REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 3

RELATO ANUAL

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Dr. Jorge A. Hequera

• La estadificación de un carcinoma del recto es prioritaria porque condiciona el tratamiento, facilita la intercomunicación entre médicos y pacientes y posibilita la realización de trabajos científicos.
• La estadificación post-tratamiento evalúa los resultados y condiciona el mantenimiento o cambios en la terapéutica.
• La denominación de la grasa peri-rectal como meso-recto es de uso
  costumbrista pero distinta a la realidad anatómica.
• La división de un segmento superior y uno inferior se fundamenta en la embriología (orígenes endo y ectodérmicos) en la mejor respuesta radioquimioterápica de los carcinomas bajos y que el tacto rectal posibilita la estadificación entre el 40 y 80% de los casos.
• Los principales inconvenientes de la clasificación de Dukes son que no estadifica el compromiso peritoneal ni del meso-recto.
• La clasificación actual generalizada es la T.N.M., pero a pesar de ser un sistema dinámico que se actualiza periodicamente, sus limitaciones son que se renueva sobre ítems fijos y no incorpora la respuesta a los tratamientos.
• La evaluación anátomo-patológica requiere de un protocolo pre-establecido con pautas a consignar en la cirugía y en el informe de patología. Esta metodología aún no se ha impuesto.
• El cumplimiento de un protocolo anátomo-patológico, al permitir una recolección completa de datos, posibilita pautas pronósticas con mayor certeza
• La mejor calidad diagnóstica anátomo-patológica puede vincularse al grado de capacidad e interés del patólogo.
• La evaluación microscópica de la indemnidad de la grasa peri-rectal en la RTM es el aval de una cirugía oncológicamente correcta.
• Un protocolo anátomo-patológico poco detallado es una limitante que desfavorece la calidad prestacional.
• A pesar que la mayoría de los patólogos emplea la clasificación TNM, un elevado porcentaje sigue utilizando la clasificación de Dukes, sin justificarlo.
• La RMN es el método óptimo para el diagnóstico anatómico de la grasa peri-rectal y de la fascia peri-rectal.
• La precisión diagnóstica de la US es alta, para los estadíos tempranos (T1 y T2) y mejor que la RMN.
• Para la estadificación ganglionar no hay diferencias entre la ecografía y la RMN excepto en la perifería de la grasa.
  La US tiene como desventaja no visualizar el meso-recto ni la fascia rectal por estar fuera del rango del transductor.
• La RMN posibilita obtener imágenes multiplanares, lo que permite caracterizar y determinar con alta precisión la extensión de las lesiones.
• Son limitaciones de la RMN el costo elevado y está contraindicada en los pacientes con marcapasos o clips quirúrgicos.
• La RMN tiene mayor eficiencia diagnóstica que otras imágenes, para la evaluación de los estadíos T3 Y T4.
  La TC tiene menor eficiencia diagnóstica que la RMN y la US para la estadificación local, por lo cual debería reservarse para evaluar la progresión a distancia.
• La Ecografía abdominal, la TC y la RMN son buenos métodos para la detección de metástasis hepáticas de diámetro mayor a 2 cm.
• La Ecografía hepática intraoperatoria tiene mejor resolución que la ecografía abdominal y por lo tanto visualiza lesiones más pequeñas.
• La frecuencia de nódulos pulmonares indeterminados es mayor que la frecuencia de metástasis de un carcinoma rectal.
• La presencia de metástasis pulmonares no contraindica un tratamiento primario de un carcinoma rectal.
• La utilización inicial de la TC torácica es controversial. En el perioperatorio sirve de base para comparar con otras imágenes en el seguimiento.
• La reestadificación post-neoadyuvancia sigue las mismas pautas que la estadificación primaria (examen físico, imágenes y laboratorio).
• Tiene limitaciones por los cambios histológicos producidos (necrosis, fibrosis y edema)
• El tiempo apropiado de re-estadificación es cuando los cambios inflamatorios son mínimos o no existen (alrededor de 12 semanas post-irradiación)
• El diagnóstico se mejora combinando imágenes estructurales (TC, RMN, US) e imágenes funcionales (PET)
• La disminución de la estadificación (“downstaging”) es un marcador de la radiosensibilidad tumoral.
• Las principales indicaciones del PET en la estadificación inicial son los pacientes de alto riesgo o con síntomas sugestivos de metástasis no encontradas con otros métodos.
• El PET permite determinar el sitio de recurrencia (local o a distancia) y hacer el diagnóstico diferencial entre recurrencia y tejido cicatrizal.
• A pesar de la buena respuesta a la neoadyuvancia, la mayoría de los cirujanos en nuestro medio, continúan con un tratamiento quirúrgico posterior. Tal vez se deba a dificultades en aceptar cambios de conducta o porque no tengan certeza de la remisión completa.
• El diagnóstico del compromiso de la grasa peri-rectal permite según el grado de penetración, establecer un pronóstico de sobrevida.
• Hay varios factores de importancia pronóstica en el carcinoma del recto que no están incorporados en la estadificación T.N.M. (aunque se recomienda su recolección por la significancia clínica). Ellos son el CEA, los depósitos tumorales, el margen de reseccion circunferencial, la invasión perineural, el gen K-ras, el grado de regresión tumoral post-neoayuvancia y la inestabilidad microsatelital.
• La invasión venosa extramural suele estar asociada al compromiso del margen circunferencial
• El compromiso del margen de resección circunferencial en un carcinoma del recto tiene alta probabilidad de recurrencia y un pobre pronóstico de sobrevida.

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RELATO ANUAL

Prefacio

Cuando la Sociedad Argentina de Coloproctología me designó Relator de este Congreso me embargó un doble sentimiento: la emoción por el reconocimiento y la enorme responsabilidad que significa ser Relator de nuestra Sociedad.
Cuando comencé a diseñar el Relato, a los sentimientos anteriores se sumó el desafío de hacer una presentación clara y concisa de un tema de enorme trascendencia quirúrgica pero con bases anatómicas, de anatomía patológica y de imágenes, no siempre manejadas con amplitud por el cirujano. Y pensé, si relato significa etimológicamente “volver a llevar unos hechos al conocimiento de alguien”, en cierto modo equivale a narrar algo. Pero la narración en Medicina se ensambla con actualización. Es decir, narrar debe proyectar lo actual basándose en la evidencia y en la experiencia de los centros más destacados. Con ello, el relator debe efectuar una correlación exhaustiva con aportes y disquisiciones personales.
No fue un trabajo fácil ni esperaba que lo fuera.
La búsqueda, lectura y selección de innumerables trabajos requeriría tiempo y esfuerzo. Los intervalos de tiempo se acortaban increíblemente y la demanda intelectual se incrementaba paralelamente.
La necesaria selección de los trabajos, que en el tema de este Relato presentan muchas controversias, hacían aún más difícil la evaluación de la realidad.
Sin duda, con esas premisas, un relato no puede realizarse en forma unipersonal. Convoqué a destacados profesionales de nuestro medio y del extranjero solicitando ayuda y consejos. Tuve la enorme satisfacción de recibir un apoyo permanente e incondicional.
Me siento muy orgulloso y sumamente agradecido con todos ellos, porque aprendí mucho con sus colaboraciones y pude valorar en toda su magnitud el afecto con que lo hicieron. Todos ellos figuran con mi agradecimiento en el capítulo en que realizaron sus aportes.
Quiero hacer un reconocimiento muy particular a la Dra. Rita Pastore, dilecta amiga, que me brindó su experiencia previa como relatora y sus oportunos consejos y sugerencias. De igual manera a la Dra. Gabriela Maldonado, quien fue mi sostén intelectual en los momentos más álgidos de la construcción del Relato.
Otro agradecimiento inmenso al grupo de residentes de cirugía del Sanatorio Colegiales, por su permanente apoyo, en especial al Dr. Facundo Cosme por su colaboración en difíciles temas de computación.
La participación en las encuestas y el asesoramiento de la Srta. Analía Perez, secretaria de nuestra Sociedad, como siempre impecable; y de la Sra. Florencia Martinez, encargada de las encuestas, también excelente, fue de mucha ayuda. Para ellas, una dilecta gratificación.
Mis hijas Laila Mara y Yasmin Mariam, fueron un pilar indiscutible en toda la redacción del escrito y receptoras de mi más profunda gratitud.
Se que probablemente no mencione algún agradecimiento pero no será por mala voluntad y pido disculpas si hubiere un olvido involuntario.
A todo lo anterior, quiero sumar un reconocimiento muy especial a quien fuera y sigue siendo mi maestro, consejero y amigo, el Dr. Vicente P. Gutierrez. Desde hace casi cuatro décadas nos conocemos y con su ayuda he aprendido a ver la cirugía y por qué no, la vida misma, de una manera amplia y satisfactoria. Sus consejos sedimentaron este Relato.
Finalmente, el agradecimiento más íntimo a toda mi numerosa familia, no sólo por el amor que recibo sino por la comprensión y tolerancia a tantas horas no compartidas.

Prólogo

El tratamiento ideal de un carcinoma del recto es la erradicación de la enfermedad manteniendo el aparato esfinteriano. Si ello no es posible, mejorar la calidad de vida debe ser el objetivo.
Ambas conductas se fundamentan en un diagnóstico temprano y certero del estadío de la enfermedad. La primera condición involucra la educación de la población y la consulta precoz. La segunda, una semiología completa que incluya diversas técnicas auxiliares y sin demora.
Sin embargo, muchos carcinomas son oligo o asintomáticos en sus comienzos y el diagnóstico se retrasa por problemas administrativos o sociales.
Una estadificación precisa posibilita adecuar el tratamiento y establecer pautas pronósticas.
Los recursos técnicos actuales para la estadificación son múltiples, pero no siempre disponibles, sobre todo en regiones alejadas de centros de referencia.
En general los métodos no son alternativos sino complementarios y algunos tienen mejor precisión que otros en especial para mostrar las capas involucradas del recto.
El juicio crítico del especialista debe decidir que método usar.
La falta de disponibilidad del equipamiento o de recurso humano, aconsejará la derivación a un centro de mayor complejidad.
En éste relato se describen los métodos de estadificación actuales, desde el clásico examen físico hasta las imágenes con equipos de última generación como la ecografía endorrectal, la resonancia magnética, la tomografía computada y la tomografía por emisión de positrones.
La ecografía abdominal y la tomografía computada abdominal y torácica también se detallan.
Una parte básica de éste tema es la responsabilidad del anátomo-patólogo. La prioridad en la biopsia preoperatoria, el examen de la pieza de resección y la evaluación post-neoadyuvancia hacen de su participación un pilar básico en la estadificación.
El Relato se complementa con una encuesta nacional para cirujanos y para patólogos. El objetivo es evaluar las conductas en nuestro medio y la correlación entre los equipos quirúrgicos y los anátomo-patólogos. Esa doble auditoría tiene como fundamento mejorar la calidad asistencial.
En definitiva, la estadificación de un carcinoma rectal, influye en la evolución del paciente, el trabajo del equipo multidisciplinario, la interrelación con los familiares y el progreso de la medicina.

Profesionales que colaboraron con sus aportes a este relato:

Mariana Berho (USA)
Angelita Habr Gama (Brasil)
Ingrid Melo (Venezuela)
Elizabeth Orellana (Guatemala)
Rodrigo Perez (Brasil)
Alfredo Reis Neto (Brasil)
Stella Regadas (Brasil)
Sergio Regadas (Brasil)
Jorge Arias (Argentina)
Eduardo B. Arribalzaga (Argentina)
Gabriela Avella (Argentina)
Ivonne Baduel (Argenitna)
Mariana M. Buenader (Argentina)
Silvina Cosentino (Argentina)
Facundo Cosme (Argentina)
Cristina Diaz (Argentina)
Martín Dotta (Argentina)
Vicente P. Gutierrez (Argentina)
Magalí Hovsepian (Argentina)
Ignacio Maffassanti (Argentina)
Gabriela Maldonado (Argentina)
Vicente Mitidieri (Argentina)
Carlos Miyakawa (Argentina)
Rita Pastore (Argentina)
Ezequiel Perna (Argentina)
Maria Lourdes Racca (Argentina)
Ezequiel Srur (Argentina)
Patricia Zeballos (Argentina)

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RELATO ANUAL

CAPÍTULO 13

Encuesta nacional a cirujanos y a anátomo-patólogos

Dr. Jorge A. Hequera

Las encuestas que se realizaron para éste Relato, tienen como principal objetivo observacional la evaluación de los criterios de estadificación del carcinoma del recto en nuestro medio. El cuestionario realizado fue de respuestas cerradas cuyos resultados son más fáciles de cuantificar y de carácter más uniforme. Sin embargo hay, sesgos vinculados fundamentalmente a la posibilidad de contar con equipos y/o personal entrenado, no siempre disponibles, generalmente en centros periféricos.
Fueron encuestados cirujanos y anátomo-patólogos de nuestro país.

RESULTADOS

• Un tercio de los encuestados es Especialista en Coloproctología.
• La mayoría (75%) se desempeña en un centro hospitalario.
• Dos tercios (66%) se desempeña en un ámbito provincial.
• La mitad (52%) opera menos de 10 cánceres del recto por año y solo un 15% opera más de 20.
• La mayoría (63%) divide al recto en superior, medio e inferior y el resto lo hace en recto sup. e inf.
• La mayoría (63%) considera que conocer la estadificación incide mayormente en la definición de la conducta primaria a seguir.
• El 95% usa para estadificar la RMN sola o asociada a la Eco endorrectal.
• La mayoría prefiere el TNM, en algunos casos asociada al Dukes. 
• El 67% de los tumores son avanzados. Solo un 8% son T1.
• Cuando se obtiene remisión clínica completa sólo el 36% de los encuestados hace watch and wait.
• La mayoría prefiere cirugía, si es posible con conservación del esfínter.
• La mayoría de los encuestados reestadifica postneoadyuvancia con tacto rectal, endoscopía y
• RMN. Sólo el 2% utiliza sistemáticamente la biopsia.
• El 45% cuenta con RMN y solo el 3% con Ecografía endorrectal. La mayoría cuenta con TC.
• La amplia mayoría de los encuestados utiliza el Pet-Scan en el postoperatorio ante la sospecha de
• recurrencia local o a distancia.
   

COMENTARIOS DEL RELATOR

• Hay pocos centros en nuestro país que concentran por año una casuística quirúrgica elevada de carcinomas del recto. Y ello se deduce porque sólo el 15% de los encuestados refieren operar más de 20 casos por año.
• A pesar que la mayoría de los cirujanos mantiene la división del recto en tercios, ésta debería ser reemplazada por la división en recto superior en inferior, basado no en un criterio anatómico sino en uno embriológico y terapéutico. Se debe considerar que en la terapéutica actual la neoadyuvancia se aplica en tumores del recto extraperitoneal (inferior) y no en el recto superior.
• La importancia de la estadificación radica en determinar la conducta primaria, concepto compartidos por 2/3 de los encuestados.
• Aunque la clasificación TNM no es completa (dado que no contempla factores pronósticos reconocidos como el compromiso del margen circunferencial, los depósitos tumorales la invasión venosa extramural, etc.) su utilización es universal. Sin embargo debería discutirse en un consenso multinacional la incorporación de esos criterios con el objetivo de mejorar la estadificación.
• Como la mayoría de los carcinomas son avanzados y la terapéutica actual incluye para ellos la neoadyuvancia, es fundamental la mayor precisión diagnóstica en la estadificación pre- tratamiento. Ello posibilitará una remisión clínica completa o facilitará la cirugía con conservación esfinteriana.
• Es llamativo que a pesar que sólo el 45% de los encuestados tiene para su uso habitual RMN, el 95% la usa para estadificar el carcinoma. Ello implica un reconocimiento a la exactitud diagnóstica de la RMN y presupone un sistema de salud que facilita la realización de un procedimiento oneroso y con pocos equipos disponibles.
• La RMN y la ecografía endo-rectal son métodos complementarios. Sin embargo, la ecografía es mejor para estadificar los carcinomas T1 y T2 y la RMN lo es para los T3 y T4. El uso de estas metodologías se reafirma en el hecho que el 50% de los encuestados ulitizan RMN y un 40% ambos sistemas de imágenes.
• Sorprende que el 10% de los encuestados utilicen solo la clasificación de Dukes y casi el 30% la clasificación de Dukes y TNM asociadas. Pero confrontando ambas encuestas se puede deducir que las respuestas de los cirujanos se asocian a la de los patólogos (un 21% usan sólo la clasificación de Dukes)
• A pesar que en nuestro país, al igual que en el resto de Latinoamérica, la conducta del “Watch and wait” es apoyada por un número creciente de especialistas (36% en la encuesta) todavía la mayoría prefiere la cirugía radical con conservación esfinteriana, luego de la remisión clínica completa. Esta conducta puede correlacionarse con la falta de un método diagnóstico absolutamente confiable que permita descartar tumor residual.
• El valor del Pet-Scan para la mayoría de los encuestados está en la caracterización de la recurrencia local o a distancia. El fundamento debe vincularse a la falta de necesidad de un uso rutinario en la práctica asistencial como método de estadificación primaria por su costo elevado, por la poca disponibilidad y porque hay métodos de imágenes equivalentes de alta sensibilidad y especificidad.
  El precio promedio en nuestro medio (valor pre-paga) por un Pet-corporal total es de $5000 y la dosis utilizable de FDG es $1500, mientras que una RMN de alta resolución cuesta entre $2500 y $3000, y la dosis de gadolinio tiene un valor de $300.

RESULTADOS

• Se realizó una encuesta nacional a patólogos para evaluar la calidad del procesamiento de la pieza de resección quirúrgica del carinoma colo-rectal.
• El 48% de los profesionales consultados se desempeña en un centro hospitalario y en su mayoría no integran un equipo multidisciplinairo para el manejo de esta patología.
• Para el caso de las piezas que reciben neoadyuvancia la mayoría solicita datos tales como localización y tamaño tumoral. Y también recibe la pieza correctamente reparada con anillos distal y proximal por separado.
• Casi el 80% obtiene de 3 a 5 tacos de la lesión primaria y un 69% evalúa la calidad de la escición total del meso-recto consignándolo en el informe escrito además de teñirlo con tinta china antes de cortar la pieza.
• Un 39% de los encuestados considera a la grasa peri-rectal un verdadero meso-recto.
• Con respecto al relevameinto numérico de ganglios peri-rectales, la mayoría estudia entre 12 y 20 ganglios para carcinoma no irradiados y menos de 12 si el paciente recibió neoadyuvancia.
• Si bien el aclaramiento de la grasa permite un reclutamiento mayor del número de ganglios, hasta un 20% de los patólogos no utiliza esta técnica aunque la mayoría reevalúa la pieza si no obtiene un mínimo de 12 ganglios, informándolo por escrito.
• La mayoría incluye totalmente los ganglios macrosópicamente negativos y un 96% reporta las micrometástasis.
• Con respecto a los depósitos tumorales, la gran mayoría no los informa.
• Tres de cada cuatro profesionales evalúan y describen los criterios de inestablilidad microsatelital.
• En lo referente a los análisis de biología molecular, sólo se realiza K-RAS en caso de ser solicitado por el oncólogo.
• La clasificaicón utlizada por la mayoría es el TNM y casi la mitad no utiliza ninguna clasificación postneoadyuvancia.

COMENTARIOS DEL RELATOR

• La mayoría de los patólogos encuestados al desempeñarse en un medio hospitalario con residencia, tienen a su cargo la responsabilidad de transmitir a los residentes, los criterios académicos sustentados por protocolos internacionales.
• Sin embargo, es un déficit no integrar un equipo de tratamiento multimodal, como actualmente se preconiza. Ésto dificulta la comunicación y podría disminuir la calidad prestacional.
• Por otra parte, el acuerdo entre cirujanos y patólogos en lo que respecta a factores técnicos (existencia de protocolo pre-establecido) hace que el envío de las piezas de resección sea en forma adecuada, lo que facilita y mejora la evaluación anátomo-patológica.
• Debido a la confusión semántica en un tercio de los encuestados, respecto a la denominación de grasa peri-rectal como “meso-recto”, surge la dificultad en la comprensión del informe escrito.
• Con respecto al reclutamiento ganglionar, la mayoría evalúa un mínimo de 12, lo que condice con las pautas internacionales. También la mayoría insiste en que para mejorar el diagnóstico deben reevaluarse las piezas e incluir por completo los ganglios macroscópicamente negativos.
• Con respecto al uso del aclaramiento de la grasa, a pesar de ser considerada una metodología dificultosa y onerosa, debería insistirse en su empleo, no sólo en trabajos de investigación sino también en casos especiales con pacientes tratados con neoadyuvancia, ya que en ellos el reclutamiento ganglionar es dificultoso.
• La falta de información de la presencia de depósitos tumorales, podría vincularse a una falta de especificación en los protocolos o a la escasez de trabajos prospectivos que demuestran su utilidad.
• También sería de buena práctica el empleo protocolizado de técnicas de biología molecular, implementadas directamente por el patólogo. Ello además de brindar mayor exactitud diagnóstica, acortaría los tiempos y reduciría los gastos.
• La clasificación TNM es de uso universal, elección compartida por los cirujanos. Sin embargo, la clasificación de Dukes sigue vigente, aunque en general asociada a la TNM. Sin embargo, el consenso no es total, ya que el 21% usa solamente la clasificación de Dukes, a pesar de las limitaciones histopatológicas descriptivas que ella tiene.
• Finalmente, con respecto a la estadificación postneoadyuvancia, más de la mitad de los encuestados no usa alguna de las vigentes, siendo ello un inconveniente, que debería subsanarse, para el mejor seguimiento oncológico.

ENCUESTA NACIONAL A ANÁTOMO-PATÓLOGOS

REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 3

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 12

Estadificación en la etapa de seguimiento

Dr. Jorge A. Hequera

GENERALIDADES

Los principales objetivos del seguimiento en un paciente operado por un carcinoma del recto, implica en algún momento realizar una estadificación. Ello fundamenta:

1. La evaluación del tratamiento inicial
2. La detección de recurrencias locales o de progresión metastásica a distancia
3. La detección de carcinomas metacrónicos

Como se ha referidos en capítulos anteriores la metodología diagnóstica involucra el examen físico, el laboratorio y las imágenes. Se utilizarán los estudios ya descriptos o parte de ellos de acuerdo a los requerimientos que se produzcan en el control periódico (establecidos en protocolos). Las estrategias óptimas de seguimiento y vigilancia postoperatoria, siguen siendo motivos de controversias. Se requieren estudios aleatorios, prospectivos y multiinstitucionales, para lograr un consenso basado en la evidencia, que establezca las mejores pautas de control.^1,2 Uno de los métodos de imágenes, el PET, tiene connotaciones especiales, por lo cual se detalla a continuación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pfister DG., Benson AB. y Somerfield M. La práctica clínica. Estrategias de vigilancia después del tratamiento curativo del cáncer colorrectal. N Engl J Med 2004; 350:2375-2382
2. Li Destri G., Di Cataldo A. y Puleo S. El cancer colorrectal. Seguimiento útil ó inútil? Surg Oncol 2006; 15:1-12

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Agradezco a la Dra. Magali Hovsepian por sus aportes en éste capítulo.

El PET es una metodología de imágenes que mide la función metabólica celular. Se basa en el empleo de elementos y moléculas utilizadas, por los distintos tejidos normales y patológicos, en la síntesis, degradación y metabolismo necesarios para su funcionamiento (Fig. 1)
Los tejidos patológicos, como los tumores, emplean esas mismas sustancias para su supervivencia y crecimiento, en una proporción diferente a la de las células normales. Estas sustancias se pueden “marcar” con un elemento radioactivo, sin alterar su estructura y función. La radiación puede captarse con un equipo adecuado y transformarse en imagen.

Figura 1: Mujer de 64 años. Diagnóstico de Adenocarcinoma infiltrante de recto superior por Video Colonoscopia. Al momento de la estadificación, en la tomografía computada se observan nódulos sospechosos en el pulmón y adenomegalias en  mesorrecto. El PET confirma lesiones secundarias pulmonares (flechas rojas) y  denopatías secundarias en el mesorrecto (flechas amarillas), metabólicamente activas. El tumor primario capta intensamente la FDG (flecha verde), e infiltra la grasa mesorrectal posterior.

Producción de radiofármacos

Un radiofármaco es el resultado de la incorporación de un radio-isótopo a una molécula adecuada al fenómeno fisiológico-metabólico que se desea estudiar.
El radioisótopo más usado, por ser uno de los de vida media más larga (110 min) es el Fluor 18 (18F) que es capaz de unirse a la 2-0-trifluormetilsulfamil manosa, para obtener el trazador Fluorodesoxiglucosa (18 FDG).
La FDG se comporta como la glucosa en muchas situaciones, pero hay algunas diferencias fundamentales en la ruta metabólica de ambas, que deben ser tenidas en cuenta.
Ambas ingresan a la célula a través de transporte activo mediante receptores GLUT (un receptor Glut es una proteína facilitadora del transporte de glucosa a través de la membrana celular). Una vez en el citoplasma celular, ambas moléculas son fosforiladas por la Hexoquinasa, como primer paso del metabolismo energético. Normalmente, la glucosa una vez fosforilada continúa con los siguientes pasos de la vía glucolítica para generar energía. En cambio, la FDG por su estructura no puede ingresar en el ciclop de la glucolisis y queda “atrapada” en el interior celular como FDG-6-Fosfato, funcionando como un “marcador”.
Debe considerarse que éste marcador no es tumor-específico ya que hay, como se verá luego, procesos metabólicos activos como infección o inflamación que también muestran incrementos del consumo de glucosa.
Por ello se puede concluir que la captación del radiofármaco mide la actividad metabólica del tejido y es proporcional a la intensidad del proceso. Esto permite con algunas limitaciones:

1. Diagnóstico diferencial entre tumor y fibrosis (los tejidos cicatrizales no presentan, a diferencia de los tumores, actividad metabólica)
2. Expresar el grado de malignidad
3. Referir el grado de agresividad

Obtención de las imágenes

Las imágenes se obtienen debido a que los Tomógrafos son capaces de detectar los fotones gamma emitidos por el paciente. Estos fotones son el producto de la aniquilación de un positrón emitido por el radiofármaco y un electrón cortical del cuerpo del paciente.
Esta aniquilación o neutralización, da lugar a la emisión de dos fotones. Estos para verse como imagen deben detectarse “en coincidencia”, es decir al mismo tiempo y provenir de la misma dirección pero en sentidos opuestos.
Para la obtención de imágenes éstos fotones detectados son convertidos en señales eléctricas, que a través de un proceso de filtrado y reconstrucción, permiten la visualización final de las imágenes.
Gracias al trazador se pueden identificar, localizar, y cuantificar, a través del SUV, el consumo de glucosa.
El tejido neoplásico tiene un metabolismo glucídico elevado y éste se ve en el PET, porqué las células captan la 18 FDG, que no podrá ser metabolizado (“atrapamiento metabólico”) y por lo tanto así se pueden objetivar las imágenes.
Las células tumorales suelen tener mayor cantidad de transportadores GLUT en sus membranas, altos niveles de Hexoquinasa en el citoplasma y aumento del metabolismo. Estos mecanismos combinados permiten a las células tumorales concentrar y retener mayor cantidad de moléculas de FDG que las células de tejidos normales (http://www.med.harvard.edu/jpnm/chetan/basics/basics_scroll.html)

Medición del consumo de glucosa

Ello se realiza con la medición del SUV “Standardized Uptake Value” o “valor de captación estandarizada en su versión en español. El SUV relaciona la actividad medida sobre un área seleccionada por el operador, con la actividad absoluta inyectada, el peso del paciente y corregida por decaimiento radiactivo de acuerdo al tiempo transcurrido entre la inyección del radiofármaco y el comienzo del estudio. Su uso es particularmente común en el análisis de la captación de FDG en el PET-TC, en los pacientes oncológicos.El resultado es un número sin unidades. El valor de corte para definir malignidad o benignidad, es por encima o por debajo de 2.5 (3.0 para los equipos híbridos PET/TC) (Fig. 2).
Hay que tener en cuenta que el SUV es orientativo y no absoluto ni determinante, ya que puede haber superposición con procesos inflamatorios o secuelas post-actínicas (Kinahan PE. y Fletcher JW.: PET/CT standardized Uptake value (SUVs) in Clinical Practice and assessing Response to therapy. Semin Ultrasoun CT MR 2010;31:496-505).
En el caso del cáncer colo-rectal, además de los aportes del PET en la detección y estadificación, el método está tomando importancia como herramienta cuantitativa para el monitoreo de la respuesta al tratamiento. Cambios en la acumulación de FDG (por ejemplo, cambios en el SUV de una lesión determinada, comparando un exámen PET/CT pre-quimioterapia y otro post-quimioterapia,) han sido útiles como biomarcadores y sirven para evaluar la respuesta terapéutica.

Procesos fisiológicos de absorción

El FDG-PET presenta limitaciones por la falta de límites anatómicos y una pobre resolución espacial. Por otra parte la TC, muestra cambios anatómicos en tumores malignos pero no el significado funcional de las anormalidades morfológicas. El PET-TC combina imágenes anatómicas y metabólicas.
El PET/TC ha mejorado sustancialmente la estadificación, la re-estadificación, la evaluación de la respuesta a la neoadyuvancia y la vigilancia postoperatoria, como se señala luego.
Sin embargo, hay dificultades de evaluación correlacionadas con procesos fisiológicos, iatrogénicos o vinculados a enfermedades infecciosas o enfermedades inflamatorias.
La comprensión de los principios fisiológicos permite mejorar el diagnóstico.

Absorción intestinal fisiológica
El aumento de la absorción colónica de glucosa fue vinculado a la actividad peristáltica del músculo liso de la pared colónica.¹ Sin embargo es probable que la FDG sea excretada en la luz intestinal y utilizada por la flora bacteriana normal para su actividad metabólica.² También se ha visto aumento de la captación, sobre todo en el colon derecho y se piensa que estaría relacionado a la mayor actividad metabólica de las placas de Peyer, que tienen mayor localización en ese sector (Fig. 3).^3-4

Absorción intestinal por factores extrínsicos
El consumo de FDG por el colon puede deberse a factores extrínsecos como el uso de contrastes orales para estudios de TC. Estos contrastes tienen una alta densidad y pueden producir una atenuación de los rayos X de la TC. Usando contraste oral puede haber una sobreestimación de la absorción de FDG en el colon de igual o mayor al 20 %.

Enfermedades infecciosas e inflamatorias
Las lesiones inflamatorias del intestino pueden ser causa de hallazgos falsos positivos en un escenario oncológico. Pero con respecto a enfermedades inflamatorias o infecciosas, las imágenes muestran un patrón de intensa segmentación.⁵ La sensibilidad para el diagnóstico de éstas enfermedades están en el orden del 73 al 85%.⁶

BIBLIOGRAFÍA

1. Shreve PD., Anzai Y. y Wahl RL. Pitfalls in oncologic diagnosis with FDG PET imaging: Physiologic and benign variants. Radiographics 1999;19:61-77
2. Kim S., Chung JK., Kim BT. Y col.Relationship between gastrointestinal F-18 fluorodesoxiglucose accumulation and gastrointestinal symptoms in wholebody PET. Clin Positron Imaging 1999;2:273-279
3. Cook GJ., Fogelman I. y Maisey MN. Normal physiological and benign pathological variants of 18-fluoro-2-deoxiglucose positrón-emission tomography scaning: Potential for error in interpretation.Semin Nucl Med 1996;26:308-314
4. Fenoglio-Preiser CM., Noffsinger AE., Stemmermann GN. y col. Gastrointestinal Pathology: An atlas and text. 3rd. edition.Philadelphia,PA: Lippincott Williams and Wilkins 2007:1163
5. Tatlidil R., Javar H., Bading JR. y col. Incidental colonic fluorodeoxiglucose uptake:Correlation with colonoscopic and histophatologic findings. Radiology 2002;224:783-787
6. Meisner RS., Spier BJ., Einarsson S. y col. Pilot study using PET/TC as a novel, noninvasive assessment of disease activity

Preparación del paciente:

1. Ayuno de 6 horas
2. Glucemia en lo posible dentro del rango normal (más de 200 mg/dl puede dar falsos negativos por competencia entre la FDG administrada y la glucosa del pool sanguíneo)
3. Administración endovenosa del radiotrazador (dosis 7 a 10 milicuries) 60 min antes del estudio
4. Tiempo de estudio entre 20 y 90 min

Consideraciones generales

El PET/TC es una modalidad de imagen híbrida, recientemente utilizada para estadificación, re-estadificación y evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes oncológicos (Fig. 4).
Esta metodología aporta información anatómica y metabólica, es decir muestra lo que la estructura es y lo que está haciendo bioquímicamente y además posibilita una evaluación “corporal tototal” y no únicamente local. Sin embargo, la opinión clínica en cuanto al rol del PET/TC en la estadificación rutinaria del cáncer colo-rectal es muy variada.¹

En el carcinoma colo-rectal las indicaciones son:

1. Evaluación preoperatoria de enfermedad metastásica aparentemente limitada
2. Sospecha de recidiva o recurrencia (recidiva vs. fibrosis)
3. Diagnóstico de imágenes dudosas en la estadificación inicial
4. Investigación de aumentos inexplicables de marcadores tumorales,con imágenes convencionales negativas o dudosas (Fig. 5)
5. Detección incidental de tumores colónicos primarios ocultos, aunque ésta no es una indicación formal

BIBLIOGRAFÍA

1. Parysow O. Rol de la Tomografía por Emisión de Positrones en la Estadificación y Seguimiento del Cáncer Colorrectal (Pet Scan) en Estadificaciones para el Carcinoma del Colon,Recto y Ano. Hequera JA y Nally C. Eds.Editorial Akadia, Buenos Aires, 2012 pag. 123-150

Resumen y conceptos destacables

1. El PET, a diferencia de otros métodos de imágenes, es un método que brinda información funcional y no sólo morfológica, pues mide el metabolismo celular.
2. El fundamento es la utilización de radiofármacos (ej. 18FDG) que no alteran ni la anatomía ni la función celular
3. La radiación se detecta con equipos adecuados y se transforma en imágenes.
4. Permite el diagnóstico diferencial entre tumor y fibrosis
5. Expresa el grado de malignidad y de agresividad tumoral
6. El PET/TC (modalidad de imagen híbrida) permite la estadificación, la re-estadificación y la evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes oncológicos.
    

Estadificación inicial

Entre el 95-100% de los cánceres primarios intraluminales son visibles con FDG-PET pero hay falsos negativos en los tumores mucinosos y en los pequeños focos tumorales en adenomas tubulo-vellosos.^1,2
Los cambios metabólicos a menudo se detectan antes que los cambios morfológicos pero la sensibilidad es baja para el FDG PET (entre el 29-37 %) para la estadificación ganglionar aunque la especificidad es relativamente alta (87%) (Fig. 4).^1-3 Esto ocurre sobre todo porque el PET no detecta enfermedad microscópica (micrometástasis en ganglios) ya que técnicamente las imágenes menores de 10 mm se encuentran debajo del límite de resolución del método. En cambio, en uno de los trabajos referidos¹, para el diagnóstico de metástasis hepática, la sensibilidad fue del 88%, superior a la de la TC sola, que fue del 38% y adicionalmente se descartó la presencia de metástasis a distancia con un alto valor predictivo negativo (97%).
Por todo lo anterior el uso de ésta metodología (PET/TC) para la estadificación inicial del carcinoma del recto debería reservarse para pacientes de alto riesgo cuando haya:

1. Elevación del CEA por encima de 10 ng/ml
2. Enfermedad localmente avanzada
3. Hallazgos dudosos en las imágenes convencionales (Fig. 1)

En éste grupo de pacientes se ha visto, en 18-24 % de los mismos, visualización de metástasis no sospechadas o aclaración de lesiones dudosas.^4,5
Estudios recientes sugieren que el PET podría ofrecer información adicional valiosa en la estadificación primaria del cáncer del recto. En uno de ellos⁶ el PET identificó adenopatías mesorrectales y pelvianas no evidenciadas por otros métodos, en particular en los pacientes con tumores del recto bajo, situación en la cual el compromiso de ganglios ilíacos e inguinofemorales es un hallazgo frecuente. Esto resultó en un cambio de conducta en el manejo clínico-quirúrgico del 27% de los pacientes, al mejorar la precisión de la estadificación inicial pre-tratamiento.⁷ Así mismo, la identificación de metástasis puede evitar cirugías innecesarias y costosas en pacientes con enfermedad avanzada.
También en el caso de lesiones sugestivas de secundarismo al momento del diagnóstico inicial, que resulten incaracterísticas y dudosas por otros métodos, el PET/TC aparece con una gran herramienta diagnóstica y aporta información significativa.⁸

BIBLIOGRAFÍA

1. Abdel-Nabi H., Doerr Rj., Lamónica DM. y col.: Staging of primary colorectal carcinoma with fluorine-18 fluorodesoxiglucose wholeñbody PET: Correlation with histopathologic and CT findings. Radiology 1998;206:755-60
2. Kantorova I., Lipska L., Belohlavek O. y col.: 18-F-FDG PET preoperative staging of colorectal cancer: comparison with conventional staging and its impact on decisión making. J Nucl Med 2003;44:1784-88
3. Furukawa C., Ikuma H., Seki A. y col.: Positron emission tomography scaning is not superior to whole body multidetector helical compute tomography in the preoperative staging of colorectal cancer. Gut 2006;55:1007-11
4. Park IJ., Kim HC., YU CS. y col.: Efficacy of PET/TC in the accurate evaluation of colorectal carcinoma. Eur J Surg Oncol 2006;32:941-7
5. Llamas-Elvira JM., Rodriguez-Fernández A., Guutierrrez-Sainz J. y col.: Fluorine-18 fluorodeoxiglucose PET in the preoperative staging of colorectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:859-67
6. Heriot AG., Hicks RJ., Drummond EG. y col.: Does positrón emission tomography change management in primary rectal cancer? A prospective assessment. Dis Colon Rectum 2004;47:451-8
7. Gearhart SL., Frassica D., Rosen R. y col.: Improving staging with pretreatment positrón emission tomography/computed tomography in low rectal cancer. Ann Surg Oncol 2006;13:397-404
8. Shin SS.: Preoperative staging of colorectal cancer: CT vs integrated FDG PET/CT Abdom Imaging 2008;33:270-7

Resumen y conceptos destacables:

Las principales indicaciones del PET en la estadificación inicial son:

1. Pacientes de alto riesgo (elevación del CEA, enfermedad localmente avanzada, hallazgos dudosos en las imágenes convencionales).
2. Pacientes con lesiones sugestivas de secundarismo, pero incaracterísticas y dudosas por otros métodos.

Recurrencia

La recurrencia de un carcinoma colo-rectal se da en promedio en 30% de los pacientes dentro de los dos primeros años de la cirugía y el marcador más precoz es el aumento del CEA que ocurre en el 60 %¹ y puede manifestarse entre 4 y 8 meses previos a los síntomas clínicos.² La recurrencia local dentro de la pelvis expresa habitualmente un fracaso del tratamiento
La re-estadificación imagenológica con PET/TC permite el uso racional de procedimientos diagnósticos no invasivos o la demarcación de lesiones para guiar procedimientos terapéuticos.
Por ello la pregunta que surge ante la sospecha de una recaída es ¿Qué evaluar?
Globalmente son tres las consideraciones:

1. Determinar el sitio de la recurrencia (local y a distancia) (Fig. 6)
2. Diagnóstico diferencial entre recurrencia y tejido cicatrizal (Fig. 2)
3. Delimitar la extensión local de la recaída

La TC tiene una sensibilidad baja (53%) para la detección temprana de recurrencia local debido a las alteraciones anatómicas provocadas por la cirugía. En cambio, la sensibilidad con FDG/PET es del 93%.³ Hay que destacar que la sensibilidad, con métodos convencionales, para el diagnóstico del sitio de la recurrencia, está sólo entre el 67-75% en pacientes con aumento del CEA e imágenes negativas o dudosas.⁴
Los cambios anatómicos post-quirúrgicos hacen que la topografía y extensión tumoral recurrente sea limitada cuando se utiliza sólo el PET, situación que cambia sustancialmente cuando se utiliza PET/TC.
Una mayoría de pacientes desarrollan en el espacio presacro una masa fibrótica luego de la cirugía sóla o asociada a neoadyuvancia. Es difícil con los métodos convencionales el diagnóstico diferencial entre fibrosis cicatrizal o recurrencia tumoral (Fig. 3). Cerca del 20-30 % de esos pacientes tienen una recurrencia local.⁵ En ellos el diagnóstico oportuno es vital porque posibilita una cirugía de resección con intención curativa en un gran porcentaje de estos enfermos.
La ultrasonografía es un método útil para detectar la recurrencia local de un carcinoma del recto en la línea anastomótica. Esta recurrencia a menudo es extramucosa y no puede ser diagnosticada por endoscopía.⁶ Es difícil diferenciar la recurrencia tumoral de los cambios post-quirúrgicos, cicatriz quirúrgica o fibrosis actínica. Una alternativa útil es la punción dirigida por ultrasonografía.
En otro capítulo de éste Relato, se detalla la participación del PET en la recurrencia tumoral post-radioterapia.

Recurrencia hepática

El hígado es el sitio más común de metástasis del carcinoma colo-rectal y al momento del diagnóstico más del 25% de los pacientes tienen compromiso hepático.⁷
El PET está limitado en la detección de lesiones hepáticas menores a 1 cm. (por limitaciones técnicas de resolución espacial).
Se ha referido que en los pacientes preseleccionados para resección hepática curativa basado en la estadificación por PET, la sobrevida a 5 años se incrementa en un 30-40% a consecuencia de mejor seguridad diagnóstica.⁸ También se ha referido que más del 50% de pacientes con aparentes metástasis limitadas, fueron inoperables en la laparatomía.⁹ De ahí la necesidad de una re-estadificación segura, que evitaría la morbilidad de laparatomías innecesarias (Fig. 7).
Lo publicado hasta la fecha sugiere un mejor desempeño del PET/TC versus la TC en la estadificación inicial del cáncer colorrectal avanzado. Se consolida la indicación de PET/TC ante sospecha de secundarismo a distancia en la estadificación inicial del cáncer colorrectal, ya que en éste contexto, la presencia o ausencia de metástasis cambia la estrategia terapéutica. También, en los pacientes con secundarismo hepático, o sospecha de lesiones secundarias en el hígado, se hace necesaria la evaluación del mismo (¿Lesión hepática única o múltiples?) y la existencia de enfermedad extrahepática. Los resultados de un meta-análisis sobre el impacto del PET/TC en el manejo de pacientes con metástasis hepáticas, candidatos a cirugía, muestran una mayor sensibilidad del PET vs la TC para detectar enfermedad extra-hepática (91.5 % vs 60.9%).¹⁰
Obviamente es necesario tener en cuenta el costo-efectividad de las prácticas para su uso racional y aún se requiere de mayor evidencia que justifique la realización rutinaria de PET/TC al momento de la estadificación inicial del cáncer colorrectal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Valk PE., Abella-Columna E., Haseman MK. Y col. Whole-body PET imaging wit h 18 Fluorodeoxyglucose in management of recurrent colorectal cancer. Arch Surg 1999;134:503-11
2. McCall JL., Black RB., Rich CA. y col. : The value of carcinoembryonic antigen in predicting recurrent disease following resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37:875-81
3. Selzner M., Hany TF., Wildbret P. y col.Does the novel PET/CT imaging modality impacto n the treatment of patients with metastatic colorectal cancer of the liver? Ann Surg 2004;240:1027-34
4. Flamen P., Stroobants S., Van Cutsem E. y col. Additional value of whole-body positron emission tomography with fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-glucose in recurrent colorectal cancer. J Clin Oncol 1999;17:894-901
5. Even-Sapir E., Parag Y., Lerman H. y col. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/TC after abdominoperineal or anterior resection. Radiology 2004;232:815-22
6. Hill MC. Endoluminal ultrasound of the rectum and anus. En Kane NA ed. Intraoperative, laparoscopoic and endoluminal ultrasound. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone,1999
7. Scheele J., Stangl R. y Altendorf-Hofmann A. Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 1990;77:1241-6
8. Fong Y., Fortner J., Sun RL. y col. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230:309-18
9. Hughes KS., Simon R., Songhorabodi S. y col. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institucional study of patterns of recurrence. Surgery 1986;100:278-84
10. Wiering B. The impact of fluor-18-deoxyglucose-positron emission tomography in the management of colorectal liver metastases. Cancer 2005;104:2658-2670

Resumen y conceptos destacables:

El PET es útil ante la sospecha de una recaída porque permite determinar el sitio de la recurrencia (local ó a distancia), hacer el diagnóstico diferencial entre recurrencia y tejido cicatrizal y delimitar la extensión local de la recaída.
La sensibilidad del FDG/PET para la detección temprana de recurrencia es mayor (93%) que la de la TC (53%).