Sesión Publica Solemne

Sesión Pública Solemne, 11 de abril de 2014

Maestro de la Coloproctología
Distinción Otorgada al Prof. Dr. Claudio Barredo

Angel Miguel Minetti

Desde el año 2010 la Sociedad Argentina de Coloproctología hace entrega del título “Maestro de la Coloproctología Argentina” a aquellos Socios que, a través de un liderazgo natural y habiendo sido guía y ejemplo en la formación humanística y profesional de especialistas, han ejercitado el más preciado y desinteresado arte como es el de enseñar.
En estos tres primeros años, tal distinción ha sido otorgada a protagonistas del calibre de: Alfonso Marcelo Fraise, Alberto Laurence, Arturo Heidenreich y Hugo Amarillo. Esta noche, en ocasión de nuestra septuagésima primera Sesión Solemne, se ha hecho acreedor del mismo, uno de mis maestros, el Profesor Claudio Barredo (Fig.1).
Mi presencia en este estrado se debe a que la Comisión Directiva me ha designado para presentar al agasajado y agradezco profundamente esta distinción. Debo considerarme afortunado, ya que quizás sea para mí, una oportunidad única para corresponder, a quien más ha influido a cimentar mi formación científica y quirúrgica, y que además me ha honrado con su amistad.
Nuestro homenajeado se ubica en una generación de cirujanos iniciados en la década del año 60 y se puede decir que corresponde al período post romántico de la cirugía Argentina, ya que se trata del comienzo de una era en la que el médico, protagonista en la atención del paciente, pasa a tener un rol secundario frente a las corporaciones y la tecnología, cuyos avances son innegables, pero con consecuencias que se pueden palpar en algunos de los males que aquejan la atención de la salud en la actualidad.

Figura 1: Prof. Dr. Claudio Barredo.

Dentro de su trayectoria en la Escuela Quirúrgica Rawsoniana, corresponde a una tercera generación de alumnos de Ricardo Finochietto, habiendo transitado por varios de sus Servicios, ya que se inició en la Sala V-VI, actúo luego en el pabellón Olivera, y por último en la Sala XV, hasta el cierre definitivo del hospital.
Claudio Barredo nació en Buenos Aires el 27 de noviembre de 1935, y fueron sus padres Alfonso Barredo Docío, hijo de inmigrantes españoles venidos de Villafranca del Bierzo, provincia de Castilla y Catalina Demichelis, hija de italianos oriundos de la región de la Lombardía, más precisamente de la Ciudad de Milán.
Su padre fue un fructífero comerciante e industrial dedicado a la fabricación y venta de Sombreros, por cierto, prenda muy utilizada en esa época. La empresa se encontraba en la esquina de Alsina y Entre Ríos. Su habilidad comercial lo llevó a instalar también una casa de artículos y prendas de vestir de hombres, que llamó “Casa Docío”, ubicada en la calle Victoria, hoy Hipólito Irigoyen, y donde se vestía una distinguida clientela, entre los que se encontraban diputados y senadores.
Los primeros pasos de su formación, los realizó junto con su hermano Alfonso en la escuela pública Albina García de Ryan, ubicada a pocas cuadras de su casa; para luego pasar a desarrollar sus estudios secundarios en el hoy centenario Colegio Nacional Mariano Moreno, ubicado en la calle Rivadavia y Maza, donde en 1953 obtuvo su título de bachiller.
Durante la adolescencia supo trabajar en la empresa paterna donde se ocupaba de las cobranzas; su padre no lo había elegido precisamente por su habilidad en el área contable, sino por una cualidad que siempre lo caracterizó, la perseverancia. El sueldo que percibía le permitía pagar todo lo referente a sus estudios y otros gastos, en especial a la compra y mantenimiento de equipos y material para la práctica del deporte que más lo atraía en ese momento y que sería una de las pasiones de toda su vida, el náutico. Supo tener una lancha a motor, un velero con el que solía navegar por el Tigre y el Río de la Plata. De físico privilegiado, practicó intensamente el sky acuático y natación, que aún hoy desarrolla con particular habilidad, velocidad y resistencia, y que alterna con paseos en bicicleta junto a su pareja, Helen Morcatali por las tranquilas calles del barrio.
Sus deseos de superación y su firme vocación por la medicina, lo llevan a ingresar a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1954, época en que la república era sacudida por la intolerancia y el enfrentamiento político y social, con consecuencias que aún hoy se reflejan en nuestra sociedad.
A partir del año 1956, precozmente y con la intención de profundizar sus conocimientos en aquellas disciplinas básicas de la medicina, que son pilares fundamentales para el ejercicio de la especialidad, lo llevan a actuar como practicante en el Hospital Luisa C. Gandulfo de Lomas de Zamora.
En 1959, luego de una brillante carrera, se gradúa de médico e inmediatamente con firme vocación y convicción, comienza a desarrollar el camino para llegar a la meta que se había propuesto: ser cirujano. Comienza entonces la búsqueda de centros de excelencia en donde se podía aprender y enseñar la cirugía; tales averiguaciones lo llevan a presentarse en la Escuela quirúrgica del Hospital Rawson; institución que fuera gestora de una buena parte del patrimonio quirúrgico de nuestro medio y que en ese momento se encontraba en plena madurez.
En el año 1960 se inscribe en el Curso de Cirugía Básica para Graduados, aprobando el examen de ingreso, que constaba de una prueba de temas de Cirugía, Medicina General y otro de libre elección. Es allí, en el seno de ese crisol progresista donde se puede decir que Barredo comienza a forjar su profesión y personalidad quirúrgica.
El curso duraba un año y en ese momento era dirigido por el Dr. Delfín Vilanova. Además del estudio, puntualidad, trabajo y dedicación, se destacaba lo que más caracterizó a la escuela: la enseñanza de una depurada técnica quirúrgica; y como parte de ello, los cursantes debían documentar prolijamente los pasos de las intervenciones mediante la confección de gráficos.
Durante el desarrollo del mismo se realizaban rotaciones de 4 meses cada una por los sectores de las Salas V y VI, y al finalizar cada período se rendía un examen referido al área en cuestión, que una vez superados terminaban en un final. Barredo lo terminó con el máximo puntaje.
Fiel seguidor de las enseñanzas de Ricardo Finochietto, concurría a los famosos cursos de la Clínica Finochietto y la Biblioteca del Ateneo Iberoamericano de la calle Lima esquina Belgrano; que el maestro dictaba allí debido a la expulsión sufrida por parte de las autoridades de turno, como consecuencia de los acontecimientos políticos del año 1955.
Su curiosidad fuera de serie, su preocupación por el otro y su irrenunciable pasión por la cirugía, lo llevo precozmente a cruzar las fronteras de la Ciudad para internarse y mezclarse con cirujanos anónimos y mostrar sus cualidades. Junto a un grupo de egresados de la escuela, comienza a formar un equipo de guardias en el Hospital Municipal Nicolás Bocuzzi de Florencio Varela; lo conformaban entre otros, Osvaldo González Aguilar, Urli, Gadano, González, Casaza y Laplace. Allí, como tuve oportunidad de comprobar en ocasión de trabajar con sus archivos personales, se practicaban desde cirugías de corrección de orejas en asa hasta comisurotomías mitrales, pasando por gastrectomías y todo tipo de intervenciones del abdomen, tórax y cuello. Siguiendo las mismas premisas, a su retorno de Francia como veremos más adelante, entre 1970 y 1972, fue cirujano del Hospital de la Ciudad de Chascomús a donde viajaba 3 veces por semana en su Fiat 600, acompañado de su inseparable amigo, el anestesista Pedro Oriolo.
Claudio Barredo sabía de la importancia que en ese momento de la carrera podía ser tomar nuevos conocimientos y experiencias de otras escuelas del mundo. Su avidez por enriquecer el camino recorrido hasta ese momento lo lleva a buscar nuevas expectativas; es así que se contacta con otro brillante ex alumno y compañero de la escuela, Rodolfo Troiano, quien en ese momento se encontraba en París perfeccionándose en cirugía hepática.
Con su ayuda y la fortuna que siempre acompaña a los grandes hombres, obtiene una beca como residente extranjero otorgada por el Colegio de Medicina de los Hospitales de París con Jean Loygue.
A partir de octubre de 1967 y hasta octubre de 1968, actúa bajo las órdenes de Loygue, quien era el Jefe del Servicio de Cirugía en el Hospital de Rothschild, y en ese momento figura mundial de la cirugía digestiva.
En el seno del crisol quirúrgico de Francia, supo forjar su futuro y codearse con la flor y nata del mundo médico Parisense. Eran los albores de la cirugía hepática moderna y allí se ejecutaban las primeras experiencias en la materia. Seducido por ello, y quitándole tiempo al descanso, no deja de aprovechar la oportunidad para conocer a figuras como la de Cuineaud, padre de la segmentación hepática y la de Michele Huguet, en ese momento joven cirujano que había vuelto de Filadelfia y con quien tuvo la oportunidad de realizar los primeros transplantes experimentales de hígado realizados en Francia.
En su estadía pudo demostrar las cualidades humanas y quirúrgicas que traía del Hospital Rawson. Con Loygue aprendió algunas técnicas novedosas para la época como: la anastomosis intestinal con sutura monoplano, la plicatura del intestino delgado y la operación para el prolapso rectal. Lo definía como Cirujano académico, metódico, productor incansable y sobre todo provisto de una gran maestría para la cirugía; un cirujano hábil que operaba las hemorroides con el camisolín colocado sobre la ropa que traía de calle y sin campos.
Prueba de su desempeño en Europa fue la carta que recibió del entonces decano de la Facultad de Medicina, Andrés Santas, en la que pone de manifiesto los conceptos vertidos por las Autoridades del College de Medicine des Hospitaux de París, que fueron motivo de orgullo para las autoridades de nuestra alta Casa de Estudios.
La brillante trayectoria desarrollada hasta ese momento, le valió para al ganar un concurso de médico Clase “C” en el Hospital Rawson. Inmediatamente es destinado al pabellón Olivera cuyo jefe era Roberto Gárriz, a quien ya había conocido en oportunidad de una rotación por coloproctología. En ese momento Gárriz había ganado fama entre los cirujanos jóvenes por su habilidad quirúrgica, experiencia, desinterés para transmitir conocimientos y el respeto que mantenía hacía los discípulos.
En 1970, bajo el padrinazgo del Maestro presenta su tesis, que versó sobre el tema “Pólipos rectocolónicos”, que resultó calificada como “Distinguida” obteniendo así el Título de Doctor en Medicina.
Con motivo de solicitarle ser mi padrino de tesis, el primer consejo que me dio fue explicarme cómo había hecho él en dicha ocasión y que consistió en recluirse durante un mes a estudiar y desarrollar el material, en la quinta de fin de semana que la familia tenía en la localidad de San Miguel.
En 1971 pasa a la Sala XV para hacerse cargo del sector de coloproctología que había quedado vacante con la partida de Arturo Heidenreich, quien había ganado el concurso de jefe del Servicio de Cirugía del entonces Hospital Salaberry. Allí conoce a Diego Zavaleta hijo, Rene Bun y Benjamín Rivas Diez, con quienes continúa el prolífico trabajo de su antecesor, desplegando una intensa producción asistencial, docente y de investigación; que jerarquiza al Servicio que en ese momento dirigía Helios Gugliotella.
Conocí a Barredo, en el año 1976, cuando ingresé a la residencia de Cirugía de la Sala XV del hospital. El motivo que me había atraído era la mística desarrollada por aquel notable grupo de maestros y profesores. Por aquellos años Barredo era el encargado del Sector de Coloproctología de la Sala, y a partir de allí hemos mantenido una cordial y afectuosa amistad entre el maestro y el discípulo.
En ocasión de las primeras incursiones en la preparación de trabajos científicos me invitó a su casa, y allí pude descubrir los fabulosos archivos personales de todos los pacientes operados durante su carrera, y de todas y cada una de las más variadas intervenciones, un mundo para mi impensado hasta ese momento, ello me demostró que antes que coloproctólogo era cirujano. Durante mi rotación por el Sector a su cargo pude ver y aprender cómo se practicaba la hoy tan vigente cirugía ambulatoria bajo anestesia local, la que era efectuada en un apartado de los consultorios, con el fin de no ocupar las mesas del quirófano dedicadas a la cirugía mayor bajo anestesia general.
En 1978, ya sobre el cierre del hospital, tuve la oportunidad de ayudarle a operar la última cirugía del Rawson Se trataba de una amputación abdómino perineal; inesperadamente durante la misma, se produjo la rotura de un caño de agua y debimos terminar la intervención en medio del quirófano inundado.
En 1978 se produce el definitivo cierre del Hospital Rawson, hubo entonces que emigrar a otros establecimientos; es así como el plantel del Servicio de Cirugía de la Sala XV, con algunas importantes bajas de médicos que habían sido destinados a otros centros, fue trasladado al Hospital Juan A. Fernández para constituir la División “B” de Cirugía. Allí Barredo, llega a ocupar el cargo de jefe de Unidad.
En 1985 se produce el último llamado a concurso abierto para cubrir el cargo de Jefe de Servicio de Cirugía del Hospital Penna, de la entonces Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Concurso abierto de funciones que es el único proceso que permite acreditar con toda legitimidad la función pública y seleccionar un recurso humano de jerarquía que garantice una atención en salud de excelencia. La pérdida de este sano ejercicio institucional, ha sido uno de los factores que más fuertemente ha influido en el deterioro de la educación dentro del ámbito del hospital público.
Habiendo ganado el puesto, meses después, se hace cargo de esa función acompañado por algunos médicos con formación Rawsoniana, entre los que puedo mencionar a: Jorge Covaro, Carlos Repetto, Gustavo Tirsminetzky y, más tarde, Fabio Leiro como residente.
Barredo, un soñador desde siempre, actuó pensando que toda realidad futura se teje sobre cimientos de ideales y utopías, y es así como se hace cargo del Servicio.
Con ideas claras y creativas, trabajo fecundo y silencio humilde; supo imprimirle al Servicio el estigma del modelo de la educación Rawsoniana basado en el orden, férrea disciplina, esfuerzo permanente, estudio constante de técnicas y conocimiento actualizado de la patología quirúrgica.
Defensor de una medicina social al servicio del hombre, con gran honestidad científica y respeto por el paciente, nos ha impresionado siempre por su rigurosidad en el trabajo y gran agudeza para el juicio; cualidades que le permitieron ganar rápidamente la amistad y admiración de los colegas del hospital en general y la del Servicio de Cirugía en particular.
Con ejemplar entusiasmo y energía supo superar los obstáculos cotidianos que se presentaban. Las deficiencias y las asfixias presupuestarias de ese momento, y que aún caracterizan en estos días al hospital público, lo llevó a crear una fundación FUNDICIPE (Fundación Cirugía Penna); mediante la cual entabló una austera administración de los recursos; que le permitió generar los fondos necesarios para obtener mejoras edilicias, tecnológicas y de recursos humanos. Durante 20 años de trabajo incansable, supo desarrollar junto a sus discípulos un Servicio de Cirugía Modelo; hasta el 20 de junio de 2006 donde corona su brillante carrera hospitalaria, ocupando las funciones primero de Sub Director y luego de Director.
Sobre un sólido andamiaje de cirujano asistencialista, su vocación por la enseñanza lo ha llevado a desarrollar una profunda actividad docente, tanto de pre- grado como de post-grado, siendo un férreo defensor de la enseñanza basada en el problema y frente al paciente. Como metodología siempre ha empleado las reglas más eficaces de la pedagogía: humildad, sencillez y generosidad.
En la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires ha desarrollado gran parte de su actividad docente, pasando por todas las escalas de la Carrera de la Asignatura Cirugía, desde Adscripto, hasta el cargo que mantiene hoy de Profesor Titular Consulto.
Entre tantos logros no puedo omitir en este breve tiempo que me queda sólo alguna de las numerosas participaciones en Asociaciones científicas nacionales y extranjeras. En este sentido, tuvo el honor de presidir en el año 1994 el Sexagésimoquinto Congreso Argentino de Cirugía y en el 2000 del Vigesimoquinto Congreso Argentino de Coloproctología; siendo Presidente de la Asociación Argentina de Cirugía en el año 1997 y la Sociedad Argentina de Coloproctología durante el período 1998-2000. Sin embargo, su máximo orgullo es el de haber sido nombrado Miembro de Honor de la Asociación Francesa de Cirugía, en el año 2000, compartiendo el estrado con Cuinoaud.
Claudio Barredo es un gran Maestro con todas las palabras, porque para llevar tal insigne investidura no es necesario trascender sólo por conocimientos, diplomas, títulos o habilidades y destrezas. Ser maestro es un arte, una profesión y una vocación. Un arte porque es necesario contar con una particular sensibilidad, flexibilidad y originalidad para saber quiénes son sus aprendices; descubrir en ellos su verdadera vocación y talento, y saber cómo hacer para desarrollarlas adecuadamente. Una profesión porque debe conocer estrategias y metodologías de enseñanza y tener clara y con sentido común su visión de mundo y su rol como docente. Pero más allá de esto, tiene que tener la vocación necesaria para ver que su trabajo, es contribuir a la formación de alguien que llega para enfrentar sus propios miedos, retos y aprendizajes, y con el alma, corazón, mente y espíritu, dispuestos para ser lo mejor.
De él depende evaluar cuánto avanza y aprende cada uno de sus discípulos, no solo en los conocimientos y habilidades; sino también en otros aspectos de su desarrollo integral: como la sensibilidad y fortaleza necesaria para ayudar a enfrentar el dolor y el sufrimiento; la integración para el trabajo en equipo; la adecuada relación con colegas, y el desarrollo de una conducta con alto valor ético y moral.
Ser maestro es ser un soñador; creer más allá de la frívolidad y escepticismo del hombre, y estar convencido que algún día al final del camino, se podrá entregar esa antorcha sagrada a un discípulo, otro soñador.
Autoridades, Colegas, amigos, Señoras y Señores,
He querido presentar ante ustedes al profesional, al hombre y a la monumental trayectoria transitada; él ha sido el principal factor gravitante en el desarrollo de mi vida creativa y de la praxis médica, por todo esto sólo puedo decir como palabras finales: “Gracias Maestro, gracias amigo”.

Endometriosis Anal. A Propósito de Dos Casos

COMUNICACIONES

Endometriosis Anal. A Propósito de Dos Casos

Juan P. Muñoz,^1,2 Dolores Caffarena,¹ Karina Collia,^1,2 Jorge H. Arias,² Alejandro Gutierrez,^1,2 Guillermo A. Masciangioli,¹ Valeria Piussi,² Carlos M. Lumi^1,2
1Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo, ²Centro Privado de Cirugía y Coloproctología

Leído en sesión SACP 6 de Noviembre de 2013
Recibido 8 de Octubre de 2013
Corregido y aceptado para publicación 29 de enero de 2014

Correspondencia:
Juan P. Muñoz
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RESUMEN
Introducción: la endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
Pacientes y método: dos pacientes de entre 30 y 40 años que consultan por tumoracion perianal de aparicion ciclica asociada a dolor en dicha zona. Como método de estudio se realizó, en ambos casos, ecografía endorrectal de 360º, evidenciando imagen hipoecoica en región anterolateral derecha en contacto con el esfínter anal externo. Se realizó la resección completa de la masa, de la cicatriz de la episiotomía y de haces del esfinter anal externo, con plicatura simultánea del mismo. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico. Se realizó seguimiento de las pacientes por el plazo de 15 y 84 meses. No se evidenciaron complicaciones postoperatorias o recidiva de la tumoración en ninguno de los casos.
Discusión: la localización perianal es altamente infrecuente (0,3%) y mas aún el compromiso esfinteriano (0.18%). Suelen aparecer luego de la episiotomía o laceración durante el parto. La ecografía 360º permite evaluar la extensión de la lesión y el compromiso de los esfínteres. La resección amplia del endometrioma con márgenes de tejido normal (entre 0,5 – 1 cm) es la mejor opción para la curación de la enfermedad, aunque puede causar incontinencia por resección del esfinter afectado, pudiendo necesitar la realización de una esfinteroplastía.
Conclusión: la endometriosis de localización perianal es un padecimiento poco frencuente y de dificil diagnóstico. El tratamiento de elección es el quirúrgico. Incluyendo la masa completa con márgenes libres y la cicatriz de la episiotomía.

Palabras clave: Endometriosis Anal

ABSTRACT
Background: endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside of the uterine cavity.
Patients and method: two patients between 30 and 40 years old consulting for perianal lump of cyclic emergence associated with pain in that area. The study method for both cases was a 360º transrectal ultrasound, showing an hypoecogenic image in then anterolateral region, in contact with the external anal sphincter. A complete resection of the mass, the episiotomy scar and beams of the external anal sphincter was performed, with simultaneous plication. Anatomopathological examination confirmed the diagnosis. The follow-up periods were 15 and 84 months. There were no apparent postop complications or recurrence of the tumor in any of the cases.
Discussion: the perianal localization is highly uncommon (0.3%) and even more, the sphincter involvement (0.18%). They usually appear after episiotomy or laceration during delivery. 360 ultrasound allows to evaluate the extent of the injury and the commitment of the sphincters. Wide resection of the endometrioma with normal tissue margins (between 0.5 - 1 cm) is the best choice for the cure of the disease, although it can cause incontinence by resection of the affected sphincter and may need a sphincteroplasty.
Conclusion: perianal location endometriosis is a non-frequent condition with a difficult diagnosis. The treatment of choice is surgery. Including the full mass, with free margins and episiotomy scar.

Key words: Anal Endometriosis

INTRODUCCIÓN

La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Responde a la estimulación hormonal ovárica produciendo sangrado local cíclico, el cual genera reacción inflamatoria y cicatrización.¹
Su verdadera prevalencia se desconoce. Varios autores han estimado que más del 15% de todas las mujeres en edad reproductiva, y un 33% de las mujeres infértiles la padecen.
Las zonas donde asienta más frecuentemente en orden decreciente son las siguientes: ovarios (60-75%), ligamentos útero sacros y anchos (30-65%), trompas de Falopio (20%), peritoneo pélvico y fondo de saco de Douglas (20-30%), y la unión rectosigmoidea (3-10%).¹ Ubicaciones extraperitoneales incluyen el cuello uterino, la vagina y el tabique rectovaginal, el ligamento redondo, la región inguinal, el ombligo, las cicatrices abdominales después de cirugía ginecológica y cesárea. Raramente afecta a los órganos extra-abdominales como los pulmones, sistema urinario, piel y sistema nervioso central.
Schickele (1923) fue el primero en describir un caso de endometrioma anal, mientras que Minvielle y de la Cruz (1968) describrieron la endometriosis en el conducto anal.
El objetivo del siguiente trabajo es presentar dos casos de endometriosis perianal y realizar una revision bibliografica.

CASO 1
Paciente de 33 años de edad quien consulta por dolor perianal de seis años de evolución asociado a masa, ambos de aparición cíclica, con su periodo menstrual. Presenta como antecedentes: embarazo con parto eutócico con episiotomía 15 años antes de la consulta; formación perianal anterolateral derecha, dolorosa, que con diagnóstico presuntivo de absceso fue drenada un año antes de la consulta (Fig. 1).
Como método de estudio se realizó ecografía endorrectal de 360º, que evidenció una imagen hipoecoica en región anterolateral derecha en contacto con el esfínter anal externo, de cuya punción se obtuvo material hemático no purulento (Fig. 2). Con la sospecha diagnóstica de endometrioma, se realizó la resección completa de la masa, de la cicatriz de la episiotomía y de haces del esfinter anal externo, con plicatura simultánea del mismo (Fig. 3).
La paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio, siendo dada de alta a las 24hs.
La anatomía patológica confirmó la sospecha, observando tejido endometrial constituido por glándulas revestidas por epitelio cilíndrico basofilo, rodeadas por estroma denso de tipo citogeno y abundantes depositos de hemosiderina, hallazgos característicos de los endometriomas.
Se realizó seguimiento de la paciente en consultorio por el plazo de 84 meses, sin observar recidiva de la tumoración o del dolor en región perianal.

Figura 1: Tumoración en cuadrante anterolateral derecho.

Figura 2: Imagen hipoecoica en cuadrante anterolateral derecho en contacto con el esfínter

Figura 3: Tumor con bordes irregulares. Prolongación infiltrando esfínter anal externo.

CASO 2

Paciente de 37 años de edad con antecedente de dos embarazos y partos eutócicos con episiotomia, en 1998 y 2000. Refiere que siete años después del segundo parto comenzó con tumefacción dolorosa perianal, anterolateral derecha subyacente a la cicatriz de la episiotomía. Dicho dolor era cíclico durante el posmenstruo inmediato.
Se solicitó una ecografia endorrectal de 360º 3D que mostró una masa de ecogenicidad mixta predominantemente hipoecoica en cuadrante anterolateral derecho que infiltraba el esfínter anal externo.
Con sospecha de endometrioma perianal, se realizó resección completa del tumor, de la cicatriz de la episiotomía, haces del esfinter externo y esfinteroplastía (figs. 4 y 5).
La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta a las 24hs.
La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de endometriosis.
Se realizó seguimiento de la paciente en consultorio externo por el plazo de 15 meses. No se evidenciaron complicaciones postoperatorias o recidiva de la tumoración.

Figura 4: Plicatura del esfínter anal externo.

Figura 5: Cicatriz postoperatoria.

DISCUSIÓN

La mayor incidencia de la endometriosis ocurre entre los 30 y 40 años de edad. Si bien está asociada a los ciclos menstruales, tambien puede afectar hasta al 5% de las mujeres menopáusicas tratadas con hormonoterapia.
La afectación colorrectal está presente en el 5% al 10% de las mujeres con endometriosis, con mayor frecuencia en la unión rectosigmoidea.¹
La localización perianal es altamente infrecuente (0,3%) y mas aún el compromiso esfinteriano, encontrandose en el 0.18% de las mujeres con endometriosis. Suelen aparecer luego de la episiotomía o laceración durante el parto.^2,3
Se han propuesto varias teorías para explicar este padecimiento, como la metaplasia celómica, la metástasis linfática y vascular, la implantación endometrial, el trasplante mecánico de endometrio, los restos embrionarios y una teoría reciente que se relaciona con factores inmunológicos locales.^4,5 La teoría más aceptada para la lesión perianal seria debida al trasplante de células endometriales de manera autóloga en una herida de episiotomía durante un parto vaginal.
El comportamiento de la masa perianal en cuanto al tamaño, dureza y dolor, que se incrementan en el posmenstruo, deben hacer sospechar en un endometrioma perianal. Las tres características típicas de los endometriomas perineales en mujeres en edad reproductiva son: 1) Historia de episiotomía o desgarro durante el parto vaginal, 2) Masa o nódulo en región perineal, 3) Dolor cíclico, relacionado a los períodos menstruales. Para Zhu, valor predictivo positivo, cuando se encuentras las tres características, alcanzaría del 100%.³
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el absceso perianal, lipomas, adenopatías o granulomas.
La ecografía 360° permite evaluar la extensión de la lesión y el compromiso de los esfínteres, así como lesiones esfintéricas secundarias a la episiotomía. La punción aspiración de la masa perianal bajo guía ecográfica para el estudio citológico puede ser de utilidad para el diagnóstico, pero no cambiara la actitud quirúrgica.
Debido a que el 16,7% de las pacientes con endometriomas perianales presentan endometriosis pelviana concomitante, se debe solicitar siempre una ecografia abdominal para descartar esa posibilidad.
Togashi et al. prefieren el uso de la resonancia magnética nuclear para el diagnóstico de endometrioma con una sensibilidad del 90% y especificidad del 98%.
La supresión hormonal es el tratamiento habitual en endometriosis extrapélvica. En el caso de la endometriosis perianal, la resección quirúrgica respetando las fibras del esfínter anal es el tratamiento de elección, aunque existen varias situaciónes en las que se debe considerar la supresión hormonal, tales como: pacientes premenopausicas, como neoadyuvancia para la reducción de volumen tumoral y en caso de reseccion incompleta o con escaso márgen.^2,3,5
El estudio anatomo-patológico de las piezas de resección de pacientes que recibieron supresión hormonal evidenció atrofia glandular e hiperplasia intersticial, lo que confirma su eficacia. Sin embargo, Zhu et al. obtuvo una recurrencia del 100% en pacientes con tratamiento hormonal únicamente, en un plazo de 7 años de seguimiento.³
El diagnóstico histológico definitivo de la endometriosis perianal requiere del hallazgo de al menos dos de las siguientes características: estroma, glándulas o pigmento de hemosiderina.¹ En nuestros casos la histología confirmó el diagnóstico hallando en ambas piezas de resección las tres características necesarias.
La resección amplia del endometrioma con márgenes de tejido normal (entre 0,5 – 1 cm) es la mejor opción para la curación de la enfermedad, aunque puede causar incontinencia por resección del esfinter afectado pudiendo necesitar la realización de una esfinteroplastía.
En ambos casos presentados, la lesión comprometía el esfinter anal externo por lo cual se debió realizar resección muscular parcial y esfinteroplastía en conjunto con la resección completa del endometrioma y de la cicatriz de la episiotomía.
Chen et al., en una revisión sistemática, encontraron 13 casos de endometriosis perianal con afectación del esfinter anal externo en 11 reportes desde 1957. En 6 casos se realizó la resección amplia en conjunto con la esfinteroplastía, en 5 casos resección completa y esfinteroplastía sin margen de seguridad y en 1 caso la resección incompleta. Uno no fue tratado debido a que remitió espontáneamente. Las pacientes a las cuales se les realizó resección completa sin margen de seguridad, no tuvieron complicaciones en el postoperatorio, aunque dos de ellas presentaron recurrencia que debió tratarse con hormonoterapia. Las pacientes a las que se le realizó resección amplia no presentaron complicaciones, incontinencia o recurrencia luego de un seguimiento de entre 3 y 36 meses.²
Liang en un reporte de 6 casos, observaron recurrencia en los pacientes tratados únicamente con cirugia, mientras que los pacientes tratados con cirugía y hormonoterapia no presentaban recurrencia.⁴
Chen y Zhu, en 2012, presentaron 64 pacientes con endometriosis perineal, 31 presentaban infiltración del esfinter anal externo, 20 de ellos se encontran en la cicatriz de la episiotomía y 11 en desgarros perianales producidos durante el parto. Las pacientes tratadas con escisión amplia de la lesión no presentaron recurrencia a largo plazo. El único caso tratado con escisión incompleta, debido a un tumor de gran tamaño, presentó recurrencia en menos de 6 meses.³
La transformación maligna de la endometriosis perianal ha sido reportada por Chene et al. en el 2007. Es muy rara, representando únicamente el 0.3% al 1%.

CONCLUSIÓN

La endometriosis de localización perianal es un padecimiento poco frencuente y de dificil diagnóstico. El tratamiento de elección es el quirúrgico. Incluyendo la masa completa con márgenes libres y la cicatriz de la episiotomía. De ser necesario se debe resecar parcialmente el esfinter anal, realizando en el mismo momento la esfinteroplastia. La hormonoterapia debe ser tenida en cuenta en determinadas situaciones, tanto en el pre como en el post quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Beck D, Wexner S, et al. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. 2011. Springer. Chapter 25. 308-321.
2. Chen N, Zhu L, Lang J, et al. The clinical features and management of perineal endometriosis with anal sphincter involvement: a clinical analysis of 31 cases. 2012. Human Rep. 27: 1624-1627.
3. Zhu L, Lang J, Wang H, et al. Presentation and management of perineal endometriosis. 2009. Int J Gynecol Obst. 105: 230-232.
4. Liang CC, Tsai CC, Chen TC, et al. Management of perineal endometriosis. 1996. Int J Gynecol Obstet. 53: 261-265.
5. Dougherty LS, Hull T. Perinea Hendometriosis with anal sphincter involvement. 2000. Dis Colon Rectum. 43: 1157-1160.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 8 de Noviembre de 2013

DISCUSIÓN
Dr. Angel Miguel Minetti: Muchas gracias por traer a la sesión una patología poco frecuente. Mi comentario es para agregar 1 paciente que he tratado hace 4 años. La misma se presentó con un cuadro muy parecido al descripto, aunque sospechamos el diagnóstico previo a realizar el tratamiento debido a que presentaba dolor asociado a los ciclos menstruales y se encontraba sobre una cicatriz de episiotomía como lesión ulcerada. Un diagnóstico diferencial es el absceso perianal, aunque la endometriosis presenta clínica de larga data y no presenta supuración. La ecografía no tiene especificidad para realizar diagnóstico de endometriosis, pero sí nos ayuda a valorar su relación con el esfínter. Muchas veces debe realizarse diagnóstico diferencial con granuloma de episiotomía. Ante la sospecha realizamos ecografía abdominal para descartar otro probable foco endometriósico. Por otro lado, hemos tenido la oportunidad de operar endometriosis umbilical y del ligamento redondo, casos pocos frecuentes comparados con los rectales, sigmoides, ileales y de ciego. Creo que el tratamiento de elección es quirúrgico, pero cuando hay un compromiso importante del esfínter por el tamaño me parece que hay que tener en cuenta el tratamiento médico en la presentación pre menopáusica, debido a que con la menopausia tiende a desaparecer. Los felicito nuevamente.

Dr. Juan Pablo Muñoz: No mucho para agregar, una de las pacientes tenía antecedentes, había sido drenada de un absceso y cuando la revisé en la consulta se quejaba de mucho dolor pero no existía triada (nunca vi inflamación, calor ni dolor), pero me llamó la atención que había sido drenada, o sea, podría infectarse. Pero yo las que advertí, nunca tuvieron o vinieron a la consulta con infección, eso es real, para diferenciar. Existen algunos abscesos altos que uno no sospecha y a veces no se ven, y no tienen manifestación en piel. Ecográficamente, a diferencia del absceso, muchas veces tiene ecogenicidad mucho más mixta, ustedes ven que el tejido es glandular con ecos, a diferencia del absceso que es bien hipoecoico en agudo.

Dr. Fabio Leiro: Yo quería simplemente resaltar que si bien es una enfermedad poco frecuente, alguna vez lo hemos visto. En mi caso particular, alguna vez me tocó tratar una paciente que había sido operada ya por una endometriosis perianal, y si bien era una paciente joven, considerando que era una recidiva y había que reoperarla, en ese caso la estudié con una resonancia magnética porque también me parece que es un método que permite evaluar si no hay otro foco de endometriosis abdominal. Y lo que decidí en ese caso fue no operarla de nuevo porque había compromiso del esfínter externo y era bastante difícil de limitar la anatomía. La paciente con supresión hormonal está asintomática. Creo que es también una indicación que habría que agregar dentro de las que vos pusiste en intentar supresión hormonal cuando es una recidiva, porque algunos tienen más riesgo de que pueda volver a recidivar o de tener un compromiso esfinteriano mayor todavía. Deseo preguntar si tus pacientes desde el punto de vista funcional no presentaron alteraciones de la continencia.

Dr. Juan Pablo Muñoz: Las dos pacientes están con score normal, o sea, 0 de incontinencia. Deseo agregar que la bibliografía refiere que la recidiva es más frecuente antes del año. Gracias por los comentarios.

Tratamiento de la Enfermedad Pilonidal Crónica. Comparación de 3 Técnicas Quirúrgicas

REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 2 : 64-70

ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento de la Enfermedad Pilonidal Crónica. Comparación de 3 Técnicas Quirúrgicas

Juan Carlos Larsson, Federico Dieguez Aliaga, Lucas Granero, Máximo Cornet
Servicio de Cirugía General, Sanatorio Allende Nueva Córdoba, Córdoba, Argentina

Recibido 3 de marzo 2014
Corregido y aceptado para publicación 20 mayo 2014

Correspondencia:
Juan Carlos Larsson
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RESUMEN
Introducción: actualmente no existe una técnica “gold standard” para el tratamiento definitivo de la enfermedad pilonidal crónica. Las técnicas empleadas en nuestro servicio son la técnica de Karydakis, Colgajo Romboidal y una variante de la técnica de Soll y col. a la que denominamos “Técnica de preservación cutánea”.
Objetivo: evaluar y comparar la eficacia de las técnicas de Karydakis (TK), Colgajo de Limberg (CL) y de Preservación cutánea (PC) en el tratamiento de la enfermedad pilonidal crónica.
Material y Métodos: estudio retrospectivo sobre 136 pacientes operados por enfermedad pilonidal crónica en el Sanatorio Allende, entre Enero del 2006 y Septiembre del 2013, basado en revisión de historias clínicas y entrevista telefónica. Se incluyeron 125 pacientes, 38 operados mediante CL, 50 con TK, y 37 con PC. Se excluyeron 11 pacientes por enfermedad pilonidal supurada. Las variables de evaluación primarias fueron el tiempo operatorio, complicaciones postoperatorias, tasa de recidiva; y las secundarias fueron el tiempo de reincorporación a actividades normales y deportivas, y el grado de satisfacción del paciente. Los test estadísticos empleados fueron el análisis de varianza, el postest de Tukey y Chi-cuadrado.
Resultados: el tiempo quirúrgico fue menor en el grupo TK (37 min) en comparación con el grupo CL (53 min) (p<0,001) y PC (48 min) (p<0,01). La incidencia de seromas fue menor en el grupo PC (3%) comparado con el grupo TK (20%) (p= 0,038) y con el grupo CL (21%) (p=0,036). Las dehiscencias totales de la herida fueron más frecuentes en el grupo TK (18%) en relación al grupo PC (3%) (p= 0,061), sin casos reportados en el grupo CL. El tiempo de cicatrización y de reincorporación a actividades normales fue similar con las tres técnicas (p>0.05) aunque la reincorporación a actividades deportivas fue más prolongada en el grupo TK (43 días) respecto de los otros dos grupos (32 días) (p=0,042). Las tasas de recidiva fueron de 10% en CR, 8% en TK y 5% en PC (p>0,05), luego de un seguimiento promedio de 37 meses. La satisfacción del paciente fue buena en más del 82% de los casos con todas las técnicas.
Conclusiones: las tasas de recidiva, el tiempo de cicatrización, de reincorporación a actividades normales y el grado de satisfacción del paciente fueron similares con las tres técnicas. La PC presentó menor incidencia de seromas, mientras que la técnica de CL presentó el menor tiempo operatorio pero se asoció a una alta tasa de dehiscencias totales, y a un retraso en la reincorporación a actividades deportivas.

Palabras claves: Quiste Pilonidal; Enfermedad Pilonidal; Cirugía

ABSTRACT
Introduction: actually, there is no consensus as to the optimal surgical operation for sacrococcygeal pilonidal disease. The techniques used in our institution are Karydakis flap reconstruction, Limberg flap transposition, and a modified Soll et al procedure, which includes sinusectomy with primary closure called “Cutaneous preservation technique”.
Objectives: to evaluate and to compare the efficacy and morbidity of Karydakis flap reconstruction (KF), Limberg flap transposition (LF) and Cutaneous preservation technique (CP) in the treatment of chronic pilonidal sinus disease.
Patients and methods: a retrospective study was performed in 136 consecutive patients operated for chronic pilonidal sinus disease at Sanatorio Allende between January 2006 and September 2013, using KF, LF and CP procedures. Eleven patients were excluded for presenting suppurated pilonidal disease. One hundred and twenty five patients were included, 50 in the KF, 38 in LF and 37 in the CP group. Primary end-points included operation time, complications and recurrence rates. Secondary end-points were healing time, return to normal and sports activities and degree of patient’s satisfaction. Data was obtained via a revision of digital clinical history and a standardized telephone interview. Statistical tests used were Anova with Tukeypost test and Chi-square test.
Results: operating time was shorter in the KT group (37 min) compared with LF group (53min) (p<0,001) and PC group (48min) (p<0,01). Seroma incidence was lower in PC group (3%) than in KF (20%) (p= 0,038) and LF (21%) (p=0,036) groups. Total dehiscence was observed more frequently in the KF group (18%) than in CP (3%) (p= 0,061) while no case was seen in the LF group. Healing time and return to normal activities was similar in the three groups (p>0.05). However, return to sports activities was delayed in KF group (43 days), compared with LF and PC group (32 days) (p=0,042). Recurrence rates were similar among the three groups (LF:10%, PC:5% and KF:8%) (p>0.05) after an average 37 months follow-up.
Conclusions: healing time, recurrence rate, return to normal activities and degree of patients satisfaction were similar within the three groups. PC had less incidence of postoperative seromas and CL presented the shortest operation time. However, the latter was associated with the highest dehiscence rate and a delayed return to sports activities.

Key words: Pilonidal Sinus; Pilonidal Disease; Surgical Treatment

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pilonidal fue descripta por primera vez en la literatura médica por Hebert Mayo¹ en 1833. Warren² definió al pelo como agente causal, mientras que Hodges³ propuso el término pilonidal; proviene de la palabra griega “pilus” que significa pelo y de la palabra “nidus” que significa nido. Es una patología frecuente con una incidencia estimada de 26 por 100.000,⁴ que afecta con mayor frecuencia a hombres con una relación 3:1 y rara vez ocurre antes de la pubertad o después de la tercera década de la vida.⁵
El tratamiento definitivo de esta patología aún es motivo de controversia. Actualmente existe un gran arsenal de técnicas publicadas para tratar la enfermedad crónica recurrente, pero ninguna ha sido establecida como “gold standard”. La técnica ideal sería aquella que permita erradicar la enfermedad con la mínima tasa de morbilidad y recurrencia. La morbilidad reportada con las técnicas actuales es muy variable y las tasas de recurrencia van del 1%⁶ al 28.5%⁷ en las series más importantes.
El objetivo de este estudio fue evaluar la morbilidad y la eficacia de 3 técnicas quirúrgicas empleadas en nuestro servicio para el tratamiento de la enfermedad pilonidal crónica, y comparar los resultados con los publicados en la literatura.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo sobre 136 pacientes con diagnóstico de enfermedad pilonidal crónica, operados de forma consecutiva por el Servicio de Cirugía General del Sanatorio Allende, entre Enero de 2006 y Septiembre de 2013, incluyendo aquellos operados al menos 4 semanas después del episodio infeccioso agudo (absceso drenado espontáneamente o mediante cirugía). Se incluyeron un total de 125 pacientes y 11 fueron excluidos por enfermedad pilonidal supurada al momento del acto operatorio. Ciento cinco pacientes fueron de sexo masculino y 20 femeninos, con una edad promedio de 26 años y un índice de Masa Corporal (IMC) promedio de 26 (peso/talla²). Los pacientes fueron operados mediante tres técnicas quirúrgicas diferentes: 50 con “Técnica de Karydakis” (TK),⁸ 37 con “Técnica de Preservación Cutánea” (PC) (Figs. 1 y 2), y 38 con “Técnica de colgajo de Limberg” (CL).⁹ Cada tipo de técnica fue empleada por un cirujano diferente. Se registraron antecedentes de tabaquismo, tiempo de evolución de la sintomatología, antecedente de infecciones o abscesos, drenaje de abscesos, prescripción de antibióticoterapia y antecedentes de enfermedad recidivada (Tabla 1).
Las variables de evaluación primarias fueron el tiempo operatorio, morbilidad posoperatoria y tasa de recidiva, mientras que las secundarios fueron el tiempo de cicatrización, el tiempo de reinserción a actividades normales y deportivas y grado de satisfacción del paciente. La recidiva de la enfermedad pilonidal se consideró como tal cuando fue diagnosticada mediante ecografía solicitada en base a sospecha clínica del cirujano.
La recolección de datos se efectuó mediante revisión de historias clínicas en todos los casos y un cuestionario vía telefónica en el 65% (73) del total de pacientes (Tabla 2). El método estadístico utilizado fue el análisis de varianza y el postest de Tukey, para comprobación de hipótesis de diferencia de medias y el test de Chi-cuadrado para comprobación de hipótesis de diferencia de proporciones, utilizando el software INSTAT. Se consideró estadísticamente significativo un p<0,05.

Figura 1: Esquema de Técnica de preservación cutánea. A: Enfermedad pilonidal, B: Incisiones cefálica y cauda para resección de enfermedad pilonidal en línea punteada, C: Cierre primario de ambas incisiones.

Protocolo Quirúrgico

Los pacientes fueron internados el día de la cirugía por la mañana con ayuno de 8 hs. El rasurado de región sacra se realizó en habitación. Se administró antibiótico profilaxis con 1 gr de cefazolina o 600 mg de clindamicina endovenosa, previo a la realización de anestesia raquídea. Se colocó al paciente en decúbito prono y posición de navaja en camilla de quirófano para hacer la antisepsia con iodopovidona. Luego, se procedió al mapeo de la enfermedad introduciendo azul de metileno a través de los orificios fistulosos, y se realizó el procedimiento quirúrgico según la técnica de preferencia del cirujano. La colocación de drenaje se realizó según necesidad, a criterio de cada cirujano. Se colocaron gasas a nivel de incisión de forma compresiva por 24 hs, momento en que se comenzaron las curaciones diarias con agua y jabón, y secado con gasas. En el caso de la técnica de colgajo romboidal, el vendaje no se colocó de manera compresiva. Se permitió la dieta oral a las 6 hs post anestesia. Los antibióticos (Amoxicilina + Ácido Clavulánico 1 gr cada 12 hs o Clindamicina 300 mg para alérgicos a penicilina) se administraron vía oral por 7 días. La alta médica se otorgó dentro de las doce horas del postoperatorio, en caso de buena evolución. Se recomendó al paciente evitar la flexión completa de la región sacra por 2 semanas, evitar presión sobre la herida y manejar bicicletas o motos por un período de 6 semanas. Se indicó mantener rasurada la región sacro coxígea por tiempo indefinido.

Figura 2: Fotos de la Técnica de preservación cutánea. A: Marcación de las dos incisiones para la sinusectomía; B: Foto de disección con tijera de trayectos fistulosos por debajo de puente cutáneo; C: pieza de sinusectomia; D: pieza abierta con pelos y reacción de cuerpo extraño en su interior.

RESULTADOS

El tiempo quirúrgico promedio en el grupo TK fue de 37 minutos, lo cual fue menor al del grupo CL (53 min) (p<0,001), y al del PC (48 min) (p<0.01) (tabla 3). La incidencia de seromas fue menor en el grupo PC comparado con el grupo TK (p= 0,038) y con el grupo CL (p=0,036). Las dehiscencias totales de la herida fueron más frecuentes en el grupo TK (18%) en relación al grupo PC (3%) (p= 0,061), mientras que el grupo CL no presentó ningún caso. Las tres técnicas fueron similares en términos de sangrados, infecciones y dehiscencias parciales de la herida (p>0.05) (tabla 3).
El tiempo de cicatrización y el tiempo de reincorporación a actividades normales fue similar con las tres técnicas (p>0.05), aunque el retorno a actividades deportivas llevó 43 días en promedio en el grupo TK y 32 días en los grupos CL y PC (p=0,042) (tabla 3).

La tasa de recidiva fue del 10% para el grupo TK, seguida por CL (8%), y PC (5%) (p>0.05), después de un período de seguimiento de 48, 36 y 21 meses respectivamente.
Los pacientes recomendarían la cirugía que se les realizó en la mayoría de los casos (Gráfico 1). El grado de satisfacción fue muy bueno en los grupos de CL y PC y algo menor con el grupo TK, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Gráfico 2).

DISCUSIÓN

El tratamiento ideal para esta enfermedad debería permitir una curación rápida, pronta reincorporación a las actividades laborales y deportivas, reduciendo al mínimo los cuidados y costos postoperatorios, el tiempo de internación, la morbilidad y la tasa de recurrencia de la enfermedad.
La comprensión acabada de la etiopatogenia de la enfermedad podría ser de gran utilidad para la selección de la técnica más adecuada. Los factores de riesgo identificados incluyen ocupaciones sedentarias, historia familiar positiva, hirsutismo, obesidad e irritación o trauma local previo al inicio de los síntomas.¹⁰ Además, existen teorías a favor del origen congénito de la enfermedad y otras que lo atribuyen a causas adquiridas.¹¹ A pesar de que la etiopatogenia permanece incierta, las publicaciones más recientes apuntan hacia la invaginación de cabellos en la piel como resultado de fricción crónica en la zona inter-glútea como causa de la enfermedad pilonidal.¹² Por lo tanto, las recidivas a largo plazo podrían deberse a una anatomía de la hendidura inter-glútea que promueva la acumulación de perspiración, fricción, y la tendencia del pelo a crecer hacia adentro. En cambio, las recidivas a corto plazo se deberían a resecciones quirúrgicas incompletas que dejan enfermedad residual.¹³
Actualmente no existe una técnica “gold standard” para el tratamiento de la enfermedad pilonidal crónica. Según los meta-análisis realizados por Brasel et al.¹⁴ y McCallum et al.,¹⁵ ambos sobre 1573 pacientes, y una revisión sistemática de Wienert,¹⁷ las técnicas de resección cerradas no han demostrado superioridad sobre las técnicas abiertas, ya que disminuyen el tiempo de cicatrización y la reincorporación laboral, pero a expensas de un mayor número de recidivas. Estos mismos meta-análisis14,15 y otros trabajos comparativos¹⁶ preconizan la utilización de técnicas de cierre por fuera de la línea media.

Gráfico 1: Respuesta a la pregunta ¿Recomendaría la cirugía a un paciente en su misma condición?

Las técnicas de Karidakis y de colgajo romboidal de Limberg consisten en resecciones en bloc del quiste, los orificios fistulosos, sus fístulas y la grasa circundante, con el objeto de asegurar la extirpación completa de la enfermedad. Ambas difieren en el tipo de reconstrucción pero persiguen el mismo principio, que consiste en configurar una nueva anatomía de la zona mediante el cierre por fuera de la línea media y aplanamiento de la región inter-glútea, haciéndola menos proclive al desarrollo de recurrencias.^9,17 La técnica de Limberg es más compleja que la técnica de Karydakis, requiere de colocación de drenajes, tienen pobre resultado estético, y demanda mayor tiempo operatorio. Además, la conservación de piel glútea adyacente con las técnicas que no emplean colgajos, permite realizar futuras plásticas con mayor facilidad en caso de recidivas o complicaciones como necrosis importante de colgajo. Sin embargo, los meta-análisis de Petersen et al.¹⁶ y Can et al.,¹⁸ que comparan los resultados de la técnica de Karydakis con la técnica de Limberg, no encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas, en lo que respecta a tasas de recurrencia y satisfacción del paciente. Las tasas de recidiva con la técnica de Karydakis en las series más importantes van del 1 al 4%^5,8,19 (Tabla 4), mientras que con la técnica de colgajo romboidal van del 0 al 10%,^4,9,20,21 (tabla 5).

La técnica propuesta por Soll et al.²² de tipo abierta con conservación cutánea (Sinusectomía) prescinde de la utilización de colgajos. La resección más limitada y el puente cutáneo entre ambos losange de piel reducirían la tensión de la herida, minimizando la tasa de complicaciones locales. En la serie de 93 pacientes de Soll et al.,²² la tasa de recurrencia fue del 5% y la morbilidad global del 6.5%. No se encontraron reportes en la literatura de otros pacientes operados mediante esta técnica, ni resultados en estudios comparativos.
La variante empleada por nuestro equipo modifica la técnica original convirtiéndola en una técnica cerrada (Figs. 1 y 2). Este es un procedimiento atractivo para casos seleccionados de anatomía simple y sin infección activa debido a su carácter menos invasivo, escasa morbilidad, rápida recuperación y resultados más estéticos. En nuestra serie, el tiempo de cicatrización observado con el grupo PC fue de 17 días en promedio, menor al reportado con la técnica original de Soll et al.²² de 35 días. La reincorporación a actividades laborales y deportivas con nuestra técnica fue de 23 y 29 días, respectivamente, lo cual no fue analizado por Soll et al.²²
En nuestro estudio, las tasas de recurrencia observadas con las tres técnicas después de un seguimiento promedio de 3 años, fueron aceptables comparadas con las publicadas en la literatura. Doll et al.,¹³ concluyeron que sería ideal un periodo de seguimiento de al menos 5 años para evaluar tasa de recidiva, ya que en su grupo de 200 pacientes con seguimiento de 17 años, el 75% de las mismas se diagnosticaron dentro de ese período. En esta serie, se utilizaron en su mayoría técnicas abiertas (n:144), lo que debería tenerse en cuenta a la hora de extrapolar los resultados a procedimientos cerrados.
El tiempo operatorio fue aceptable para todas las técnicas empleadas, aunque la técnica de Karydakis fue la más veloz en nuestra serie (Tabla 3).
En nuestro estudio, ningún paciente requirió de una reintervención por complicaciones postoperatorias. El grupo PC presentó el menor porcentaje de complicaciones; a pesar de que presentó un elevado porcentaje de dehiscencias de la herida inferior (p>0,05), que mide un promedio de 1 a 2 cm, esto no alteró demasiado el tiempo de cicatrización.
Existen escasos trabajos publicados que evalúan el tiempo de reincorporación a las actividades normales y deportivas. El tiempo promedio reportado para retomar las actividades normales con técnica de Karydakis es de 12.4 a 20 días,^23,24 similar a las observaciones en nuestro estudio (25 días). El retraso en el tiempo de reincorporación a actividades deportivas en el grupo TK, se debió a la elevada tasa de dehiscencia total observada en ese grupo. No existen trabajos en la literatura que evalúen este aspecto.
La satisfacción reportada en el estudio fue elevada en los tres grupos, tanto por el grado de satisfacción referido por el paciente como por la recomendación de operarse (Gráficos 1 y 2). No existen muchas publicaciones que analicen estos aspectos pero los resultados de Can et al.18 son comparables a los de nuestra serie.

CONCLUSIONES

Las tasas de recidiva, el tiempo de cicatrización, el tiempo de reincorporación a actividades normales y el grado de satisfacción del paciente fueron similares con las tres técnicas. La PC tuvo menor incidencia de seromas en el postoperatorio. La técnica de CL presentó el menor tiempo operatorio pero se asoció a una alta tasa de dehiscencias totales y a un retraso en la reincorporación a actividades deportivas.

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Amputación Abdominoperineal Extraelevador como Tratamiento de Neoplasias Anorrectales Localmente Avanzadas. Experiencia Inicial

Amputación Abdominoperineal Extraelevador como Tratamiento de Neoplasias Anorrectales Localmente Avanzadas. Experiencia Inicial

Juan Manuel Manolizi, Hernán Vannelli, Silvina Milletari, Esteban Grzona, Mariano Laporte
Sección Cirugía Colorrectal, Fundación Sanatorio Güemes. Buenos Aires, Argentina

Leído en Sesión SACP 9 de Mayo de 2014
Recibido 24 de abril de 2014
Corregido y aceptado para publicación 2 de mayo de 2014

Correspondencia:
Juan Manuel Manolizi
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RESUMEN
Introducción: la amputación abdominoperineal (AAP) fue durante muchas años el tratamiento de elección para los tumores de recto bajo y especialmente aquellos con compromiso del aparato esfinteriano. Algunas modificaciones a la técnica original, sugieren el aumento de la radicalidad a través de una resección cilíndrica (amputación abdominoperineal extraelevador). Esta estrategia permite ampliar los márgenes de resección circunferencial, con menor posibilidad de perforación o apertura tumoral, permitiendo así una menor recidiva local y mejores resultados oncológicos. El siguiente trabajo tiene por objetivo exponer los aspectos técnicos más relevantes y los resultados de la experiencia inicial con esta variante técnica.
Diseño: Serie de casos.
Pacientes y métodos: se analizaron todos los pacientes sometidos a una amputación abdominoperineal extraelevador (AAPE) intervenidos en el Sanatorio Güemes, en el período comprendido desde mayo 2011 hasta septiembre del 2013. Fueron analizadas variables: demográficas, índice ASA (American Society of Anesthesiologist), índice de masa corporal (IMC), distancia del tumoral margen anal, tipo de cirugía, estadía hospitalaria y la morbilidad perioperatoria.
Resultados: se incluyeron 5 pacientes, 4 de ellos pertenecían al sexo masculino. La media de edad fue de 61 años mientras que para el IMC fue de 29,8. Solamente en 1 paciente se realizó el abordaje laparoscópico. El tiempo operatorio medio fue de 266 minutos. La estadía hospitalaria en promedio fue de 8,6 días. Se registraron las siguientes complicaciones: dehiscencia parcial de colgajo cutáneo en 2 pacientes, fistula uretral (1 paciente) y eventración de la incisión mediana (1 paciente). El seguimiento medio de la serie fue de1 5 (8-24) meses. No hubo mortalidad en la serie. Un paciente presento una recidiva local.
Conclusiones:. la amputación abdominoperineal extraelevador es una estrategia válida en el manejo de los pacientes con tumores de recto bajo o con invasión del esfínter anal.

Palabras claves: Amputación Abdominoperineal Extraelevador; Amputación Abdominoperineal Cilíndrica; Escisión Total de Mesorrecto; Cáncer de Recto

ABSTRACT
Background: abdominoperineal resection (APR) has been, for many years, the treatment of choice for low rectal tumors, or those with sphincter involvement. In recent years, technical modifications (extralevator abdominoperineal resection) were performed, increasing the radicality of the original surgery. Thus oncologic outcomes were improved, with a decrease in the values of tumor perforation, circumferential resection margins involvement and a consequent lower local recurrence rates. This paper attempts to show the initial experience in this type of procedure.
Design: Case series.
Patients and methods: all patients who underwent extralevator abdominoperineal resection (EAPR) in the Sanatorio Güemes in the period from May 2011 to September 2013 were included. The variables analyzed were: demographic, ASA index (American Society of Anesthesiologist), body mass index (BMI), tumor distance from the anal verge, type of surgery, hospital stay, and intraoperative and postoperative complications.
Results: five extralevator abdominoperineal resection were performed in 4 males. The mean age was 61 years and the mean BMI was 29.8. Only 1 laparoscopic approach was performed. The mean operative time was 266 min. The hospital stay was 8.6 days. The postoperative complications were: partial flap dehiscence (2 patients), urethral fistula (1 patient) and median incision hernia (1 patient). The median follow-up was 15 (8-24) months. Only one patient had a local recurrence.
Conclusions: extralevator abdominoperineal resection is a valid strategy in the management of patients with tumors of the lower rectum or anal sphincter invasion.

Key Words: Extralevator Abdominoperineal Resection; Cylindrical Abdominoperineal Resection; Total Mesorectal Excision; Rectal Cancer

INTRODUCCIÓN

Según estimaciones del Instituto Nacional del Cáncer de la República Argentina, se diagnosticaron 13.558 nuevos casos de cáncer colorrectal durante el año 2012,¹ motivo por el cual es de particular interés optimizar la estrategia diagnóstica y terapéutica en nuestro medio. En la actualidad la cirugía continua siendo la piedra angular en el tratamiento de dicha afección. El pronóstico está directamente relacionado con distintas variables entre las cuales se pueden enumerar: el tamaño tumoral, enfermedad ganglionar y a distancia, la distancia del tumor al margen anal, el compromiso del complejo esfinteriano, los márgenes circunferencial y distal, y la indemnidad de la escisión mesorrectal.² La radicalidad comienza a ser un concepto importante en la década del 80 con el advenimiento de la escisión total del mesorrecto (ETM) postulada por Heald, la cual reduce las tasas de márgenes de resección circunferencial (MRC) positivos del 25% al 7% y reduce 12 veces las chances de una recurrencia local, mejorando también las tasas de supervivencia.³
La amputación abdominoperineal (AAP) fue durante muchas años el estándar de cuidado para los tumores de recto bajo, y en la actualidad su indicación aún persiste vigente para lesiones avanzadas o suficientemente bajas como para impedir la preservación esfinteriana (80% de los tumores a menos de 5 cm del margen anal y recurrencias de carcinomas epidermoides anales).⁴
Desde la descripción de Ernest Miles en 1908, las tasas de recurrencia local y de supervivencia no experimentaron cambios equiparables a los encontrados en la resección anterior baja. El comportamiento y biología de la enfermedad es diferente en los candidatos a ambas técnicas por tratar de dos enfermedades distintas, esto también explicaría las diferentes respuestas a los nuevos regímenes de quimioradioterapia para cánceres de recto bajos.⁵ En función de estos hallazgos, en los últimos años Holmes y col., en 2007, postularon la obtención de mejores resultados a través de una mayor radicalidad que se obtiene mediante una resección cilíndrica en posición prona, con sección de los músculos elevadores del ano, de allí el nombre “Amputación Abdominoperineal Extraelevador” (AAPE).⁶
En nuestra opinión, al igual que la de Habr-Gama y cols., el término “extraelevador” no es del todo exacto debido a que en esta técnica la resección del músculo elevador no es completa sino parcial, con un manguito remanente de dicha estructura; en consecuencia creemos más apropiado el nombre de “Amputación Abdominoperineal Cilíndrica” (AAPC) para denominar a esta variación técnica.⁴ Este término ilustra más adecuadamente como dicha resección cilíndrica evita el fenómeno de afinamiento “en reloj de arena” vinculable a un potencial MRC positivo.
Aparte de los beneficios oncológicos anteriormente enunciados, la utilización de esta técnica permite una menor movilización en la pelvis menor por la vía abdominal, mejor exposición y visualización del periné, mayor asistencia por parte de los ayudantes y menor índice de perforación de la pieza.⁷ En detrimento, esta variante trae implícitos los riesgos de un mayor defecto perineal.^8,9
El siguiente trabajo tiene por objetivo exponer los aspectos técnicos más relevantes y los resultados de la experiencia inicial con esta variante técnica.

DISEÑO

Serie de casos.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se analizaron todos los pacientes sometidos a una AAPC por neoplasias anorrectales avanzadas en el Sanatorio Güemes, durante el período comprendido entre mayo 2011 y septiembre del 2013. Se analizaron variables: demográficas (edad, sexo, ASA, distancia del margen anal, estadificación), tratamiento complementario, tipo de abordaje, tiempo operatorio, morbimortalidad, características histopatológicas y estadía hospitalaria.

AAPC: Técnica Quirúrgica
El tiempo abdominal de la cirugía es realizada de acuerdo con los principios de la ETM por fuera de la fascia mesorrectal.
Una vez que el paciente se encuentra en una posición prona, el ano es suturado y el complejo esfinteriano disecado en su totalidad, se comienza realizando una línea circunferencial pasando aproximadamente por la mitad entre el ano y las tuberosidades isquiáticas bilaterales, y a nivel anterior del cuerpo perineal y justo en la región anterior del coxis.
La incisión se profundiza justo por fuera de la porción subcutánea del esfínter anal externo, alejándose de la grasa glútea, siempre teniendo en cuenta que la invasión tumoral del tejido isquioanal es un evento raro. El coxis no es removido rutinariamente, no obstante la desarticulación del mismo genera más espacio y facilita la maniobra para extraer la pieza quirúrgica. Los elevadores son seccionados cerca de su inserción lateral, de manera tal que un manguito muscular es fácilmente objetivable en la visión macroscópica del espécimen resecado.
Luego de la sección de los elevadores el recto es cuidadosamente retirado de la cavidad pelviana a través de la herida perineal, esta eversión de la pieza permite su movilización en las diferentes direcciones con la consiguiente exposición del plano entre la vagina o vesículas seminales y el recto, permitiendo la separación de las diferentes estructuras con seguridad. Finalmente la resección se completa con la división de los músculos anteriores del piso pelviano. La parte final del procedimiento es la reconstrucción del piso pelviano con el cierre del defecto residual en la herida perineal. Varias son las opciones en cuanto a la plástica de cierre. Algunos grupos optan por la confección de colgajos musculares, particularmente en pacientes irradiados. No obstante el cierre primario con o sin colgajo de epiplón continúa siendo una opción válida, así como también la utilización de mallas biológicas.

RESULTADOS

Se incluyeron para el análisis un total de 5 pacientes, 80% del sexo masculino. La media de edad fue de 61 (35-75) años, mientras que para el IMC fue de 29,8 (28,1-33,03). Las características demográficas se resumen en la tabla 1. Todos los pacientes de la serie recibieron radioterapia en el período preoperatorio. En 3 casos se realizó como esquema neoadyuvante de un adenocarcinoma de recto virgen de tratamiento. En los dos restantes la indicación fue posterior a una recurrencia local, en un caso por un paciente con un adenocarcinoma que había sido sometido a una resección anterior baja y el restante por un paciente con un carcinoma epidermoide que había recibido un esquema de Nigro (Tabla 1).
El abordaje fue convencional en la mayoría de los casos (80%). El tiempo operatorio promedio fue 266 (195-360) min. (Tabla 2).
Se evidenció un solo evento como complicación intraoperatoria que consistió en una efracción rectal generada en el tiempo perineal, debido a el compromiso del periostio isquiático, no advertido en el estudio tomográfico preoperatorio. La estadía hospitalaria promedio fue de 8,6 (5-12) días (Tabla 2).
En nuestra serie utilizamos colgajos en V-Y bilaterales en 2 oportunidades (Fig. 1). En un caso, asociamos el colgajo a la colocación de malla dérmica acelular porcina en un paciente con gran defecto perineal (Fig. 2).
Al evaluar las complicaciones postoperatorias identificamos 1 eventración de la incisión mediana y 2 dehiscencias parciales de colgajos perineales, que resolvieron favorablemente con tratamiento conservador. Un paciente evolucionó con una fístula urinaria secundaria a una lesión diatérmica uretral que resolvió con la colocación de sonda vesical por un período prolongado (Tabla 3).
Los resultados del estudio anatomopatológico de las piezas se resume en la tabla 3. Todas las piezas presentaron márgenes libres de lesión y 4 de los 5 pacientes están libres de enfermedad a la fecha con un seguimiento de 15 (8-24) meses. No se registró mortalidad en la serie.

Figura 1: Colgajo en V-Y bilateral.

Los pacientes con tumores de recto bajo tienen un pronóstico peor que aquellos pacientes con tumores más altos. Varios reportes^10,11 informan resultados oncológicos superiores cuando se compara la resección anterior baja (RAB) con la AAP. Esto podría deberse a que frecuentemente la AAP se indica para tumores más avanzados localmente o más cercanos al margen anal.¹⁰ Adicionalmente la AAP presenta mayor tasa de perforación intraoperatoria, lo que se relaciona directamente con una mayor recurrencia local.10 Bulow y col.¹² analizaron una serie de 1125 pacientes sometidos a AAP, informando que en el 10% se había generado una perforación durante el procedimiento quirúrgico una consecuente tasa de recurrencia local del 11%.
El trabajo presentado por Hiranyakas y col.¹³ compara 65 pacientes sometidos a AAP y 69 con RAB. Si bien el tamaño de la muestra es pequeño informan que 6 pacientes con AAP y 3 con RAB presentaron recurrencia local (p=0,002). Cuando se analizó la cantidad de piezas con mesorrecto incompleto se pudo objetivar que dicha característica de la histopatología se hallaba con mayor frecuencia cuando el paciente había sido sometido a AAP (9,8% vs. 2,9%). Conclusiones similares informaron Tilney y col.,¹¹ en el 2006 quienes compararon 794 pacientes sometidos a RAB y 521 a AAP. La tasa de márgenes positivos fue de 6,7% y 17,6% respectivamente, siendo la AAP un factor predictivo independiente de positividad del margen circunferencial.
Los pobres resultados oncológicos de la AAP motivaron ciertos cambios en el procedimiento con el fin de disminuir la recurrencia local y de esta manera mejorar la sobrevida global.
Son varios los artículos publicados en los últimos años que comparan la AAP convencional con la AAPC.
Huang y col.² realizaron un meta análisis, incluyendo 881 pacientes de 6 estudios. La tasa de márgenes circunferenciales positivos (30,3 vs. 14,6%), perforación intraoperatoria (16,2% vs. 5,8%) y recurrencia local (12,3% vs. 4%) fue inferior en aquellos pacientes sometidos a AAPC cuando se los comparó con la AAP. Resultados similares informaron Hui Chung Yu¹⁴ en 2014 y Stelzner¹⁵ en 2011 quienes en revisiones sistemáticas incluyeron 949 y 5244 pacientes, respectivamente.
En cuanto a sobrevida a largo plazo no existen muchas publicaciones debido a que la técnica fue descripta hace pocos años. Sin embargo Tayyab y col.¹⁶ comparó la tasa de recurrencia local a 5 años en 63 pacientes con AAP y 58 con AAPC, siendo de 23% y 5% respectivamente. Se incluyeron pacientes desde 1999 a 2008, presentando como limitante importante un periodo prolongado y un tamaño de muestra pequeño.
Por otro lado, existen autores como Krishna¹⁷ y Asplund⁸ quienes sugieren que la modificación en la posición del paciente no altera los resultados oncológicos, ya que la tasa de recurrencia local es similar entre ambas técnicas. Es esencial no confundir el posicionamiento con la técnica quirúrgica, la AAPC se puede aplicar independientemente de si se coloca al paciente en decúbito supino o prono. La posición no es crucial en sí, siempre y cuando cirujanos capacitados y entrenados adecuadamente realicen una disección meticulosa para proporcionar una perfecta resección.⁷
En el estudio realizado por Campos-Lobato y col. se compararon 81 pacientes con AAP en posición prona comparada con 87 pacientes con la misma operación en posición supina. Ninguna diferencia fue encontrada en cuanto a la recurrencia local ni a distancia o la sobrevida, por los que los investigadores concluyeron que la posición durante la parte perineal en la AAP no afectaría la morbilidad ni los resultados oncológicos.⁵ Sin embargo, la exposición del campo quirúrgico y las posibilidades para libertad de gestos del el cirujano y los asistentes son superiores.
El cierre primario de la herida perineal ha sido el método más común de reconstrucción después de una cirugía de este estirpe; sin embargo, existen varios autores^8,9,18 que sugieren que la herida perineal mayor en la AAPC provocaría mayores complicaciones a ese nivel. La frecuente asociación entre esta técnica y la radioterapia preoperatoria alteraría la cicatrización por la escasa capacidad de curación del tejido irradiado. Pareciera ser que la alta tensión de los tejidos y la acumulación de secreciones en la pelvis son factores decisivos en las complicaciones de la herida perineal.¹⁹
El incremento de las infecciones de herida y la hernia perineal han sido consideradas la mayores desventajas de la AAPC.⁸
Las complicaciones de la herida perineal después de un cierre primario de una escisión abdominoperineal se reportan entre el 40 y el 66% en comparación con la reconstrucción con colgajo miocutáneo (22 y 52%).¹⁹ Hay una tendencia en la reducción de las complicaciones de herida cuando se usan colgajos musculares. Los colgajos miocutáneos utilizados con mayor frecuencia son: recto abdominal, gracilis y glúteo mayor. Otras técnicas de colgajos que pueden ser utilizadas para reducir el riesgo local de las complicaciones de herida como los colgajos en V-Y bilaterales.¹⁴
La introducción de las mallas biológicas (Surgisis, Biodesign TM) al mercado han sido utilizado como puente sin tensión en la reconstrucción de la región anal. El argumento para la utilización de esta malla es la adaptación del cuerpo, absorbiéndola dejando un tejido fuerte y vascularizado que potencialmente reduce complicaciones a largo plazo como son las fístulas.19 Recientemente el uso de la matriz dérmica acelular ha traído un gran interés en la reconstrucción de los defectos complejos de la pared abdominal. Este material tiene el potencial de proporcionar la misma duración que una malla sintética permanente pero con una mejorada biocompatibilidad tisular.²⁰
Por otro lado, una revisión realizada por Foster y col. comparó la reconstrucción de la herida perineal con colgajos miocutáneos luego de una AAPC en 255 pacientes, con 85 pacientes a los cuales se les realizó una reconstrucción con malla biológica. No se encontró ninguna diferencia significativa en las tasas de complicaciones perineales o en la formación de eventraciones.²¹
Peacock y col.¹⁹ comparan los resultados de 5 pacientes con colgajos miocutáneo de recto anterior y 10 con malla protésica. La morbilidad de ambos procedimientos fue similar, siendo más costo efectiva la colocación de malla, debido a una menor estadía hospitalaria. El tipo de malla utilizada es similar a la que usamos en nuestra serie.
Butt y col.,²² presentaron una revisión sistemática analizando la reconstrucción perineal posterior a AAPC. En 149 pacientes se utilizó malla, en 201 colgajo miocutáneo y en 578 el cierre primario. La tasa de complicaciones mayores fue de 27,5%, 29,4% y 17,1%, respectivamente. Sin dudas se requieren trabajos randomizados que comparen las diferentes técnicas, teniendo en cuenta los factores de riesgo más importantes: IMC, diabetes, tabaquismo, estadio tumoral y exposición a la radioterapia.
Las ventajas de esta técnica quirúrgica que identificamos mas allá de las publicadas en la literatura, es que la posición prona pareciera ser técnicamente más sencilla, brinda una mejor exposición del campo quirúrgico tanto para el cirujano como para el ayudante. Los planos son mejor visualizados y consideramos que incluso es mejor para la enseñanza de cirujanos en formación.
Sin embargo, el tiempo operatorio aumenta debido al requerimiento de movilizar al paciente una vez finalizado el tiempo abdominal y a la imposibilidad de realizar ambos tiempos (abdominal y perineal) en simultáneo.
Las limitaciones que debemos tener en cuenta de este artículo son las siguientes: es un estudio descriptivo y no comparativo, por lo cual no se comparan los resultados con la AAP. Algunos pacientes no fueron sometidos a una correcta estatificación preoperatoria (RMN/ECO) debido a la falta de disponibilidad del método diagnóstico. Los informes de anatomía patológica no aclaran en forma exacta cuál fue el margen (circunferencial y distal) libre de lesión. Por último, dado que esta técnica se utilizó a partir del año 2011 el seguimiento oncológico de los pacientes fue corto.

CONCLUSIÓN

La amputación abdominoperineal extraelevador es sin duda una estrategia válida en el manejo de los pacientes con tumores de recto bajo o con invasión del esfínter anal.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Rotholtz , N.B., M., Tratamiento multimodal del cancer de recto. Rev Arg de Cir, 2013: p. 139-157.
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7. Holm, T., Controversies in abdominoperineal excision. Surg Oncol Clin N Am, 2014. 23(1): p. 93-111.
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10. Shihab, O.C., et al., Patients with low rectal cancer treated by abdominoperineal excision have worse tumors and higher involved margin rates compared with patients treated by anterior resection. Dis Colon Rectum, 2010. 53(1): p. 53-6.
11. Tilney, H.S., et al., Factors affecting circumferential resection margin involvement after rectal cancer excision. Dis Colon Rectum, 2007. 50(1): p. 29-36.
12. S. Bulow, I.J.C., Intra-operative perforation is an important predictor of local recurrence and impaired survival after abdominoperineal resection for rectal cancer. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland., 2011. 13: p. 1256–1264.
13. Hiranyakas, A., et al., Factors influencing circumferential resection margin in rectal cancer. Colorectal Dis, 2013. 15(3): p. 298-303.
14. Yu, H.C., et al., Comparison of short- and long-term outcomes after extralevator abdominoperineal excision and standard abdominoperineal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis, 2014. 29(2): p. 183-91.
15. Stelzner, S., et al., Extended abdominoperineal excision vs. standard abdominoperineal excision in rectal cancer--a systematic overview. Int J Colorectal Dis, 2011. 26(10): p. 1227-40.
16. Tayyab, M., et al., Evaluation of the impact of implementing the prone jackknife position for the perineal phase of abdominoperineal excision of the rectum. Dis Colon Rectum, 2012. 55(3): p. 316-21.
17. Krishna, A., et al., A comparison of published rates of resection margin involvement and intra-operative perforation between standard and ‘cylindrical’ abdominoperineal excision for low rectal cancer. Colorectal Dis, 2013. 15(1): p. 57-65.
18. Welsch, T., et al., Results of extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer including quality of life and long-term wound complications. Int J Colorectal Dis, 2013. 28(4): p. 503-10.
19. Peacock, O., et al., Outcomes after biological mesh reconstruction of the pelvic floor following extra-levator abdominoperineal excision of rectum (APER). Tech Coloproctol, 2014.
20. Han, J.G., et al., Pelvic floor reconstruction using human acellular dermal matrix after cylindrical abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum, 2010. 53(2): p. 219-23.
21. Foster, J.D., et al., Reconstruction of the perineum following extralevator abdominoperineal excision for carcinoma of the lower rectum: a systematic review. Colorectal Dis, 2012. 14(9): p. 1052-9.
22. Butt, H.Z., et al., Perineal reconstruction after extra-levator abdominoperineal excision (eLAPE): a systematic review. Int J Colorectal Dis, 2013. 28(11): p. 1459-68.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 9 DE MAYO DE 2014

DISCUSIÓN
Dr. Alejandro Daniel Moreira Grecco: Realiza aporte mediante la presentación de 6 casos.

Dr. Sergio Hernán Labiano: Realiza aporte mediante la presentación de 24 casos.

Dr. Fernando Serra: Quiero felicitar a los autores, pero un 40% de dehiscencia en los colgajos es una cifra alta. Esta debería ser menor al 25%. Considero desafortunado no aprovechar la posición prona para realizar un colgajo del glúteo mayor. El colgajo utilizado (en V-Y) es un colgajo muy fino y largo. Por otro lado deseo aclarar que ante la necesidad de realizar un rescate por cáncer de ano, no debe realizarse la amputación abdominoperineal cilíndrica, sino en botella de oporto (debiendo llegar hasta las tuberosidades isquiáticas).

Dr. Juan Carlos Patrón Uriburu: Quería preguntar sobre los otros casos que no se mostraron, o yo no entendí cuáles eran las otras opciones de cierre que tenían o si cerraban siempre con colgajo V-Y. Nosotros estamos convencidos que siempre se debe realizar un colgajo debido a que no queda ningún músculo. El cerrar celular y piel no es suficiente, considero que uno tiene que llevar músculo y piel para completar el defecto. Nosotros trabajamos en equipo con los cirujanos de cirugía reconstructiva y principalmente usan el colgajo del músculo recto anterior de la pared abdominal. En algunos casos hemos usado los músculos de la pierna como el gracilis. Quería saber si ustedes tienen experiencia en estos colgajos y si el colgajo V-Y lo realizan ustedes y si trasladan músculo junto con la piel y el celular.

Cierre de la discusión

Dr. Juan Manolizi: En cuanto a si nosotros decidimos realizar un Miles previamente a la cirugía, todos nuestros pacientes son presentados en comité de tumores, donde decidimos si va a realizarse Miles o no, pero es una decisión flexible. Obviamente uno tiene que estar preparado para hacer una anastomosis en los pacientes dudosos, de ser necesario, pero en el caso de estos pacientes la decisión ya había sido tomada debido a la invasión esfinteriana.
En cuanto al alto índice de dehiscencia, fueron dos casos de dehiscencia de herida (ambas en forma parcial). Consideramos que es un porcentaje alto pero me parece que en una experiencia inicial de solamente 5 casos sacar un porcentaje es un poco apresurado. Creo que debemos esperar un poco para ver realmente si lo que estamos haciendo está bien o mal.
En cuanto a la técnica en botella de oporto estoy de acuerdo, la descripción en el trabajo de controversias de Jont presenta tres tipos de Miles cilíndricos: extraelevador, interesfinteriano (para trastornos esfinterianos) y cilíndrico puro (donde se reseca la grasa isquiorrectal). Nosotros tomamos los márgenes que nos parecieron suficientes y más externos.
Y por último, no tenemos experiencia con colgajos musculares, en tres casos llevamos a cabo cierre simple. El colgajo V-Y lo usamos en el caso que presentamos agregando una malla.