes recibieron una Resección anterior alta y 3 pacientes una hemicolectomía derecha. Tiempo operatorio medio 187 min (rango 60 - 360) y el sangrado operatorio medio 90cc (rango 20 - 500). Índice de conversión 11%. No se registraron complicaciones intraoperatorias. Estadía hospitalaria media 4 días (rango 2 - 10).Morbilidad global 23%.Se observaron complicaciones postoperatorias mayores en 1 caso (dehiscencia anastomótica) y menores en 3 casos (retención urinaria). No se registró readmisión hospitalaria y la mortalidad fue nula.
Conclusiones: El tratamiento laparoscópico de la endometriosis intestinal severa es una opción factible y segura. En centros entrenados, puede ser adoptada como primera opción en el manejo de la endometriosis pelviana con severo compromiso colorrectal.

Palabras claves: Endometriosis Severa; Resección Colorrectal Laparoscópica

ABSTRACT
Background: Deep infiltrating endometriosis with bowel involvement is an aggressive form of endometriosis with an incidence up to 12%.It´s surgical management represents a challenge because of the distortion of the anatomy this entity produces, even more so when the approach is laparoscopical. The aim of this study was to evaluate the feasibility and security of colorectal laparoscopic resections for bowel endometriosis.
Materials and methods: All patients presenting to the Department of Colorectal Surgery with bowel endometriosis from January 2003 to September 2013 were identified from a prospective database and retrospectively analyzed.
Results: From 1343 colorectal laparoscopic procedures, 17 patients received surgery because of bowel endometriosis. Median age 35 years (range 23 to 47) and median BMI 22 kg/m2 (range 18 to 35). The most affected segments included Rectum 52% and the Rectosigmoid junction 30%. Resections included 9 low anterior resections (4 of them required fecal diversion), 5 High anterior resections and 3 Right Hemicolectomies. Median operating time was 187 minutes (range 60 to 360). Conversion rate 11%. Median length of stay was 4 days (range 2 to 10). There were none intraoperative complications. Global morbidity rate was 23%. Postoperative major complications occurred in 5.8%: one patient presented an anastomotic leak. There were 3 minor complications consistent of urinary retentions. There were no readmissions and mortality rate was nule.
Conclusions: Laparoscopic surgery of bowel endometriosis is a feasible and safe therapeutic option. In trained centers, it can be adopted as the first option in the management of deep infiltrating pelvic endometriosis with bowel involvement.

Key words: Deep Pelvic Endometriosis; Laparoscopic Colorectal Resections

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es una entidad clínica caracterizada por la presencia de tejido endometrial en localización extrauterina. La infiltración profunda de la pelvis con compromiso colorrectal es una de las formas más agresivas de endometriosis con una incidencia estimada entre el 5,3% y el 12%,¹ entre las pacientes que padecen la enfermedad. Los sitios más frecuentemente afectados son el recto y la unión rectosigmoidea con una frecuencia del 70 al 93% causando dolor pelviano severo, dispareunia, dolor evacuatorio y en algunos casos infertilidad alterando la calidad de vida de las pacientes.
El manejo de la endometriosis intestinal es amplio y complejo el cual abarca desde el tratamiento médico hasta diferentes opciones quirúrgicas. Estas últimas van desde escisiones simples (con cauterio o láser), mucosectomías o resecciones en cuña con cierre primario, hasta resecciones del segmento colorrectal afectado.² A su vez, Redwine³ ha sugerido un score de severidad del compromiso intestinal por endometriosis basado en el tipo de manejo quirúrgico requerido: Grado I superficial o seromuscular, Grado II espesor parcial hasta la mucosa, Grado III espesor total y Grado IV compromiso de un segmento intestinal. Se ha reportado que los mejores resultados en términos de recurrencia o mejoría de los síntomas se han obtenido mediante cirugía radical la cual incluye a la histerectomía, la escisión completa de los implantes endometriósicos y la resección del segmento intestinal afectado en caso que éste se encontrara comprometido.^2-4
El tratamiento quirúrgico representa un desafío debido a la gran distorsión anatómica que esta patología genera, más aún cuando el abordaje propuesto es el laparoscópico.
En la actualidad existen escasos reportes que han asociado el tratamiento quirúrgico de la endometriosis con compromiso colorrectal con el abordaje laparoscópico,^7,8,11-13 los cuales enfatizan los beneficios del abordaje miniinvasivo en el manejo de esta patología. Sin embargo, la factibilidad y seguridad del método continúan siendo motivo de estudio. El objetivo de este trabajo es evaluar la factibilidad y seguridad de las resecciones colorectales laparoscópicas por endometriosis severa.

Figura 1: A: Corte sagital de RMN donde se observa implante endometriósico sobre la cara anterior del recto. B: Colon por enema que muestra estrechamiento de la luz del recto. C: pieza quirúrgica del caso presentado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizó la base de datos prospectiva de cirugía laparoscópica colorrectal durante el período comprendido entre enero de 2003 y septiembre de 2013. De ésta, se identificaron aquellas pacientes operadas con diagnóstico de endometriosis y se excluyeron las pacientes a las que no se les realizó una cirugía resectiva colorrectal. Todas las pacientes fueron estudiadas mediante resonancia magnética nuclear (RMN) de pelvis y colon por enema para identificar el grado de afectación parietal del segmento intestinal afectado (Fig. 1). En aquellas pacientes que presentaban proctorragia se asoció como estudio prequirúrgico una rectoscopía o colonoscopía.
Todas las pacientes habían recibido terapia hormonal para el tratamiento de la enfermedad hasta el momento de la cirugía.
Las pacientes recibieron preparación mecánica intestinal y una dosis de heparina de bajo peso molecular ajustada al peso el día previo a la cirugía. Todas las cirugías fueron realizadas en posición de Lloyd Davies y a todas las pacientes se les colocaron bombas de compresión neumática secuencial en ambos miembros inferiores durante las mismas.
En todos los casos el equipo tratante estuvo constituido por un integrante de la Sección de Cirugía Colorrectal y en un miembro del Servicio de Ginecología, con especial dedicación al tratamiento de la endometriosis. Los detalles técnicos de los distintos tipos de resecciones colorrectales fueron previamente descriptos.¹⁵
Los datos analizados incluyen: edad, índice de masa corporal (IMC), historia previa de endometriosis, síntomas previos, cirugías previas por endometriosis, tipo de cirugía, procedimientos asociados, tiempo operatorio, complicaciones intra y postoperatorias y estadía hospitalaria. Las complicaciones postoperatorias fueron analizadas según el score de complicaciones de Clavien-Dindo.¹⁶ El manejo postoperatorio de estas pacientes fue realizado siguiendo los lineamientos de un programa de recuperación acelerada (Enhanced Recovery After Surgery: ERAS) recientemente reportado por nuestro grupo.¹⁰ Se realizó un seguimiento postoperatorio de las pacientes en forma ambulatoria. Los síntomas se midieron en términos de mejoría de los síntomas y se evaluó la fertilidad en las pacientes que desearon embarazarse.
Las variables categóricas fueron expresadas en términos de frecuencia y las variables continuas mediante media y rango.

RESULTADOS

Sobre 1343 cirugías colorrectales realizadas por vía laparoscópica, se identificaron 31 pacientes que se operaron con diagnóstico de endometriosis. De éstas se analizaron 17 pacientes que recibieron una resección colorrectal por afectación endometriosica. La Figura 2 describe la distribución de las pacientes.
La edad media de las pacientes fue de 35 años (rango 23 a 47) y las características demográficas restantes de la población estudiada se detallan en la Tabla 1.
Todas las pacientes presentaban dolor pelviano crónico con alteración del ritmo evacuatorio y evacuaciones dolorosas. El resto de los síntomas preoperatorios se describen en la Tabla 2.
El segmento más frecuentemente afectado fue a nivel del recto medio (tabique rectovaginal) en 9 casos. El resto de las localizaciones se distribuyeron a nivel de la unión rectosigmoidea en 5 casos y en el colon derecho en 3 casos.
El tipo de resección colorrectal más frecuente fue la resección anterior baja en 9 casos (en 4 de los cuales se asoció una ostomía derivativa), seguida de la resección anterior alta en 5 casos y tres casos de colectomía derecha.
La media de tiempo operatorio fue de 187 min (rango de 60-360) y la de pérdida hemática fue de 90 cc (rango de 20 a 500).
Se realizaron procedimientos asociados en 13 pacientes. Los mismos se detallan en la Tabla 3. El índice de conversión global de la serie fue del 11% (2/17). Ambos casos requirieron conversión a laparotomía debido a múltiples implantes endometriósicos firmes que dificultaban la disección. La media de estadía hospitalaria fue de 4 días (rango de 2 a 10).
No se registraron complicaciones intraoperatorias. La morbilidad global de la serie fue de 23% (4/17). Se registró una complicación postoperatoria mayor (5,8%) que consistió en una dehiscencia anastomótica (Grado III B) de la paciente que había sido convertida y a quien se le había realizado una resección anterior alta. La misma fue reoperada por vía laparoscópica y se le realizó drenaje de la peritonitis y una ostomía derivativa. Se observaron 3 complicaciones menores; 3 pacientes presentaron retención aguda de orina las cuales requirieron recolocación de sonda vesical. Ninguna paciente debió ser readmitida luego del alta y la mortalidad de la serie fue nula.
Se completó el seguimiento en el 89% de la población (dos pacientes fueron consideradas perdidas). La media de seguimiento fue de 33 meses (rango 3–120). Durante el mismo, el 88% de la población (15 pacientes) refirió desaparición completa del dolor, y hasta el momento de considerarlas perdidas, dos pacientes habían referido mejoría de los síntomas. Sobre 9 pacientes con deseo de lograr un embarazo, 4 mujeres lograron concebir en el postoperatorio. De estas, una tenía historia previa de infertilidad y logró concebir con fertilización in vitro, dos lograron concebir naturalmente llegando a término con su embarazo y la última paciente luego de concebir presentó un aborto espontáneo. El resto de las pacientes que buscaron embarazarse pero no lograron concebir, tenían diagnóstico de infertilidad previo a la cirugía. Las 8 pacientes restantes del estudio, no buscaron embarazarse aún.

Figura 2: Distribución de los pacientes del estudio.

DISCUSIÓN

La resección quirúrgica de un segmento del colon o recto en el tratamiento de la endometriosis pelviana continúa siendo motivo de controversia. Aunque se dispone de múltiples estrategias, ningún tratamiento no quirúrgico ha logrado hasta el momento la desaparición completa de los síntomas asociados a la endometriosis con compromiso colorrectal.^17,18 Por otro lado la endometriosis es una condición benigna con tendencia relativamente limitada a la progresión, por lo que un procedimiento quirúrgico que requiera extensa lisis de adherencias o resecciones colorrectales debería utilizarse en casos seleccionados, en pacientes muy sintomáticos con alteración de su calidad de vida.¹⁹
El manejo de la endometriosis intestinal depende generalmente del grado de profundidad de invasión de la pared del intestino (superficial, parcial o del espesor total), llevando a diferentes opciones quirúrgicas desde resecciones en cuña a resecciones segmentarias.^14,20 Se han propuesto numerosos abordajes conservadores para lidiar con esta condición técnicamente demandante y para preservar la fertilidad. A pesar de esto, algunos estudios resaltan las mayores tasas de recurrencia de los síntomas con cirugías no radicales o “incompletas”.^21,22 Más aún, se ha reportado que los mejores resultados en términos de recurrencia o mejora de los síntomas se han alcanzado con la resección del segmento intestinal afectado.8
Así como observamos en nuestra serie, la eficacia de la resección colorrectal en la endometriosis ha sido demostrada en ensayos clínicos randomizados,¹⁷ como el aportado por Darai y col.¹³ con un importante alivio de los síntomas tanto ginecológicos como digestivos, especialmente el dolor evacuatorio, con menores tasas de recurrencia. Esto puede ser debido a que, como ya se ha demostrado, la recurrencia de la enfermedad usualmente inicia en el tabique rectovaginal; de esta manera la escisión completa de todas las lesiones endometriosicas asociadas a resecciones rectales permite no sólo un alivio sintomático sino también mejor pronóstico en términos de recurrencia.^13,18
Si bien nuestra serie representa una población pequeña, de los estudios retrospectivos disponibles la mayoría son series con menos de 20 pacientes resecadas por vía laparoscópica.¹⁹ El trabajo con mayor número de pacientes corresponde a una población de 52 mujeres.^8,11 Se trata de una serie prospectiva randomizada pero sólo incluye 26 pacientes en el grupo de resecciones colorrectales por vía laparoscópica con resultados a favor de esta vía de abordaje. En cuanto al tipo de cirugía realizada, pocos trabajos especifican el tipo de resección colónica o rectal realizada;¹² en contraposición nuestra serie describe los segmentos resecados con más frecuencia.
Con respeto al tiempo operatorio, reportamos una media de 187 min. En otras series retrospectivas se mostró la misma tendencia con medias de 180 o 190 min,12,13 salvo en la serie francesa de Darai y col. que reportó una media de 6.3 horas siendo así la serie con tiempo operatorio más prolongado.¹¹ En general todos los estudios retrospectivos y prospectivos muestran una tendencia a un tiempo operatorio ligeramente mayor con el abordaje laparoscópico versus el convencional, pero esto no fue estadísticamente significativo.⁸ Cabe destacar que en nuestra serie se realizaron procedimientos asociados en 13 pacientes, detallados en tabla 3. El tiempo operatorio mayor de nuestra serie fue de 360 min correspondiente a la paciente que requirió conversión a laparotomía y en la que se asoció una anexohisterectomía en bloque.
Respecto al índice de conversión, hemos observado una incidencia del 11%. Este dato es consistente con la mayoría de las series publicadas que reportan tasas entre el 7 y 11%.^11-13 Sin embargo, cabe destacar que a diferencia de otras series, la mayoría de los procedimientos realizados en la nuestra han sido resecciones anteriores bajas de recto las cuales, como hemos descripto previamente en el tratamiento laparoscópico del cáncer de recto, presentan un índice de conversión mayor de hasta un 15%.¹⁶ Teniendo en cuenta lo recién mencionado, sumado al carácter infiltrativo de esta enfermedad y que la mayoría de las pacientes presentaban el antecedente de cirugías previas por endometriosis, consideramos que nuestro índice de conversión resulta aceptable.
Nuestro estudio arroja una morbilidad global de 23%, siendo las complicaciones mayores de un 5,8% del total de pacientes resecadas.²¹ Estos hallazgos se encuentran por debajo de la serie prospectiva de Darai y col. quienes observaron una morbilidad global del 34,6% siendo las complicaciones mayores de un 9%.⁸ Bazot y col., sobre una serie retrospectiva de 40 pacientes resecadas, reportaron una morbilidad global de 27,5%. Sin embargo, la tasa de complicaciones mayores fue de un 10% representado por 3 fístulas rectovaginales que requirieron reintervención y un absceso pelviano. Otra de las complicaciones frecuentemente descripta en las diferentes series publicadas es la retención aguda de orina (RAO). Si bien la RAO es considerada una complicación menor (C-D II) representa algún grado de lesión intraoperatoria de alguno de los nervios hipogástricos que regulan la motilidad vesical. Esto podría explicarse debido a la retracción tisular hacia la línea media de las distintas estructuras de la cavidad pelviana secundaria a los implantes endometriosicos, con la consecuente alteración de los planos de disección. En nuestra serie registramos 3 pacientes con RAO que requirieron recolocación de sonda vesical y rehabilitación.
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio debemos destacar principalmente su diseño retrospectivo, el cual conspira contra el nivel de evidencia. Sin embargo, el registro prospectivo de los datos analizados contribuye a mitigar este efecto negativo. Otra limitación de este trabajo es debido al tamaño muestral de la población analizada. Sin embargo, como fuera mencionado previamente, la condición benigna de esta enfermedad como así también su limitada progresión, hacen que el número de casos seleccionados para realizar una resección colorrectal sea escaso. Por último, mencionamos la ausencia de una valoración objetiva de los síntomas pre y postoperatoria como así también de calidad de vida. A pesar de estas limitaciones, nuestros hallazgos apoyan el hecho de que la cirugía laparoscópica resulta ser una opción segura para las pacientes que requieren una cirugía por endometriosis profunda, incluso en aquellas pacientes en las que se requiere resección colorrectal.

CONCLUSIÓN

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis con afectación colorrectal es una opción terapéutica factible y segura. Si bien la morbilidad global asociada a la cirugía no es menor, el porcentaje de complicaciones mayores parece ser bajo. En centros entrenados en cirugía colorrectal laparoscópica puede ser adoptada como una primera opción en el manejo de la endometriosis profunda severa con infiltración del colon y el recto.

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COMENTARIOS SESIÓN SACP – 8 de agosto de 2014

DISCUSIÓN
Dr. Jorge Rodríguez Martín: Me parece muy oportuno presentar este tipo de patología, que no siendo frecuente, a veces es bueno traerla a la memoria. Deseo relatar un caso que tuve la oportunidad de tratar: una mujer de 21-22 años, con diagnóstico de endometriosis que había debutado con hematoquecia. Se le propuso tratamiento quirúrgico y los ginecólogos resolvieron no aceptar el mismo, llevando a cabo tratamiento hormonal. La enferma pocos meses después evolucionó con una perforación y peritonitis generalizada que la puso en grave riesgo de muerte. Concluyo que este tipo de endometriosis severa debemos tenerla en consideración porque puede poner en grave riesgo de vida a los pacientes. Muchas gracias.
Dr. Guillermo Osvaldo Rosato: Dr. Mentz, tengo para hacerle algunas preguntas. En la elección del método por imagen para el diagnóstico, ustedes usan preferentemente la resonancia magnética. Quiero preguntarle si encuentran alguna diferencia en cuanto a la sensibilidad. Nuestro grupo trabaja en conjunto con el servicio de ginecología y en general la recomendación de ellos es utilizar tomografía computada. El servicio de diagnóstico por imágenes nos informa con mucha correlación la anatomía afectada en coincidencia con los hallazgos intraoperatorios. Por otro lado deseo preguntar: ¿el abordaje de estos pacientes los hacen en forma exclusiva en coloproctología o trabajan en conjunto con el servicio de ginecología? ¿Qué hacen con el resto de los nódulos? Digamos, si hay implantes peritoneales u ováricos; ¿los electrocoagulan, utilizan el coagulador bipolar, los resecan con el hook o con algún otro elemento de energía? Deseo destacar que en general, y como bien detallaron ustedes en el estudio, este grupo de pacientes son enfermas jóvenes con casi nula comorbilidad y el motivo que las lleva a tomar la decisión de un tratamiento quirúrgico, es la infertilidad y el dolor pelviano crónico que no remite con los tratamientos médicos. En nuestra casuística nosotros hemos realizado también resecciones discales de la parte superior del recto o del sigmoides involucrando el nódulo endometriósico y suturas intraperitoneales; incluso con el equipo de ginecología tratamos de hacer un shearing muchas veces incluyendo la serosa para evitar tener que llegar a la resección que tiene mayor morbilidad. Muchas gracias.

CIERRE DE DISCUSIÓN
Dr. Ricardo Esteban Mentz: Muchas gracias Dr. Martin, por comentar su experiencia del caso que nos contó. Dr. Rosato, me había preguntado sobre la utilización de la resonancia magnética versus la tomografía. Nosotros utilizamos la resonancia magnética en el hospital probablemente porque consideramos que tenemos mejor definición anatómica de lo que podemos ver en la tomografía, al menos con los equipos que contamos en nuestro hospital. Existe gran interés en lo que son las imágenes rectales por resonancia, sobre todo en relación al adenocarcinoma del recto, y quizás es una herramienta que estamos muy habituados y nos sentimos cómodos en el manejo. Probablemente parte de lo que nosotros podemos discutir es si utilizamos más resonancia o la ecografía para hacer la evaluación de la profundidad de la invasión, y lo cierto es que son pacientes que muchas veces la utilización del transductor por vía transrectal genera dolor tanto por adherencias como por el mismo nódulo endometriósico. Es decir, en base a nuestra experiencia, preferimos resonancia magnética para estudiar estos pacientes. En cuanto al abordaje, lo hacemos habitualmente con los ginecólogos, tanto en la evaluación preoperatoria como en la elección de la estrategia quirúrgica antes de la cirugía. Durante el acto operatorio habitualmente están uno de los cirujanos proctólogos y uno de los dos ginecólogos que habitualmente hacen endometriosis en el hospital. Y sí, la decisión de hacer una resección o no algunas veces es más sencilla cuando el compromiso es muy extenso y algunas veces es más dificultosa cuando los nódulos son más pequeños y uno puede tener la oportunidad de resecarlos sin tener que hacer la resección completa. En cuanto al resto de los implantes, la idea es tratarlos en cada cirugía. Lo cierto es que son personas jóvenes que generalmente tienen quistes en el ovario, a los que tratamos con el destechamiento del mismo y quemamos toda la superficie del quiste. Pero lo cierto es que siempre algo de tejido endometrial, a mí parecer, queda. Con eso creo haber respondido las preguntas que me hizo.

REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 4 : 211-216

ARTÍCULO ORIGINAL

Vigencia y Utilidad de la Operación de Buie Modificada en el Tratamiento del Prolapso Hemorroidal

Luis Carlos Ferrari, Julieta Vetere, Martín Barrionuevo, Daniele Belotti,
Daniel García Andrada
Sanatorios Aconcagua y Santo Tomás Privado, Ciudad de Córdoba, Argentina.

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RESUMEN
Introducción: La cirugía del prolapso hemorroidal puede ser controversial, en particular cuando éste es circunferencial o en corona; diversos procedimientos han sido propuestos, algunos de ellos con complicaciones difíciles de solucionar. La técnica de Buie modificada puede resolver esta patología evitando las mismas.
Objetivo: Evaluar prospectivamente los resultados obtenidos en la cirugía del prolapso hemorroidal mediante el empleo de la técnica de Buie modificada, sola o combinada con otra técnica.
Diseño: Prospectivo observacional.
Pacientes y Método: 37 pacientes consecutivos, operados entre agosto de 2007 y mayo de 2014, por prolapso hemorroidal con la técnica de Buie modificada, sola o combinada con otra técnica.
Resultados: La edad promedio de la muestra fue 46,48; de los cuales el 62,16% fueron de sexo masculino; todos los pacientes eran portadores de un prolapso hemorroidal parcial o circunferencial o en corona. El sangrado ocasional fue el síntoma más frecuente (75,67%), seguido de la humedad perianal (67,57%). La técnica de Buie modificada se llevó a cabo solo en el 32,43% y combinado con la técnica de Ferguson en el 67,57%. El promedio de días de internación fue de 1,11. Cinco pacientes evidenciaron un sangrado escaso y de presentación irregular siendo la única complicación postoperatoria (13,5%). En el control a 30 días todos los enfermos tuvieron una adecuada cicatrización. No se constataron estenosis anal o ano húmedo por ectropión mucoso.
Conclusiones: La técnica de Buie modificada sola o combinada resultó un procedimiento adecuado y efectivo para el tratamiento del prolapso hemorroidal con una estadía sanatorial corta, bajo costo y un índice de complicaciones postoperatorias más que aceptables.

Palabras Claves: Prolapso Hemorroidal; Operación de Buie

ABSTRACT
Introduction: Prolapsed hemorrhoid surgery can be controversial, in particular when the surgery involves prolapsed hemorrhoids partial or in “crown”. Several procedures have been proposed, some of which have provided with complications difficult to solve. Buie’s modified technique can resolve this pathology, preventing these complications
Objective: To assess prospectively the acquired results obtained from prolapsed hemorrhoid surgery after Buie’s modified technique, alone or in combination with another technique
Design: Prospective observational
Patients and Method: 37 consecutive patients underwent surgery after Buie’s modified technique alone, or combined with another technique, between August 2007 to May, 2014.
Results: The average mean age of the patients was 46,48; from which 62, 16% were males; all carried partial or in “crown” prolapsed hemorrhoids. Occasional bleeding was the most frequent symptom (75, 67%), followed by perianal moisture (67,57%). The Buie’s modified technique was performed alone in 32,43% and in combination with the Ferguson technique in 67, 57%. The average days of patients admission was 1,11. Five patients showed scanty and irregular bleeding, this being the only post-operative complication (13,5%). After a 30-day checkup, all patients presented reasonable scaring. No evidence was found for anal stenosis or moist anus by mucosal ectropion.
Conclusions: The Buie’s modified technique, alone or combined, turned out to be the most effective and proper procedure for the treatment of prolapsed hemorrhoids; it is inexpensive, besides the patient is admitted to the hospital for a short period of time with a more acceptable index of post-operative complications.

Key words: Hemorrhoid Prolapse; Buie Procedure

INTRODUCCIÓN

El prolapso hemorroidal se define como la protrusión a través del conducto anal de las hemorroides internas cubiertas casi por completo por mucosa rectal, de manera permanente o ante el más mínimo esfuerzo.^1,2 Dicha protusión, se produce como consecuencia del deslizamiento de las “almohadillas vasculares”, descriptas por Thompson hace casi tres décadas,³ en dirección caudal, pudiendo ser sectorial o circunferencial o en corona.⁴ La técnica quirúrgica a emplear frente a esta condición resulta un tanto controversial en particular cuando es en corona; algunos procedimientos, como el clásico amputativo de Whitehead^5,6 y sus posteriores modificaciones^7-10 y otros, han sido propuestos.¹¹ Algunas complicaciones permanentes, no siempre sencillas de resolver, tales como el ectropión mucoso o la estenosis anal eran observadas durante la práctica de estas técnicas.¹² En 1995, el empleo de suturas mecánicas a partir del trabajo de Longo^13,14 resultó atrayente y práctico, pero, en principio, sin resolver en un mismo acto el prolapso hemorroidal y los colgajos o protusiones cutáneas remanentes, con el agregado de observarse algunas complicaciones severas.¹⁵ Varios años antes, en 1960, Louis Buie, en la segunda edición de su libro Proctología Práctica, publicó una técnica amputativa para el tratamiento del prolapso hemorroidal que hoy lleva su nombre y que en principio evita las complicaciones arriba mencionadas.¹²
A partir de agosto de 2007, interesados y atraídos por este procedimiento y con el objeto de solucionar en un solo acto quirúrgico todo el problema, intervinimos quirúrgicamente una serie consecutiva de pacientes con prolapso hemorroidal, empleando la técnica de Buie con algunas modificaciones. Su descripción y los resultados obtenidos, son presentados a continuación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio prospectivo observacional, que incluía a todos los pacientes con prolapso hemorroidal sometidos a hemorroidectomía con técnica de Buie sola o combinada con otra técnica, en dos instituciones privadas de Córdoba, desde agosto del 2007 hasta mayo de 2014. Las variables que se tomaron en la planilla de recolección de datos fueron los siguientes: edad; sexo; síntomas preoperatorios de consulta tales como: constipación, sangrado ocasional, sangrado frecuente, humedad perianal, prurito. Se consignó asimismo si la técnica se empleó sola o combinada y con cual técnica; la estadía sanatorial; la presencia de complicaciones postoperatorias tales como: sangrado, infección, retracción mucosa o desinserción parcial o total de la misma, estenosis o ano húmedo por ectropión mucoso. También se recabaron los controles postoperatorios efectuados a los 15 y a los 30 días. En algunos casos el seguimiento se extendió a 6 y 12 meses. No se estableció una escala de dolor para valorar objetivamente el mismo. En todos los casos se objetivó la presencia de prolapso hemorroidal unilateral parcial o circunferencial o en corona.
Se excluyó a todos aquellos pacientes a los que no se les practicó una hemorroidectomía empleando la técnica de Buie sola o combinada y aquellos que tuvieran una historia clínica incompleta.
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen proctológico que consistió en: inspección anal, tacto rectal y fibrocolonoscopía (FCC) de rutina en aquellos mayores de 40 años. También se les solicitó valoración cardiovascular y análisis de sangre preoperatorios. La preparación prequirúrgica fue similar a la descripta previamente, al igual que el protocolo seguido el día de la internación.
Técnica operatoria: bajo anestesia raquídea, paciente en posición de litotomía. Antisepsia de piel con iodopovidona al 10%, colocación de campos operatorios. Inspección anal y a continuación colocación de un anoscopio “en media caña”, visualizando los paquetes hemorroidales. En ese momento se decide si se empleará la técnica de Buie sola o combinada con otro procedimiento (Fig. 1). Habitualmente se inicia la cirugía resectiva por el hemi ano derecho. Empleamos dos pinzas de Allis para traccionar la piel perianal y efectuamos una incisión arciforme por dentro de la unión cutáneo mucosa. Disecamos la mucosa con el componente hemorroidal separándolo del plano esfinteriano a tijera, movilizando el colgajo que se obtiene en dirección medial (Fig. 2). Se deben seccionar las fibras de Fine y Lawes cuidadosamente, de manera de “liberar” adecuadamente dicho colgajo, a manera de un telón, a fin de que carezca de tensión al momento de ser seccionado (Fig. 3). Una vez completado esto, se va seccionando dicho colgajo alternativamente, por arriba y por abajo y se sutura el borde libre de la mucosa rectal, por encima de la línea pectínea, con el borde libre cutáneo a puntos separados de ácido poliglicólico 3”0”, sin incluir fibras esfinterianas en dichos puntos. A continuación, si se decide efectuar la técnica de Buie en el hemi ano izquierdo se vuelven a colocar dos pinzas de Allis para traccionar la piel perianal contralateral y se efectúa una nueva incisión arciforme, también inmediatamente por dentro de la unión cutáneo mucosa, remedando lo ya descripto (Fig. 4). Puntualmente, en estos casos, respetamos un “puente” superior e inferior de al menos 10 mm cada uno. Si se decide no efectuar la técnica de Buie sobre el hemi ano izquierdo, el procedimiento de elección es la operación de Ferguson ya descripta previamente. Finalizado el acto quirúrgico (Fig. 5), se cubre con gasa flu.
Durante la estadía postoperatoria, se indica: hidratación EV, nada por boca hasta el otro día, ketorolac 30 mg EV cada 6 horas, nalbufina 1 cc SC cada 8 horas, cefalotina 1gr EV cada 8 horas (dos dosis). El alta sanatorial se otorga al día siguiente, después de tolerar el desayuno, indicándose: baños de asiento tibios con agregado de iodopovidona; ketorolac 20 mg vía oral (VO) cada 6 horas (5 días), tramadol 50 mg vía oral cada 8 horas (7 días); amoxicilina clavulonato 1 gr (VO) cada 12 horas (7 días); dieta con alto residuo y control postoperatorio a los 15 días. En los pacientes con antecedentes previos de constipación se agrega vaselina líquida (VO) por la noche y eventualmente 5 mg de bisacodilo/día (VO).

Figura 1: Prolapso hemorroidal en corona.

Figura 2: Movilización a tijera del colgajo derecho.

Figura 3: Movilización completa del colgajo derecho.

Figura 4: Movilización a tijera del colgajo izquierdo.

Figura 5: Operación de Buie bilateral terminada.

RESULTADOS

Entre el 10/08/2007 y el 16/05/2014 (69 meses) fueron intervenidos quirúrgicamente, por el mismo cirujano, 324 pacientes consecutivos con enfermedad hemorroidal, de los cuales 37 (11,42%) presentaron prolapso hemorroidal, por lo que se les practicó una operación de Buie sola o combinada con otra técnica, conformando la muestra a analizar.
La edad promedio fue 46,48 (23/76); de los cuales el 62,16% (23/37) fueron de sexo masculino. El sangrado ocasional estuvo presente en el 75,67%; el sangrado frecuente en el 24,33%; la humedad perianal en el 67,57% y el prurito en el 48,64%. La constipación se asoció en el 59,46% de los casos (Tabla 1). La FCC se indicó en el 64,86% (24/37). Todos los pacientes operados con esta técnica eran portadores de prolapso hemorroidal unilateral parcial o en corona. Durante el examen físico se objetivó prolapso hemorroidal unilateral en el 67,57% (25/37) y en corona en el 32,43% (12/37). La operación de Buie sobre ambos hemi ano se efectuó en el 32,43% (12/37) y combinada con la técnica de Ferguson sobre el hemi ano izquierdo en el 67,57% (25/37). El promedio de días de internación fue de 1,11 (01/04).
Con respecto a las complicaciones postoperatorias inmediatas, no se objetivó sangrado de la sutura, infección, retracción o desinserción parcial o total de la mucosa. De los 25 pacientes a los que se les practicó una operación de Ferguson sobre el hemiano izquierdo, 4 (16%), presentaron apertura parcial del lecho en el control a los 15 días; ya en el segundo control a los 30 días, la cicatrización era adecuada. Durante esos primeros 30 días, 5 pacientes refirieron deposiciones con sangre escasa y de presentación irregular. En todos los casos cedieron espontáneamente y no requirieron tratamiento alguno, siendo esta la única complicación observada, con un rango total de 13,5% (5/37). En el control a los 30 días todos los pacientes mostraron una correcta cicatrización.
En el seguimiento a mediano y largo plazo, es decir, 6 y 12 meses respectivamente, pudieron controlarse 27 (73%) y 16 (43,2%) pacientes respectivamente. Este aparente déficit en el control evolutivo durante estos períodos, podría explicarse en el hecho que en los primeros 35 meses, hasta el 16/07/2010 se efectuaron solo 5 (13,5%) procedimientos. Los restantes 32 (86,5%) se llevaron a cabo desde esa fecha al 16/05/2014. No se constataron estenosis anales o ano húmedo por ectropión mucoso.

Figura 6: Operación de Buie bilateral. Control postoperatorio a los 30 días  “Posición de Plegaria mahometana”.

Figura 7: Operación de Buie unilateral combinada con operación de Ferguson. Control postoperatorio a los 30 días “Posición de Plegaria mahometana”.

DISCUSIÓN

La enfermedad hemorroidal tiene una prevalencia que oscila entre un 4 y un 5% en la población general, aunque puede alcanzar hasta un 35–40% en aquellos que consultan por síntomas relacionados a esta afección.¹⁶
En esta serie, el prolapso hemorroidal ha representado solo el 11,42% del total de casos intervenidos quirúrgicamente por enfermedad hemorroidal; y si bien su frecuencia de presentación no ha sido muy relevante, constituye un estado evolutivo avanzado de esta enfermedad con indicación quirúrgica precisa, la cual tiene un nivel de evidencia I y un grado de recomendación B.^15,17,18
Distintos procedimientos han sido descriptos para su resolución; de todos ellos, el de Buie, con algunas modificaciones es el de nuestra preferencia. Este autor publicó en 1960, que dicha técnica había sido desarrollada para “corregir las extensas deformaciones usualmente vistas cuando se combinan hemorroides externas e internas complicadas con variados grados de prolapso mucoso, evitando las dificultades que usualmente surgen con la operación de Whitehead como la estenosis y el ectropión mucoso”; también aclaraba que a su parecer, tales complicaciones no se deberían tanto a un defecto de la técnica en sí, como a una interpretación incorrecta de la misma por quienes la ejecutaban.¹²
La técnica de Buie original enunciaba que una vez completada la disección, movilizando adecuadamente el colgajo mucoso, este era “aprisionado” por un clamp, cuidando de no incluir músculo esfinteriano en la toma y se seccionaba todo el tejido redundante controlando el sangrado mediante puntos hemostáticos sobre el borde mucoso. A continuación se confeccionaba una sutura continua que involucraba sucesivamente el borde libre de la mucosa, el borde interno del esfínter externo y el borde libre cutáneo; esto podía hacerse también con puntos separados.¹² Atkinson y col., en 1978, incluyen en la sutura al tercio distal del esfínter interno como variante, mediante puntos separados de material absorbible delicado, los cuales eran dados alternativamente anterior y posteriormente.¹¹ Ambos autores dejaban dos “surcos cutáneos laterales” sin suturar como “vía de escape” para prevenir la estenosis.^11,12
En nuestros pacientes, una vez movilizado convenientemente el colgajo mucoso, seccionamos el mismo alternativamente, por arriba y por abajo y suturamos el borde libre mucoso al borde libre cutáneo, sin tensión, siempre a puntos separados. Efectuar esta sutura a medida que se va seccionando el colgajo tallado, evita la retracción del mismo y el sangrado. No incluimos tejido esfinteriano en la toma; nos parece innecesario y además podría incrementar el dolor postoperatorio. En aquello casos en que el prolapso es en corona, respetamos un puente cutáneo mucoso superior e inferior de al menos 10 mm cada uno, a fin de evitar retracciones cicatrizales no deseables y la consiguiente estenosis. No traccionamos la piel eventualmente redundante, desde los laterales a nivel medio ni dejamos “surcos cutáneos laterales” a manera de escape como la técnica original o su posterior modificación.
Según lo antedicho, cuando el prolapso hemorroidal es en corona, efectuamos esta técnica en ambos hemi anos (32,37%); asimismo cuando es parcial o unilateral la técnica es combinada en todos los casos, con la operación de Ferguson¹⁶ (67,57%).
No hemos tenido complicaciones postoperatorias inmediatas tales como: sangrado de la sutura, infección, retracción o desinserción parcial o total de la mucosa. Solo 5 enfermos refirieron episodios aislados de proctorragia los cuales cedieron espontáneamente, siendo esta la única complicación observada. A los 30 días postoperatorios, todos los pacientes mostraron una adecuada cicatrización ya sea que se haya empleado la técnica de Buie modificada sola o combinada (Figs. 6 y 7). Ninguno de los pacientes controlados a los 30 días, presentaron signos de estenosis anal o ano húmedo por ectropión mucoso. Tampoco aquellos que se pudieron controlar a los 6 y a los 12 meses.
Todos los pacientes refirieron dolor postoperatorio de variable intensidad, particularmente durante las primeras evacuaciones; dicho dolor fue decreciendo con el correr de los días. No establecimos una escala para valorar objetivamente el dolor post operatorio, pero a diferencia de la anterior presentación16 agregamos nalbufina y tramadol para el manejo del mismo. Subjetivamente, hemos observado en los controles postoperatorios mayor confort con este nuevo esquema.
En 1995 Antonio Longo describió un novedoso procedimiento para el tratamiento del prolapso rectal mediante el empleo de una sutura mecánica la cual efectuaba una sección circunferencial de 5–6 centímetros por encima de la línea pectínea resecando la mucosa prolapsada, salvaguardando la integridad de las hemorroides y del conducto anal, y estableciendo un nuevo reposicionamiento de las mismas, fijadas entonces, por encima de la línea pectínea. Esto generaba dos cosas: el mejoramiento de los síntomas producidos por el desplazamiento casi constante de las almohadillas hemorroidales, y la interrupción del flujo de los vasos hemorroidales por medio de la sección–anastomosis confeccionada, con la consecuente retracción del componente externo^.13-15,17,19 Su empleo permitía asimismo una corta estadía hospitalaria, menor dolor postoperatorio y retorno laboral precoz.^20,21
No tenemos experiencia en el uso de suturas mecánicas circulares para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal, pero guardamos ciertas reservas respecto de su empleo. Durante la práctica de esta hemorroidopexia se han descripto complicaciones severas tales como: fístula anovaginal, hemorragia profusa de la línea de sutura, perforación rectal, sepsis retroperitoneal y dolor rectal crónico invalidante.^15,17,18 Asimismo, seguimientos a largo plazo han mostrado que comparando esta técnica con la hemorroidectomía clásica, la hemorroidopexia muestra índices de recidiva o de persistencia de síntomas mayores.^15,18 Más allá de la necesidad de cierto entrenamiento específico para emplear esta sutura, no debemos pasar por alto su costo elevado.
En esta serie no tuvimos que asistir ninguna de las graves complicaciones previamente descriptas con el procedimiento de Longo; tampoco tuvimos una estadía sanatorial prolongada (1,11 días). Coincidimos con Cataldo y Rivadeneira que el procedimiento de hemorroideopexia no es útil frente a pacientes portadores de grandes colgajos cutáneos^,17,18 lo cual es particularmente frecuente en nuestra práctica diaria, radicando allí otra ventaja de la técnica aquí presentada, es decir, resolver todo el problema en un mismo y único acto quirúrgico. Finalmente, debe destacarse el bajo costo que implica llevar a cabo esta técnica dado que los materiales empleados resultan muy económicos y al alcance de cualquier institución.

CONCLUSIÓN

A la luz de los resultados obtenidos en esta serie, pensamos que la técnica de Buie modificada sola o combinada con la técnica de Ferguson se encuentra vigente y resulta adecuada y efectiva en el tratamiento del prolapso hemorroidal, con una estadía sanatorial corta, bajo costo y un índice de complicaciones postoperatorias mínimo.

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REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 4 : 217-219

REPORTE DE CASOS

Cirugía Transanal a través de Puerto Único (TAMIS). Presentación de Caso clínico y Revisión de la Literatura

Emilia Beninca, Mariano Laporte, Hernán Vannelli, Esteban Grzona, Juan Manuel Manolizi
Sector Cirugía Colorrectal. Servicio Cirugía General. Sanatorio Güemes de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

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RESUMEN
Introducción: La cirugía del prolapso hemorroidal puede ser controversial, en particular cuando éste es circunferencial o en corona; diversos procedimientos han sido propuestos, algunos de ellos con complicaciones difíciles de solucionar. La técnica de Buie modificada puede resolver esta patología evitando las mismas.
Objetivo: Evaluar prospectivamente los resultados obtenidos en la cirugía del prolapso hemorroidal mediante el empleo de la técnica de Buie modificada, sola o combinada con otra técnica.
Diseño: Prospectivo observacional.
Pacientes y Método: 37 pacientes consecutivos, operados entre agosto de 2007 y mayo de 2014, por prolapso hemorroidal con la técnica de Buie modificada, sola o combinada con otra técnica.
Resultados: La edad promedio de la muestra fue 46,48; de los cuales el 62,16% fueron de sexo masculino; todos los pacientes eran portadores de un prolapso hemorroidal parcial o circunferencial o en corona. El sangrado ocasional fue el síntoma más frecuente (75,67%), seguido de la humedad perianal (67,57%). La técnica de Buie modificada se llevó a cabo solo en el 32,43% y combinado con la técnica de Ferguson en el 67,57%. El promedio de días de internación fue de 1,11. Cinco pacientes evidenciaron un sangrado escaso y de presentación irregular siendo la única complicación postoperatoria (13,5%). En el control a 30 días todos los enfermos tuvieron una adecuada cicatrización. No se constataron estenosis anal o ano húmedo por ectropión mucoso.
Conclusiones: La técnica de Buie modificada sola o combinada resultó un procedimiento adecuado y efectivo para el tratamiento del prolapso hemorroidal con una estadía sanatorial corta, bajo costo y un índice de complicaciones postoperatorias más que aceptables.

Palabras Claves: Prolapso Hemorroidal; Operación de Buie

ABSTRACT
Introduction: Prolapsed hemorrhoid surgery can be controversial, in particular when the surgery involves prolapsed hemorrhoids partial or in “crown”. Several procedures have been proposed, some of which have provided with complications difficult to solve. Buie’s modified technique can resolve this pathology, preventing these complications
Objective: To assess prospectively the acquired results obtained from prolapsed hemorrhoid surgery after Buie’s modified technique, alone or in combination with another technique
Design: Prospective observational
Patients and Method: 37 consecutive patients underwent surgery after Buie’s modified technique alone, or combined with another technique, between August 2007 to May, 2014.
Results: The average mean age of the patients was 46,48; from which 62, 16% were males; all carried partial or in “crown” prolapsed hemorrhoids. Occasional bleeding was the most frequent symptom (75, 67%), followed by perianal moisture (67,57%). The Buie’s modified technique was performed alone in 32,43% and in combination with the Ferguson technique in 67, 57%. The average days of patients admission was 1,11. Five patients showed scanty and irregular bleeding, this being the only post-operative complication (13,5%). After a 30-day checkup, all patients presented reasonable scaring. No evidence was found for anal stenosis or moist anus by mucosal ectropion.
Conclusions: The Buie’s modified technique, alone or combined, turned out to be the most effective and proper procedure for the treatment of prolapsed hemorrhoids; it is inexpensive, besides the patient is admitted to the hospital for a short period of time with a more acceptable index of post-operative complications.

Key words: Hemorrhoid Prolapse; Buie Procedure

INTRODUCCIÓN

Las técnicas de resección local en patología neoplásica del recto son herramientas útiles en el tratamiento de los estadios iniciales (T1 N0). La recurrencia local ronda entre el 0 y 33%, basado fundamentalmente en la presencia de metástasis ganglionares. Aquellas lesiones más avanzadas (T2) presentan una tasa de recurrencia local que oscila en valores cercanos al 50%, por lo tanto a priori se debería indicar una cirugía radical en este estadio tumoral. Sin embargo, existen casos seleccionados, entre los que destacan: edad avanzada, contraindicaciones de una cirugía abdominal compleja, no aceptación de una ostomía, en los cuales ciertos pacientes con estadios tumorales más avanzados podrían evitar una cirugía abdominal resectiva.

Figura 1: Comienzo de la disección.

Figura 2: La disección debe realizarse de la pared total del recto. En este caso no se realizó el cierre del defecto

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 62 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia, que en una videocolonoscopía solicitada por pesquisa se evidenció una lesión polipoidea de aproximadamente 3 cm a 12 cm del margen anal. La biopsia informó adenocarcinoma bien diferenciado. No se identificaron otras lesiones en el estudio endoscópico. Se realizaron estudios de estadificación locorregional y a distancia. La ecografía endorrectal de 360° informó lesión uT1 NO. La tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis no presentó alteraciones. Se realizó una rectoscopía en la que se pudo objetivar la lesión de 3 cm en pared anterior a 9 cm del margen anal. El paciente fue sometido a una cirugía transanal de puerto único, utilizando dispositivo denominado Endorec®. Bajo anestesia general, se colocó al paciente en posición de litotomía. Una vez colocado el dispositivo, se conectó neumorrecto a 14 mmHg. Se realizó la disección de la pared total del recto por medio de bisturí ultrasónico (Fig. 1). Se envió la pieza a congelación, informándose márgenes libres. No se realizó el cierre del defecto parietal (Fig. 2). La duración de la cirugía fue de 105 minutos. El paciente evolucionó favorablemente, permaneciendo internado 48 hs. El resultado de la anatomía patológica definitiva fue: adenocarcinoma bien diferenciado, pT2, con márgenes libres de lesión. Se discutió el caso clínico en comité oncológico multidisciplinario y, en consenso con el paciente y sus familiares, se decidió completar el tratamiento con una cirugía resectiva abdominal. Se realizó una resección anterior baja laparoscópica con criterio oncológico, realizando anastomosis con sutura mecánica e ileostomía de protección. El paciente evolucionó favorablemente, otorgándole el alta sanatorial al cuarto día postoperatorio. La anatomía patológica definitiva informó ausencia de lesión primaria y un total de 12 ganglios resecados, todos negativos.

DISCUSIÓN

El objetivo de la cirugía oncológica es realizar un tratamiento radical del cáncer, tratando de preservar la funcionalidad rectal y mantener la calidad de vida. El tratamiento de elección para los tumores de recto es la resección anterior baja con escisión total del mesorrecto, o la amputación abdominoperineal, según la distancia de la neoplasia al margen anal. Sin embargo, ambos procedimientos no están exentos de complicaciones y alteraciones funcionales. Con el advenimiento de métodos complementarios de pesquisa que permitieron el diagnóstico de lesiones tumorales rectales en estadíos tempranos, se han descripto técnicas de resección local transanal que ofrecen la posibilidad de tratamiento curativo, logrando un abordaje menos invasivo con similares tasas de recurrencia local.
El TEM, desde su primera descripción en 1983, ha sido propuesto como tratamiento de elección para tumores rectales benignos y malignos en estadíos tempranos, que no son resecables por vía endoscópica. No ha sido aceptado masivamente debido al costo elevado del instrumental específico y alta curva de aprendizaje.¹
El TAMIS es una técnica que utiliza un puerto único y abordaje miniinvasivo transanal de resección local que se propuso como alternativa al TEM. Presenta ciertas ventajas con respecto a éste, que consisten en ser más costo efectivo, más sencillo técnicamente, con menor curva de aprendizaje y con utilización de instrumental laparoscópico.²
Presenta ventajas no menos despreciables con respecto a la resección anterior baja o la amputación abdóminoperineal, como son: la menor morbimortalidad, ausencia de cicatrices abdominales, corta estadía hospitalaria, rápida recuperación y retorno a la actividad laboral, con un índice bajo de complicaciones intra y postoperatorias. La morbilidad oscila entre 6 y 31%, siendo las principales complicaciones la hemorragia y la perforación peritoneal. En general, el sangrado postoperatorio es auto-limitado. El índice de re-operación por dehiscencia de la rafia es bajo (menor al 5%), varios autores no realizan cierre de la brecha en forma sistemática.
La utilización de esta vía de abordaje se está expandiendo, con resultados alentadores. Existen publicaciones que así lo demuestran, como lo es el trabajo retrospectivo de Albert y col.³ en el que sometieron a 50 pacientes a TAMIS, ninguno requirió la conversión de este procedimiento a otro, con un 6% de complicaciones postoperatorias tempranas de fácil resolución. El tiempo promedio de duración de la cirugía fue de 75 minutos, obteniendo la resección completa de las lesiones rectales con margen microscópico positivo en sólo 3 pacientes, evidenciado en la anatomía patológica diferida. Registraron sólo un 4% de recurrencia local durante un período de 20 meses de seguimiento y ningún paciente refirió disfunción esfinteriana. Lee y col.4 describieron resultados similares en 25 pacientes, con un tiempo quirúrgico promedio de 45 minutos, sin complicaciones postoperatorias ni morbilidad asociada al procedimiento, y tampoco presentan tasas de recurrencia local, en 9 meses de seguimiento.
Es fundamental la correcta estadificación preoperatoria, ya que solamente los estadios tempranos serían candidatos. La cirugía radical debe reservarse para tumores más avanzados, en los cuales la alta tasa de compromiso ganglionar provoca una recurrencia local elevada. Sin embargo, en ciertos casos seleccionados, la cirugía transanal de puerto único permitiría evitar la morbimortalidad asociada a la resección anterior. En estos casos, se deberá definir la conducta en un comité oncológico multidisciplinario. Además se explicará al paciente los beneficios y riesgos potenciales de tomar una conducta expectante en pacientes con adenocarcinomas T2 en adelante.
Las indicaciones para realizar un TAMIS son:⁴

1. Tumores rectales benignos, carcinoides o GIST.
2. Tumores rectales postneoadyuvancia (para documentar respuesta patológica completa).
3. Tumores rectales malignos T1 seleccionados con factores pronósticos favorables: tamaño hasta 3 cm, bien o moderadamente diferenciado, no ulcerado, sin invasión linfovascular y con márgenes de resección negativos.
4. Tumores rectales no resecables por vía endoscópica o por vía transanal que se encuentren hasta 20 cm del margen anal.
5. Pacientes con comorbilidades severas que no son candidatos a cirugía con criterio curativo, o aquellos que rechacen la resección anterior.

Cabe mencionar que si bien es una técnica con resultados oncológicamente similares a la cirugía radical, se debe obtener una correcta clasificación histológica definitiva de la pieza resecada, a fin de evaluar si el tratamiento local realizado es definitivo o si debemos realizar un tratamiento complementario radical. Las recomendaciones de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) indican que luego de una resección local de un tumor T1, cuya anatomía patológica definitiva informa T2N0, se debe realizar resección transabdominal; como la que realizamos en nuestro paciente, para evitar la posibilidad de recurrencia local.

CONCLUSIÓN

El TAMIS es un procedimiento factible para el tratamiento de lesiones neoplásicas rectales en estadíos tempranos.

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