Tratamiento Quirúrgico de la...

REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 1 : 1-14

ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Hemorroidaria
Estudio Comparativo Entre una Técnica Convencional y Dos de Reciente Aplicación

Angel M. Minetti, José I. Pitaco, Carlos A. Sarra, Paula Alé, Esteban Martinez
Sanatorio de la Trinidad Quilmes

Leído en Sesión SACP 12 de Octubre de 2012
Recibido 9 de marzo 2013
Corregido y aceptado para publicación 5 de junio 2013

Correspondencia:
José Ignacio Pitaco
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RESUMEN
Antecedentes: la enfermedad hemorroidaria afecta al 4 a 5% de la población y ninguno de los tratamientos actuales han dado una solución definitiva. Su indicación se encuentra condicionada a factores como: experiencia del operador, deseos del paciente, acceso a nuevas tecnologías y grado de afección.
Objetivo: comparar resultados del tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidaria mediante dos técnicas recientes y una clásica.
Diseño: estudio prospectivo no randomizado, comparativo.
Pacientes y Métodos: análisis de 123 pacientes operados entre enero de 2006 y diciembre de 2010, distribuidos en tres grupos. Grupo I: Hemorroidectomia convencional (47); Grupo II, Resección con electrobisturí de alta frecuencia (46) y Grupo III, hemorroidopexia (30).
Control con un seguimiento mínimo de 18 meses.
Resultados: no hubo diferencias en la distribución etaria, sexo, ASA, paquetes promedio resecados entre el Grupo I y II (2,39 versus 2,74), complicaciones (8,5%, 19,6% y 6,6%) y estadía hospitalaria (17,4 hs; 15,8 hs; 12,4 hs) respectivamente. Hubo menos dolor en el procedimiento de mucosectomía (3,06), en relación al convencional (6.06, p<0,05) y al de EAF (6,25, p<0,05). El tiempo operatorio promedio fue de 17,5 minutos; 7,3 y 2,1 (EAF vs convencional, p<0,05) y el sangrado 5,3; 0,4 y 0,6 (Convencional vs mucosectomia y EAF, p<0,05). Se constató una recidiva (3,3%) en el grupo mucosectomía, con alto grado de satisfacción en los 3 grupos, 91,6%, 94,2% y 95,8% respectivamente.
Conclusiones: el procedimiento de mucosectomía presenta menor dolor, la resección por alta frecuencia, menor tiempo operatorio y la resección convencional mayor sangrado.

Palabra clave: Hemorroides; Hemorroidectomía; Hemorroidopexia; Enfermedad Hemorroidal; Mucosectomía.

ABSTRACT
Background: the hemorrhoidal disease affects 4-5% of the population and none of the current treatments have a definitive solution. Its indication is conditional on factors such as operator experience, patient’s wishes, access to new technologies and degree of involvement.
Objective: compare the results of surgical treatment of hemorrhoidal disease by two recent techniques and a classic technique.
Design: prospective non randomized, comparative.
Patients and Methods: analysis of 123 patients operated between January 2006 and December 2010, divided into three groups. Group I: conventional hemorrhoidectomy, 47, Group II, electrocautery resection with high frequency (EHF), 46 and Group III, hemorrhoidopexy, 30. Control case with a minimum follow-up 18 months.
Results: there was no difference in the distribution sex, ASA, average of hemorroid resected between GroupI and II (2,39 versus 2,74), complications (8,5%, 19.6% and 6,6%) and hospital stay,17,4 hours, |5,8 hours and 12,4 hours respectively. There was less pain Mucosectomy procedure (3.06) compared to the conventional (6.06, p <0.05) and EHF (6.25, p <0.05). The average operative time was 17.5 minutes, 7.3 and 2.1 (vs conventional, p <0.05 EAF) and bleeding 5.3, 0.4 and 0.6 (Conventional vs mucosectomy and EAF, p <0.05).Recurrence was 3.3% in the mucosectomy group with a high level of satisfaction in three groups, 91.6%, 94.2% and 95.8% respectively.
Conclusions: the method presented mucosectomy less pain, resection by high frequency, shorter operating time and conventional resection increased bleeding.

Key words: haemorroidectomy; haemorroidopexy; haemorroid disease; mucosectomy

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hemorroidal afecta aproximadamente al 4-5% de la población y corresponde al 50% de las consultas coloproctológicas. Aqueja predominantemente al sexo masculino y en la etapa de mayor producción laboral de la vida. El tratamiento quirúrgico clásico, mantiene en la actualidad, problemas no resueltos tales como el dolor postoperatorio, prolongada convalecencia y consecuente incapacidad con un costo laboral considerable, recidivas y complicaciones y secuelas postoperatorias, algunas de ellas graves.¹
El desarrollo de nuevos conceptos fisiopatológicos de la enfermedad basados en que la causa de la ingurgitación y aumento de los plexos venosos, estaría directamente relacionada con la alteración del tejido conectivo de sostén y su consecuencia, la alteración en los shunts arteriovenosos presentes ha llevado al perfeccionamiento de técnicas ambulatorias menos cruentas y dolorosas como la terapia mediante láser, fotocoagulación infrarroja y ligadura mediante uso de bandas elásticas; y otras quirúrgicas como especialmente la mucosectomía con sutura mecánica y la oclusión arterial bajo control doppler, cambiando el concepto de la eliminación de los paquetes por el de la corrección anatómica con el consecuente alivio de los síntomas.^2,3
Los procedimientos no quirúrgicos han significado un importante progreso, al hacer posible un tratamiento en el consultorio sin necesidad de anestesia, con escaso o nulo dolor y sin convalecencia postoperatoria. Sin embargo, los mejores resultados han sido encontrados en los grados menores e intermedios de la evolución de la enfermedad, aunque con un número no despreciable de recidivas.
El tratamiento convencional mediante la resección de los paquetes hemorroidarios, con todas sus variantes, es una práctica bien establecida y un procedimiento efectivo. Sin embargo, a pesar de conllevar un mínimo trauma, la operación tiene como consecuencia un fuerte dolor postoperatorio, que deriva en una prolongada convalecencia. Todo ello ha sido un gran estímulo para continuar con los esfuerzos en desarrollar nuevas técnicas y modificaciones, con las perspectivas de obtener un curso postoperatorio menos tormentoso y por ende, una recuperación más rápida.⁴
En los últimos años se han publicado múltiples experiencias con la aplicación de estas nuevas técnicas, con resultados disímiles y poco concluyentes.
El objetivo del presente trabajo es el de analizar los resultados obtenidos en una serie prospectiva de pacientes tratados mediante resección con electrobisturí bipolar de alta frecuencia (EAF), hemorroidopexia mediante sutura mecánica y resección de paquetes en forma convencional, mediante técnica de Milligan y Morgan.

DISEÑO

Estudio prospectivo no randomizado comparativo.

MATERIAL Y MÉTODOS

En el período comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2010, fueron operados en una misma institución, en forma prospectiva, 123 pacientes afectados de enfermedad hemorroidal; que fueron distribuídos en 3 grupos: Grupo I: Hemorroidectomía convencional (47); Grupo II, Hemorroidectomía mediante empleo de electrobisturí de alta frecuencia (EAF) (46) y Grupo III, mucosectomía con hemorroidopexia (30) (Gráfico 1).

Gráfico 1: Distribución por tipo de cirugía.

El control post operatorio mínimo fue de 18 meses, máximo de 78, promedio 51 meses.
El estadío de la afección se definió mediante la clasificación propuesta por Goligher.⁵
A los enfermos con hemorroides grados III y IV indistintamente, se les propuso cirugía convencional, resección por paquetes con electrobisturí bipolar de alta frecuencia (EAF) o hemorroidopexia mediante sutura mecánica. Las variables aplicadas para la selección de la técnica fueron: explicación al paciente de las ventajas y desventajas, y disponibilidad del instrumental correspondiente.
Los criterios de exclusión fueron: complicaciones agudas de la enfermedad (trombosis, fluxión, hemorragia aguda), enfermedades asociadas (fístula, fisura, enfermedad inflamatoria), embarazadas y factores generales que pudieran contraindicar la cirugía.
A todos se les realizó estudio rectocolónico (rectosigmoideoscopía o videocolonoscopía) de acuerdo a estándares de consenso de pesquisa en cáncer colorrectal.
El riesgo quirúrgico se estableció mediante la clasificación de la American Society of Anesthesiology.⁶
En el procedimiento de hemorridopexia se indicó el día anterior dieta líquida y preparación intestinal con fosfato monosódico 48 gr. y disódico 18 gr., distribuído en 2 tomas, a las 16 y 20 horas.
Se indicó profilaxis antibiótica en la inducción anestésica con Ciprofloxacina 400 mg y Metronidazol 500 mg.
Las intervenciones se realizaron en posición de litotomía, con posición de Trendelenburg de 30°.
La anestesia empleada fue indistintamente local con sedación, o subaracnoidea. En la primera utilizando 60 cc de lidocaína al 0,5% con epinefrina mediante infiltración romboidal de la dermis perianal y posterior infiltración profunda en los 4 cuadrantes, con control digital intrarrectal para involucrar en los segmentos posteriores a los nervios pudendos y evitar la perforación mucosa. La sedación se realizó mediante inyección endovenosa de propofol y fentanilo o inhalatoria con sevofluorano. La anestesia subaracnoidea se realizó con 10 mgr de Bupivacaína.
El procedimiento denominado convencional consistió en la resección de los paquetes dominantes dejando el lecho abierto (Milligan y Morgan). En un grupo se realizó mediante disección clásica y hemostasia con electrobisturí y puntos con material de reabsorción rápida (Catgut) (Figs. 1 y 2), y en otro mediante el empleo de Electrobisturí de alta frecuencia (EEA) (Figs. 3 a 6). Para el procedimiento de hemorroideopexia y mucosectomía se empleó un sutura mecánica circular de 34 mm montada con agrafes de 4,8 mm. La sutura en bolsa de tabaco se implantó a 2 cm por arriba de la línea pectínea, de modo tal que luego de la resección mucosa la línea de agrafes quedara ubicada a 5 mm de la misma. Esta variante se realizó con la intención de obtener una desarterialización circunferencial de los paquetes simultáneamente con la elevación y fijación de los paquetes hemorroidarios (Figs. 7 a 12).
El sangrado intraoperatorio fue calculado en base al número de gasas de 8 x 8 cm., empleadas durante la cirugía.
El dolor postoperatorio fue controlado, a la semana del postoperatorio mediante escala visual del 0 a 10.
El control postoperatorio inmediato se realizó mediante control clínico e interrogatorio. El alejado mediante control clínico y/o interrogatorio telefónico, con una encuesta diseñada para tal fin.
Todos los procedimientos fueron realizados o ayudados por especialistas en coloproctología. Los 3 primeros casos de mucosectomía fueron asistidos por un cirujano entrenado en el procedimiento.
Se consideró complicación inmediata aquella que ocurrió dentro de los 30 días.
La hemorragia postoperatoria fue definida como aquella que requirió internación y/o reintervención.
La complicación estenosis de acuerdo al calibre se clasificó en: leve (16 a 20 mm.), moderada (11 a 15 mm.) y grave (menor o igual a 10 mm.).⁷

Figura 1: Hemorroidectomía convencional.

Figura 2: Hemorroidectomía convencional.

Figura 3: Hemorroidectomía con electrobisturí de alta frecuencia. Secuencia 1.

Figura 4: Hemorroidectomía con electrobisturí de alta frecuencia. Secuencia 2.

Figura 5: Hemorroidectomía con electrobisturí de alta frecuencia. Secuencia 3.

Figura 6: Hemorroidectomía con electrobisturí de alta frecuencia. Secuencia 4.

Figura 7: Hemorroideopexia. Jaretta invaginante.

Figura 8: Hemorroideopexia. Unión de yunque y sutura mecánica

Figura 9: Hemorroideopexia. Tacto vaginal. Prueba de seguridad.

Figura 10: Hemorroideopexia. Pieza quirúrgica.

RESULTADOS

Correspondieron al sexo masculino 88 pacientes (71,5%) y al femenino 35 (28,5%); con edades que oscilaron entre los 18 y 73 años y un promedio de 45 (Gráficos 2 y 3).

Gráfico 2: Distribución por sexo.

Gráfico 3: Distribución de la edad Promedio en años.

Gráfico 4: Distribución del dolor.

Los síntomas que motivaron la consulta y el tiempo de evolución promedio en meses, se pueden observar en la tabla 1.

El riesgo quirúrgico se distribuyó de acuerdo a la tabla 2.
Se constató antecedente de tratamiento no médico de la enfermedad hemorroidal mediante diversos procedimientos en 11 enfermos, distribuidos como se muestra en la tabla 3. El grado de afección de enfermedad hallado fue: Grado I 1, Grado II 9, Grado III 65 y Grado IV 48 (Tabla 4).
El tipo de anestesia empleada se distribuyó como se muestra en la tabla 5.
El número de paquetes resecados por paciente en cirugía convencional osciló entre 1 y 4 con un promedio de 2,39; para la diatermia bipolar osciló entre 2 y 4 con un promedio de 2,74 (p= N.S.).
El dolor postoperatorio se distribuyó de acuerdo a lo observado en el Gráfico 4. Los resultados en cuanto a dolor promedio, tiempo operatorio, sangrado, complicaciones y estadía hospitalaria se muestran en la tabla 6.

En el control alejado se constató una recidiva en el grupo de mucosectomía, a los 2 meses de la cirugía. Se trataba de un paciente con prolapso mucoso y hemorroides externas prominentes con síntomas de hemorragia persistente, que fue resuelta mediante hemorroidectomía por paquetes.
De acuerdo a los datos de la encuesta se obtuvo un alto grado de satisfacción en los 3 grupos (91,6%, 94,2% y 95,8% respectivamente) (Tabla 7).

DISCUSIÓN

La incidencia exacta de la enfermedad hemorroidaria es poco conocida y difícil de definir, ya que un gran número de individuos padece distintos grados de dolor, proctorragia, prolapso, etc., se tratan sin consultar con productos y medicaciones de los más diversos, sean estos de origen farmacéutico, naturista, homeopático, etc.8
Varios estudios que han evaluado la epidemiología de la enfermedad hemorroidaria, estiman que en Estados Unidos, 10 millones de personas reportan síntomas, con una prevalencia que alterna de acuerdo a la metodología y definición empleada, entre el 4,4% y 24,5% de la población.^1,2,8-10 Se calcula que alrededor de un tercio de la población consulta alguna vez por síntomas anales, que equivalen aproximadamente al 50% de las consultas proctológicas, las que se estima, generan alrededor de 1,5 millones de recetas al año para su tratamiento sintomático.^1,2
Afecta más frecuentemente al sexo masculino y la edad pico se encuentra en ambos sexos entre los 45 y 65 años. Es raro, que la consulta se realice por debajo de los 20 años. Es más común en ciudadanos de raza caucásica que en aquellos afro-americanos.^8,9,11
El riesgo de padecer enfermedad hemorroidaria en el hombre aumenta hasta los 60 años, para luego declinar progresivamente. En la mujer, los síntomas principales aparecen luego de los embarazos, en una edad media de 45 años.¹²
Si bien se cree que hay una mayor tasa de afectados en el sexo masculino, algunos estudios han reportado cifras similares en ambos sexos, y aún más bajas en hombres. En Inglaterra, en el año 2004/2005, la media de edad de las personas sometidas a hemorroidectomía fue de 53 años, y el 53% de los ingresos fueron hombres.⁸
En esta serie de pacientes operados, la edad promedio fue de 45 años, con un franco predominio del sexo masculino (71,5%).
El procedimiento quirúrgico ideal para el tratamiento de la enfermedad hemorroidaria debiera incluir como premisas, la cura radical, de modo tal que no hubiere recidivas; tener un bajo o nulo dolor postoperatorio, limitante principal de consulta de la mayoría de los pacientes; y por ende una corta estadía hospitalaria y rápida recuperación laboral; todo ello, en lo posible a un bajo costo.
En la actualidad existe cierta uniformidad de criterio para la selección de la técnica a emplear; y ella se encuentra relacionada en particular con el grado de afección a tratar. Es así como se prefieren los tratamientos alternativos o ambulatorios en los Grados I y II sintomáticos, y otros más radicales o quirúrgicos en los Grados III y IV. A pesar de ello, los resultados que se obtienen son disímiles y probablemente se hallen influenciados porque en la selección del método ejerce una gran influencia la experiencia y preferencias del cirujano, los deseos del enfermo en obtener una cura más radical u otra menos dolorosa y las dificultades propias para definir en forma global el grado de afección hemorroidaria en un mismo enfermo.
En este sentido, es necesario aceptar que en un mismo caso se encuentran distintas gradaciones. De la experiencia clínica cotidiana se desprende que es corriente observar enfermos que llegan a la consulta con síntomas de sangrado o anemia, en cuyo examen proctológico se encuentran grandes paquetes hemorroidarios en corona, y que del interrogatorio y examen se desprende que no padecen prolapso o protrusión; en rigor de la clasificación actual, se trata de un Grado II de afección, en la indicación de una cura radical, probablemente el mejor no sea uno ambulatorio.
La permanente búsqueda de evitar el desagradable postoperatorio de la cirugía clásica, y el aporte de nuevos recursos tecnológicos, han permitido desarrollar progresivamente una serie de procedimientos locales denominados ambulatorios o de consultorio, tales como las inyecciones esclerosantes, coagulación bipolar, criocirugía, ligadura por banda elástica, fotocoagulación, tratamiento con láser; algunas en desuso y otras de dudosos resultados, abandonadas. De ellas las más empleadas en la actualidad son la ligadura por bandas elásticas, la fotocoagulación y el tratamiento mediante láser. Todos ellos han demostrado efectividad en los estadios sintomáticos más tempranos. La importancia del empleo de estos procedimientos, radica en que han permitido disminuir notablemente la cantidad de pacientes que deben ser llevados a la cirugía; y por ende también la de los costos globales. Es así como en Estados Unidos, con la difusión de estas técnicas se ha podido disminuir en un 60% el número de pacientes operados en una década.^2,10
El porcentaje de éxito de estos procedimientos oscila entre el 60 y 80%, y se encuentra relacionado con el número y tamaño de los paquetes a tratar y experiencia del operador, y las mayores ventajas son la posibilidad de ser realizadas en forma ambulatoria, con escaso dolor y a un bajo costo.¹⁰
De los procedimientos ambulatorios, el más aceptado y difundido entre los especialistas es el de Barron, que consiste en la ligadura de los paquetes hemorroidarios internos por medio de bandas elásticas. Tiene un bajo índice de complicaciones, rápida recuperación y escaso dolor, con un bajo costo; por el contrario sus desventajas son la necesidad de ser efectuada mediante varias sesiones, con un 30% de fracasos antes de los 2 años, y poca chance de curación en el segundo intento.^1,10,13-15 Una encuesta realizada por Amarillo, a especialistas argentinos, con motivo del relato oficial del XXIV Congreso Argentino de Coloproctología de 1999, en referencia a que tipo de tratamiento alternativo preferían para tratar la enfermedad hemorroidaria, la mayoría se inclinó por la ligadura elástica y la coagulación infrarroja. En relación al porcentaje de recidiva, la respuesta fue de valores que oscilaron entre el 0,5% y el 35%.¹⁶
Esta gran variación se encuentra relacionada fundamentalmente con una correcta selección del paciente para la indicación del tratamiento, el tamaño y número de paquetes y la imposibilidad de poder tratar en forma más radical la enfermedad, cuando la valoración de los deseos del paciente manifiestan que pretende un alivio de los síntomas en forma transitoria hasta una ocasión más conveniente para obtener esa cura más radical.
Sin embargo, una tasa de éxito de tratamiento de alrededor del 70%, no es despreciable y su difusión entre los especialistas, ha logrado que un número menor de pacientes deban ser tratados mediante cirugía; con las consecuentes ventajas que ello implica, en cuanto a costos y aceptación y calidad de vida. Según estimaciones hechas por autores de Estados Unidos, en el año 1974, el número de hemorroidectomías por cada 100.000 habitantes fue de 117, a partir de allí con el implemento de este procedimiento el número de estas operaciones descendió en 1987 a 37.²
El tratamiento más efectivo en los grados más avanzados de la enfermedad es el quirúrgico. Históricamente autores como Bouie, Fansler, Ferguson, Milligan, Morgan, Parks, Salmon y Whitehead han descripto y empleado procedimientos que con alguna variante, mantienen como propósito común el de resecar los paquetes hemorroidarios, sin tener en cuenta el sustrato fisiopatológico que los origina; a pesar de ello, el mecanismo de acción de estas intervenciones no estaría solamente relacionado con la eliminación de las venas dilatadas sino más bien al resultado de fijación y eliminación parcial de la mucosa y de los shunts arteriovenosos.^17-21
Este tipo de operaciones tienen una gran aceptación por parte de los cirujanos por su fácil ejecución, la posibilidad de resecar simultáneamente los paquetes externos y aparentes buenos resultados inmediatos y alejados; pero en general no lo es por parte de los pacientes que habitualmente llegan a la consulta con el temor y el pedido de evitar el intenso dolor espontáneo y de las primeras evacuaciones y la prolongada recuperación para el retorno laboral. A ello se agregan los molestos tactos postoperatorios que aún se indican con el fin de evitar la tan temida estenosis anal.^10,22
A pesar de ser consideradas técnicas simples, no es despreciable el número de complicaciones inmediatas y alejadas que oscila alrededor del 10% (sangrado, infección, fisura, absceso, fístula, incontinencia, retardo cicatrizal), un dolor postoperatorio calculado por escala análoga visual por arriba de 8 y niveles de estenosis en sus diversos grados de alrededor del 30%. Modificaciones de la técnica (Ferguson – diatermia) no han aportado ventajas significativas.¹⁰
La resección por paquetes debe, necesariamente, dejar puentes mucosos a fin de facilitar la restitución del epitelio del conducto y prevenir la estenosis postoperatoria. El número de paquetes resecados varía de acuerdo a la severidad de la enfermedad, oscilando en series numerosas, en un promedio 2,5 a 3 paquetes por operación. En nuestro estudio, si bien no ha sido significativo, hay una tendencia a resecar un mayor número de paquetes con el EAF. Tan et al. sugieren que se debe a la mayor precisión en la disección con el EAF, preservando puentes mucosos.^23-25
En todas estas intervenciones, la recidiva tiene lugar sobre los puentes mucosos y son el motivo principal de síntomas recurrentes que luego del año oscila entre un 10 y 15%. Si bien la mayor parte de las veces estas recidivas pueden ser tratadas con éxito mediante procedimientos ambulatorios, Hayssen relata una incidencia de reoperaciones del 2%.^18,19
Corrientemente llegan a la consulta pacientes con un importante grado de afección hemorroidal, en los que se encuentra una corona de paquetes, sin ningún sector sano dentro del conducto anal. La aplicación como tratamiento de este tipo de técnicas, redunda en la necesidad de dejar puentes mucosos afectados, fuente del mayor número de recidivas, o por el contrario, cuando se intenta una resección más amplia, promover el riesgo de una mayor superficie cicactrizal con la consecuente secuela manifiesta en distintos grados de estenosis del conducto.
Esto hechos, llevaron a diversos autores a emplear distintas variantes técnicas basadas en el reemplazo del tejido resecado mediante colgajos mucosos por deslizamiento; como el descripto por Whitehead en 1882, u otros como los colgajos cutáneos por deslizamiento, que si bien en el marco teórico resultaron atrayentes, en la práctica han quedado en desuso debido a las graves complicaciones y secuelas postoperatorias que generaban (hemorragia intra y postoperatoria, mucorrea, ectropión mucoso, estenosis e incontinencia).^11,21,26
Otra alternativa, fue la propuesta por Ferguson y Heaton, en 1952, quienes agregaron el concepto del cierre primario del lecho quirúrgico, al que atribuyeron como resultado post operatorio, un menor dolor y una mejor y más rápida cicatrización, en comparación con el procedimiento abierto. Sin embargo, las controversias generadas han sido a que por un lado favorecería la formación de abscesos por debajo de la sutura, y por otra la frecuente dehiscencia de la sutura provocada por la dilatación del conducto en el momento del paso de la materia fecal por el conducto durante las primeras evacuaciones.^10,11,20,23
Guenin y col. publican en 2005 los resultados obtenidos en operados con la técnica de Ferguson. En 403 pacientes controlados, con un seguimiento de 4,7 años, y un promedio de 4 días de internación, halló que un 5,4% se encontraba disconforme por no haber mejorado o empeorado los síntomas; con un índice de incontinencia entre moderado y severo del 6,2%.¹⁸
You y col., en un estudio prospectivo y randomizado entre procedimiento de Milligan y Morgan versus Ferguson, encuentran que en este último hubo menos dolor postoperatorio y más rápida cicatrización, con un tiempo de estadía hospitalaria similar en los 2 grupos (mediana de 2 días).²³
En la serie presentada, el procedimiento de resección por paquetes mediante cirugía convencional, tuvo un 8,5 % de complicaciones inmediatas y alejadas, similar a la mucosectomía (10%) y menor que la diatermia (19,6%). Un promedio de horas de internación similar en los 3 grupos.
El desarrollo y difusión de nuevos equipos de hemostasia de tejidos, como el EAF o el electrobisturí ultrasónico, han llevado recientemente a su empleo para el tratamiento de la enfermedad hemorroidaria. Básicamente se utilizan para realizar técnicas de resección por paquetes, con una mejor hemostasia intraoperatoria, mayor precisión de resección y por ende, la posibilidad de ampliar el número de paquetes a extirpar.^4,24,27-29
El procedimiento se realiza mediante la tripsia y fulguración del paquete hemorroidario; el único paso a ejecutar consiste en tomar con la pinza el paquete en su base, la cual desliza sobre el tejido submucoso, impidiendo involucrar el musculo esfintérico que quedará debajo. El método simplifica enormemente la técnica, mantiene un campo quirúrgico exangüe, obteniendo como resultado una intervención más simple, y menos operador dependiente. Esto hace que sea posible obtener una curva de aprendizaje más acelerada en la enseñanza de la técnica operatoria
Estudios recientemente publicados han mostrado que la resección mediante EAF o con electrobisturí ultrasónico, causa menos dolor que la resección clásica hemorroidal, acortamiento del período de cicatrización y rápida recuperación postoperatoria. A pesar de ello, estos resultados resultan controvertidos ya que no tendrían una explicación justificada, debido a que la resección es básicamente idéntica en magnitud y calidad a la de la cirugía clásica.^24,27,28
Un metaanálisis publicado por Nienhuijs SW, de Hingh IH, en el que se analizan 12 trabajos, 1142 pacientes, concluyen que la hemorroidectomía con diatermia bipolar es, respecto de la convencional, menos dolorosa en el post operatorio inmediato, con menos tiempo operatorio e iguales complicaciones y estadía hospitalaria similar.³⁰
En la presente serie, si bien el mayor dolor postoperatorio fue observado, en los intervenidos mediante resección de paquetes con diatermia bipolar de alta frecuencia, no hubo significación estadística en comparación con la hemorroidectomía convencional.
Tan y col., en un estudio prospectivo y randomizado, demostraron que la hemorroidectomia con diatermia bipolar tiene, respecto de la realizada con diatermia convencional, menos tiempo y sangrado intraoperatorio y más rápida cicatrización con similar dolor postoperatorio, complicaciones y sangrado tardío. A similares conclusiones llegan Muzi y col. y Milito y col. en un metaanálisis publicado recientemente.^24,31,32
En esta serie, la resección mediante técnica con diatermia bipolar, demostró que pudo ser realizada, en relación a la cirugía convencional, con un mejor control del sangrado intraoperatorio, siendo similar en relación al procedimiento de mucosectomía. El tiempo quirúrgico promedio fue menor con el empleo de la diatermia. Todos datos coincidentes con los trabajos antes mencionados.
Otro hecho que se pudo constatar es un mayor número de estenosis, en relación a las otras dos técnicas estudiadas; este hecho ha sido interpretado en relación a una mayor tendencia por parte del cirujano a resecar un mayor número de paquetes hemorroidarios y/o al efecto de la lesión térmica residual sobre los bordes de resección.
En 1975, Thomson y posteriormente Haas, desarrollaron los modernos conceptos acerca de la patogénesis por medio de la cual se desencadenan los mecanismos que originan la enfermedad hemorroidaria. Basados en estudios anatómicos y anatomopatológicos de la región anal, pudieron demostrar la presencia de shunts arterio-venosos en el rico plexo submucoso, el que se encuentra fijo y sostenido por una red de tejido conectivo (ligamento de Parks) y por el músculo de Treitz, extensión de las fibras longitudinales del recto. A este complejo lo denominaron almohadillas hemorroidarias. El debilitamiento de estos tejidos de sostén provocaría el prolapso de las almohadillas y un consecuente aumento del volumen, elongación y tortuosidad de los vasos hemorroidarios.^3,10,11,33
El aumento del flujo, y por ende de una mayor apertura de los shunts arterio-venosos, también estaría relacionado con el espasmo del músculo esfinteriano; sin embargo, no está demostrado si ello es causa o consecuencia de la enfermedad.^10-12
Alper y col., en un estudio prospectivo, demostraron que pacientes tratados con hemorroides sintomáticas, tenían una presión esfinteriana mayor que un grupo control asintomático, pero menor que aquellos que padecían fisura anal. La esfinterotomía mejoraba la hipertonía, pero al año aún seguía siendo más alta que el grupo control.³⁴ Las almohadillas hemorroidarias participan en el drenaje venoso del canal anal y normalmente contribuirían a mantener una correcta continencia fecal, ya que generarían un 15 a 20% de la presión anal de reposo. Durante el acto evacuatorio, mediante maniobra de Valsalva o aumento de la presión intraabdominal, las almohadillas se ingurgitan y contribuyen a mantener cerrado el conducto, una disminución rápida del tono muscular del esfínter provoca el colapso venoso contribuyendo rápidamente al evacuado del contenido rectal.^11,12
El grado de enfermedad en el prolapso mucoso es hoy motivo de permanente polémica. Algunos cirujanos consideran que es un factor que forma parte de la enfermedad hemorroidaria, mientras que otros lo consideran una consecuencia totalmente independiente.^12,35
El dolor postoperatorio se encuentra originado en las terminales nerviosas del anodermo, por lo tanto en los procedimientos que se realizan por arriba de la línea pectínea, sobre la mucosa de transición o cilíndrica, el dolor será nulo o mínimo.¹¹
En los últimos 15 años, basados en estos conceptos, se han ido desarrollando sin resultados concluyentes a la fecha, dos nuevas técnicas que pretenden realizar un tratamiento más estructural, actuando no ya sobre la eliminación de los paquetes, sino sobre estos mecanismos fisiopatológicos que los originan. Por un lado se encuentra la hemorroidopexia y mucosectomía mediante sutura mecánica, desarrollada y descripta en 1995 por Allegra y popularizada más tarde por Longo; y por el otro, la ligadura arterial selectiva guiada mediante doppler, introducida por Morinaga en ese mismo año.^4,36-39
Estas nuevas técnicas encuentran una seducción para su utilización por parte del cirujano y una aceptación del paciente, en especial porque pretenden cumplir con algunas premisas del tratamiento ideal mencionado por Amarillo en su relato en cuanto a: ejecución simple, ocasionar mínimo dolor, no dejar cicatrización en el canal anal, evitar alteraciones del mecanismo esfinteriano, mantener un orificio anal elástico y de calibre suficiente con pocas complicaciones postoperatorias, precoz restablecimiento de la defecación, rápido reintegro laboral, posibilidad de ser ambulatoria; aunque tiene en la actualidad la contra del costo y los disimiles resultados alejados obtenidos.^16,40
Otra potencial ventaja de la hemorroideopexia es la posibilidad del tratamiento radical de la afección en relación a las técnicas resectivas convencionales que siempre deben dejar puentes mucosos con paquetes menores, fuente de recurrencia de síntomas a largo plazo.⁴
Aunque la mucosectomía se difunde más como método de tratamiento del prolapso mucoso, el lugar que ocupa para su indicación precisa aún es poco claro. En el marco teórico el objetivo sería la resección de la mucosa rectal con la intención de restaurar la relación entre el esfínter y la anatomía de las almohadillas hemorroidarias; como contrapartida se han mencionado en este grado de afección, la mayor parte de los fracasos. Por lo tanto, uno de los interrogantes que se plantea es definir cuáles serían los enfermos que más se benefician con esta técnica.40-42 Otro de los inconvenientes planteados es que no actúa sobre la patología asociada que se encuentra en la piel perianal. Como solución a este problema, han sido propuestos diversos tratamientos complementarios para los plicomas, deformidades dérmicas, hemorroides externas prominentes y prolapso mucoso residual, tales como la resección directa, o la resección y deslizamiento de un colgajo mucoso. Ese tipo de variante, puede resultar útil, cuando el prolapso se circunscribe a una lengüeta, que no supera la mitad de la circunferencia anal, no siendo posible cuando es necesario tratar grandes hemorroides prolapsadas alrededor de todo el margen anal.^43-45
En esta serie, la mayor parte de los pacientes operados mediante hemorroidopexia (75%), padecían un Grado IV de enfermedad, y el prolapso, pudo ser reducido cumpliendo el objetivo de la técnica. En ningún paciente se realizó tratamiento complementario alguno, ya que se considera que las lesiones asociadas dérmicas no generan ningún tipo de síntoma, por lo cual su extirpación tendría un objetivo meramente estético.
Las ventajas que son atribuidas a esta técnica, están relacionados al menor dolor postoperatorio que manifiesta el paciente, la escasa analgesia empleada, una estadía hospitalaria corta, y una recuperación laboral más rápida.
Un metaanálisis de Nisar y col., de 2004, en una revisión de publicaciones randomizadas comparando operados mediante hemorroidopexia y cirugía convencional, analiza 15 publicaciones con 1077 pacientes, con un seguimiento ente 6 semanas y 37 meses. Muestran que el procedimiento mediante hemorroidopexia mantuvo una menor internación, menor tiempo operatorio y más rápido retorno a las actividades. Aunque también mostró un mayor número de pacientes que sufrieron síntomas de recidiva.40
En esta serie, el dolor postoperatorio resultó significativamente menor que con las otras dos técnicas. En el seguimiento postoperatorio, se ha comprobó una sola recidiva y el 72,2 % se manifestó con un alto grado de satisfacción con los resultados obtenidos.
Esta técnica requiere un apropiado entrenamiento a fin de evitar graves complicaciones (dolor postoperatorio persistente, sepsis pélvica y retroperitoneal, perforación rectal, fístulas rectovaginales, recto en reloj de arena, hemoperitoneo) que han sido reportados en experiencias iniciales.^7,46
Si bien no se ha determinado el número de procedimientos necesarios para una óptima curva de aprendizaje de la técnica para un correcto empleo del procedimiento han sido mencionados un rango entre 5 y 30 operaciones.⁴⁰
El resultado de tratamiento mediante mucosectomía se halla relacionado con una adecuada superficie de mucosa resecada, una correcta resección de tejido que permita una desvascularización completa, y esto se halla directamente relacionado con la correcta confección, simetría y altura en relación a la línea dentada de la sutura a implantar.⁴⁷
Referente a detalles técnicos, aún no está aclarado totalmente cual es la altura ideal a la que debe quedar la sutura. Es necesario considerar que la misma debe quedar paralela y simétrica a la línea dentada, ya que defectos en la distancia actuarían sobre recidivas parciales en algún cuadrante, habiendo sido aconsejado ubicarla entre los 4 a 6 cm. de la línea dentada, mientras que otros prefieren ubicarla entre los 2 y 4 cm.^{7,10,27,41,42,48}
La altura en la que es ubicada la línea de agrafes parece ser el gesto más importante en relación a los resultados; una sutura ubicada en la mucosa rectal alta, no genera la fijación hemorroidal pretendida ni la interrupción de los shunts arteriovenosos; por el contrario una sutura muy cercana a la línea pectínea, puede realizar una hemorroidectomía interna completa, pero a costa de un mayor dolor postoperatorio, y riesgo de lesión esfinteriana. En esta serie la línea de la sutura en bolsa de tabaco para fijar el yunque del aparato de sutura se ubicó a 2 cm de la línea dentada, quedando la sutura mecánica final inmediatamente debajo de las papilas y las criptas de la misma.^42,48
Plocek y col. sugieren que la altura de la línea de sutura se encuentra directamente relacionada al dolor postoperatorio y al tiempo de retorno laboral y sin relación a las complicaciones. Es así como demuestran que a más altura menos dolor y más rápido retorno laboral. Este trabajo no analiza la tasa de recidiva de enfermedad sintomática en relación a la altura de la sutura.⁴⁹
White y col. han publicado recientemente una corta serie de 12 pacientes con síntomas de recidiva luego de hemorroidopexia, y reoperados mediante la misma técnica. Los autores en 4 pacientes atribuyen la causa de recidiva, a la ubicación alta de la sutura, y en uno a la resección incompleta del anillo. Las reintervenciones se realizaron mediante una sutura baja cercana a los 2 cm, constatando en el postoperatorio un mayor dolor (p= 0,01) y más necesidad de analgesia postoperatoria (p=0,001), en relación a los pacientes operados por primera vez, resultados que atribuyen al implante bajo de los agrafes.⁴²
Williams y col. muestran un mayor riesgo de sangrado alejado y recidiva, cuando la línea de sutura es realizada por arriba de los 4 cm.⁵⁰
Diversos estudios de las piezas operatorias obtenidas luego del empleo de sutura mecánica, corroboran que la resección no involucra solamente a la mucosa y la submucosa sino que también involucra una cantidad no determinada de tejido muscular y mucosa plano estratificada en otros. Este tejido, si la altura de la resección ha sido correcta, corresponde a músculo liso del recto inferior, por lo que no ha sido demostrado que provoque alteraciones funcionales de ningún tipo; y que han sido corroboradas en la presente serie a través del interrogatorio de satisfacción realizado para el control alejado.⁴⁹
En nuestro trabajo, realizando la sutura a 2 cm, se constató una sola recidiva (1/30) una recidiva del 3,3%.
También ha sido mencionado que la ubicación a nivel bajo de la sutura puede provocar potencialmente la lesión del esfínter anal interno; sin embargo, dos estudios que han realizado control ecográfico del esfínter anal, luego de cirugía mediante hemorroidopexia y cirugía convencional, no hallaron diferencias en cuanto al volumen y espesor del mismo en ambos grupos.^45,51
En relación a la complicación hemorrágica postoperatoria diversos autores citan la conveniencia de mantener el cierre de la sutura durante 45 segundos,⁶ variante técnica que no ha sido empleada en esta serie en la que el disparo se realizó directamente y el sangrado postoperatorio como complicación no fue evidenciado. Nisar y col. en un metaanálisis de 1077 pacientes en 15 trabajos prospectivos y randomizados, registraron en 2 de ellos, con un seguimiento mínimo de 15,9 meses, un promedio de recurrencia de 11,8% para la técnica de hemorroidopexia y de 0% para la resección por paquetes en grado 3, y 50% vs 0% en grado 4. Complicaciones menores como retención urinaria, trombosis hemorroidaria, curación de la herida a las 2 semanas, estenosis anal y fisuras no mostraron diferencias. A favor de la mucosectomía se constató menor tiempo quirúrgico, menor estadía hospitalaria y menos dolor. Cita también mayor incidencia de hemorragia postoperatoria en el mucosectomía 9,6% vs convencional 4,2%, aunque sin significancia estadística.⁴⁰
A similares conclusiones llegan Jayaraman y col. y Ortiz y col.^41,52
Chung y col. demuestran en un prospectivo randomizado entre mucosectomía y resección por paquetes mediante bisturí harmónico, diferencias significativas a favor de la hemorroidopexia en cuanto a menor dolor, más rápido retorno laboral y mayor índice de satisfacción. En el control alejado a 6 meses presentan resultados similares con rápida recuperación laboral y a un costo razonable.²⁹
Ceci y col., en una serie de 291 pacientes con hemorroides grado III (57,4%) y grado IV (42,6%), con un seguimiento de 73 meses, hallaron una recurrencia del 18,2% de ellos, requirieron reoperación 21 pacientes, 4 en el grado III y 17 en el grado IV.⁵³
Es posible que con los distintos procedimientos utilizados, en la actualidad, se obtengan buenos resultados; sin embargo, todos presentan ventajas y desventajas, por lo que no existe consenso para el empleo de alguno en particular y la elección de la técnica estará, en gran medida, influenciada con la preferencia y experiencia personal, fracaso de otros tratamientos y grado de afección de la enfermedad. En relación a esto último es necesario puntualizar que los límites de los distintos grados de afección no se encuentran netamente demarcados y a su vez, en un mismo enfermo, los paquetes presentes pueden ser de distinta gradación.

CONCLUSIÓN

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidaria mediante el procedimiento de Milligan y Morgan, resección con electrobisturí de alta frecuencia y mucosectomía con hemorroidopexia, tienen un alto índice de satisfacción por parte de los pacientes.
El procedimiento de Milligan y Morgan y resección por electrobisturi de alta frecuencia, tienen un dolor postoperatorio, recuperación y complicaciones similares; teniendo este último menos sangrado y tiempo operatorio.
El procedimiento de mucosectomía tiene menor dolor postoperatorio en relación a los anteriores. La altura de la línea de sutura tendría una íntima relación con el dolor y las recidivas. Son necesarias nuevas investigaciones para tener mayores conclusiones.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 14 DE JUNIO DE 2013

DISCUSIÓN
Dr. Héctor Oscar Baistrocchi: Quiero felicitarlo al Dr. Minetti por el trabajo y considero que realizaron un buen análisis. Quienes tenemos muchos año en la práctica de la coloproctología hemos visto el desarrollo de las diferentes técnicas. Whitehead y Buie, en sus tiempos tenían el concepto del PPH, solo que lo realizaban manualmente. Luego surgieron otras técnicas, como Milligan y Morgan, con el fin de evitar estenosis postoperatorias dejando el concepto de dejar puentes cutáneo-mucosos. Todo este desarrollo se fundamentó a reducir las complicaciones postoperatorias del tratamiento de hemorroides conservando la tasa de éxito. Las técnicas fueron variando para disminuir el dolor postoperatorio que fue el fantasma del tratamiento. Considero que la mucosectomía es una técnica compleja para resolver un problema pequeño. Nuestro grupo, con la macroligadura de Reis Neto, ha tenido muy buenos resultados. Con respecto a la estadía postoperatoria, tenemos un centro de cirugía ambulatoria donde los pacientes permanecen dos horas luego de la cirugía como máximo, ya que combinamos anestesia local con neuroleptoanalgesia.
Dr. Gustavo Leandro Rossi: Felicito a los autores por el trabajo. Cuando deseamos comparar diferentes técnicas existen ciertos sesgos en cuanto a la elección del procedimiento. ¿Qué les llevó a ustedes a elegir cada método para cada paciente? Por otro lado, me llamó la atención los síntomas que motivaron la cirugía. A pesar que existían pacientes con hemorroides grado IV, no existía el prolapso como síntoma que motivo la cirugía. ¿Tienen alguna consideración respecto a este punto? Considerando la experiencia del grupo, ¿cuál es la recomendación para indicar cada cirugía?
Dr. Fernando Bugallo: Deseo preguntar, ¿cómo realizaron la selección del método? Por otro lado, observé que tuvieron una recidiva con la técnica PPH. ¿A qué grupo pertenecía este paciente? Nosotros en el año 2002 realizamos un trabajo similar comparando la técnica cerrada, abierta y con sutura mecánica. Para realizar la comparación todos los pacientes pertenecían al mismo grupo de grado de enfermedad, lo cual es fundamental para obtener alguna conclusión clara. Felicito al Dr. Minetti por el trabajo que ha traído.
Dr. Diego Hernán Barletta: En mi experiencia he realizado hemorroidectomía con Sellador vascular en una serie de pacientes utilizando la pinza metálica, con la cual considero más fácil llevar a cabo el procedimiento. He notado diferencias en cuanto al dolor, llamando la atención que en la segunda semana de postoperatorio estos pacientes no tienen dolor. Deseo preguntar: ¿Analizaron el dolor postoperatorio en cada grupo? Por otro lado, deseo comentar que yo he modificado la técnica con el correr del tiempo. La parte externa la realizo con electrobisturí y la parte interna con el sellador, de esta forma evito la contracción esfinteriana que observaba al resecar la parte externa con el sellador. ¿Su grupo observó también este fenómeno al accionar el dispositivo?
Dr. Sergio Hernán Labiano: Felicito a los autores. Deseo preguntar qué hacen con el componente externo en las hemorroideopexias.
Dr. Alfredo Graziano: Deseo realizar algunos comentarios y preguntas. ¿Por qué realizan la jareta durante la técnica PPH tan baja? Considero que aumenta el riesgo de dolor postoperatorio. Por otro lado, deseo aclarar que la mucosectomía no trata los plexos externos. En el año 2004 un alemán estudio las conexiones entre las hemorroidales superiores e inferiores por fuera de la submucosa, determinando que la transección que realiza la técnica no altera el aporte vascular. Los casos que he operado, al analizar la anatomía patológica, observé la presencia de fibras musculares en abundancia. Esto no es por la profundidad de la jareta, sino por la tracción que se realiza a ciegas, terminando con una anastomosis termino-terminal. La comparación del dolor es un poco diferente. Por un lado está la mucosectomía, que teóricamente debe ser indolora, y por otro, el Milligan y Morgan o la resección con Ligasure® que trabaja sobre la parte externa, con lo cual el dolor debe ser forzosamente mayor en estas últimas técnicas. Me perdí el seguimiento de los pacientes operados. Por otro lado, la mayoría de los trabajos que analizan el PPH son trabajos retrospectivos, aunque existe un trabajo de “Diseases of the Colon and Rectum” del año 2007 donde comparan 224 casos con técnica de Ferguson contra 248 con técnica PPH con un año de seguimiento y encuentran que con la técnica de PPH tuvieron 24 casos de recidiva, mientras que con Milligan y Morgan tenían 4 casos de recidiva. Deseo remarcar que es óptimo mejorar el dolor postoperatorio, pero debemos utilizar una técnica que solucione el problema. Deseo saber cuál es el tiempo de seguimiento que tienen sus pacientes. Además quiero aclarar que hoy en día yo no realizo PPH, pero recibo pacientes con complicaciones de esta técnica (estenosis puntiforme, recidivas de enfermedad, dolor postoperatorio prolongado). Por otro lado, el componente externo no lo trata esta técnica, solo lo succiona dentro del ano.

CIERRE DE LA DISCUSIÓN
Dr. Angel Miguel Minetti: Gracias Dr. Baistrocchi, reconozco que los costos con la técnica PPH son diferentes. Pero hay pacientes en donde el componente circunferencial dificulta la realización de técnicas resectivas. En estas situaciones la técnica de Whitehead podría ser la solución, pero sabemos que este tipo de cirugía tiene grandes problemas. La indicación de PPH es en aquellos pacientes donde los paquetes son grandes y circunferenciales, situación donde indicaríamos antiguamente un Whitehead. Por otro lado, aquellos pacientes con paquetes de un solo lado indicamos tratamientos resectivos (muy frecuente en mujeres). Respecto a la macroligadura, no entiendo esta técnica. La cantidad de tejido que se introduce dentro del tambor está dada por la envergadura del prolapso de la mucosa y no por el tamaño del anillo. Yo utilizo un ligador que tiene forma de alianza fina y tomo lo que el prolapso de la mucosa me permite logrando hongos muy buenos. Sabemos que esta técnica es de utilidad en hemorroides grado III o II sintomáticas con un 30% de fracaso. Hoy en día no realizamos nuevas ligaduras ante el fracaso inicial de la técnica dado que se observa un 70% de fracaso. Agradezco el comentario del Dr. Rossi. Con respecto a la selección de los pacientes, no pudimos realizar un estudio prospectivo randomizado. A todos los pacientes se les explico las ventajas y desventajas de cada procedimiento. Así como también influyó si el prepago podía cubrir el set PPH o el sellador. Debo aclarar que con respecto al bisturí de alta frecuencia, hemos utilizado instrumental reutilizable. El objetivo del trabajo fue evaluar síntomas postoperatorios como dolor. El nivel de complicaciones fue muy parecido, como así también el número de recidivas. El seguimiento promedio fue de 18 meses. El síntoma más frecuente de consulta fue la protrusión. Respecto a la experiencia con electrobisturí y con bisturí de alta frecuencia, los resultados son similares. Aunque la utilización del Ligasure®, hace extremadamente simple la cirugía y torna muy difícil dañar el esfínter. Además transforma la cirugía en extremadamente rápida y sin sangrado, aunque hemos visto sangrados al décimo día. Respecto a la técnica PPH, no resecamos el componente externo dado que rara vez generan síntomas o molestias. Nosotros creemos, al igual que algunas publicaciones existentes, que la altura de la sutura es crucial para prevenir la recidiva. Existe un trabajo israelita que muestra como en las recidivas de las hemorroideopexias, en el 60% de los casos la altura de la sutura era demasiado alta. Es por eso que creemos que la sutura debe estar lo suficientemente baja para generar una adecuada tracción y lo suficientemente alta como para no generar dolor. Para esto podemos utilizar la referencia de donde colocamos las bandas elásticas. Respecto a los estudios comparativos hasta el año 2007 – 2008, son estudios difíciles de evaluar dado que se utilizaron diferentes equipos de sutura, se observaron curvas de aprendizaje muy cortas y no hubo puesta a punto de la técnica; lo que genera resultados muy variables. Debemos trabajar más sobre esto y sobre la altura de la línea de sutura. Coincido con lo expresado previamente en que se realiza una anastomosis termino-terminal y que se incluyen algunas fibras musculares. Nuestro grupo comenzó a utilizar tardíamente esta técnica y nos parece que ocupa un lugar en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.

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Factores Predictivos de Conversión Laparoscópica en el Tratamiento Electivo de la Enfermedad Diverticular

Factores Predictivos de Conversión Laparoscópica en el Tratamiento Electivo de la Enfermedad Diverticular

Mariano Cillo, Carlos R. Tyrrell, Mario Cesar O. Salomon
Servicio de Coloproctología, Hospital Británico de Buenos Aires

Leído en sesión SACP 10 de mayo 2013
Recibido 13 de mayo 2013
Corregido y aceptado para publicación 5 junio 2013

Correspondencia:
Mariano Cillo
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RESUMEN
Introducción: en las últimas décadas la utilización del abordaje laparoscópico en el tratamiento de enfermedades colorrectales, ha experimentado un auge significativo, logrando disminuir la morbimortalidad del tratamiento. Estos beneficios se pierden ante la necesidad de conversión.
Objetivos: nos propusimos identificar los factores preoperatorios predictivos de conversión del procedimiento laparoscópico, en el tratamiento electivo de la enfermedad diverticular validando su aplicación, y evaluar las consecuencias de la conversión.
Material y método: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional de los pacientes con diagnóstico de enfermedad diverticular, operados electivamente por técnica laparoscópica, en el Servicio de Coloproctología del Hospital Británico de Buenos Aires, durante el período comprendido entre junio de 1993 y junio de 2011. Se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, el índice de masa corporal, el riesgo quirúrgico según la American Society of Anesthesiologists (ASA), existencia de cirugías previas, motivo de indicación de cirugía, el tiempo operatorio, la recuperación del tránsito intestinal y la duración de la estadía hospitalaria. Se realizó un análisis univariado de las variables preoperatorias e intraoperatorias. Utilizando la prueba t de Student, se tomó estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Comparamos la morbilidad en relación a dichas variables.
Resultados: se realizaron 126 procedimientos, 97 exclusivamente por laparoscopía y 29 requirieron de una laparotomía para su resolución. La edad promedio de la serie fue de 62,3 años de edad (rango 31-88). Setenta y nueve correspondiendo al sexo masculino (62.9%) y 47 al sexo femenino (37.3%). El IMC promedio fue de 25,1 kg/m2. Ochenta y cuatro pacientes fueron clasificados como ASA 1; 35, ASA 2 y 7, ASA 3. Setenta y cuatro pacientes presentaban antecedente de cirugías abdominales previas (58.7 %).
Noventa y cuatro (74.6%) pacientes correspondieron a diverticulitis no complicada, y 32 (25.3%) presentaros diverticulitis complicada. El tiempo operatorio fue de 175 minutos para el grupo laparoscópico, mientras que para el grupo con conversión fue de 262 minutos. La tasa global de conversión de la serie fue del 23% (29/126).
Las variable de tiempos de estadía hospitalaria, tiempo operatorio y retorno del tránsito intestinal fueron menores para el grupo laparoscópico. La morbilidad del grupo laparoscópico fue de 8.24%, en tanto que la registrada para el grupo convertido fue del 27.5%. Identificando como factores predictivos para conversión, con significancia estadística, el sexo masculino, antecedentes de cirugías abdominales previas, un índice de masa corporal mayor de 25 y enfermedad diverticular complicada.
Conclusiones: las variables obesidad, sexo masculino, enfermedad diverticular complicada y cirugías abdominales previas, incrementan la posibilidad de conversión, y asumiendo los riesgos de la misma consideramos que el abordaje laparoscópico debe ser indicado como procedimiento inicial.

Palabras clave: Diverticulitis; Enfermedad Diverticular; Laparoscopía

ABSTRACT
Background: in recent decades the use of laparoscopy in the treatment of colorectal diseases, has experienced an increase significant, achieving treatment reduce morbidity and mortality. These benefits are lost with the conversion.
Objectives: we proposed identify preoperative factors predictive of conversion of laparoscopic procedure in the elective treatment of diverticular disease, validating their application, and evaluate consequences of the conversion
Material and methods: retrospective, descriptive, observational study of patients with diagnosis of diverticular disease, were electively operated by laparoscopic technique in the service of Coloproctology British Hospital of Buenos Aires during the period between June 1993 and June 2011. Following variables were evaluated: age, sex, body mass index, surgical risk according to the American Society of Anesthesiologists (ASA), existence of previous surgery, reason for surgery indication, operative time, recovery of intestinal transit and time of hospital stay.
A univariate analysis of preoperative and intraoperative variables was performed. Using the Student t test, a P value <0.05 was statistically significant take. We compared morbidity in relation to these variables
Results: one hundred and twenty-six procedures were performed. Ninety-seven exclusively by laparoscopy and 29 laparotomy required for resolution. The average age of the series was 62.3 years (range 31-88). Seventy-nine corresponding males (62.9%) and 47 females (37.3%). The average BMI was 25.1 kg/m2. Eighty-four patients were classified as ASA 1, 35, 2 and 7 ASA, ASA 3. Seventy-four patients had a history of previous abdominal surgery (58.7%). Ninety-four (74.6%) patients corresponded to uncomplicated diverticulitis, and 32 (25.3%) present complicated diverticulitis. Operative time was 175 minutes for the laparoscopic group, while for the conversion group was 262 minutes. The conversion rate of the series was 23% (29/126). The variable time of hospital stay, operative time and return of intestinal transit were lower for the laparoscopic group. The morbidity of the laparoscopic group was 8.24%. And the converted group was 27.5%. Identified as predictors for conversion, statistically significant, male sex, history of previous abdominal surgery, and a body mass index greater than 25, and complicated diverticular disease.
Conclusions: obesity, male gender, complicated diverticular disease, and previous abdominal surgery increase the chance of conversion, considering the risks of it. we consider that the laparoscopic approach should be indicated as the initial procedure.

Keywords: Diverticulitis; Diverticular Disease; Laparoscopy

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las complicaciones de la enfermedad diverticular, se basa en la gravedad de presentación, pero las indicaciones de cirugía electiva dependerán de la evolución y síntomas posteriores al cuadro agudo.
Diferentes reportes en la literatura internacional demuestran las ventajas de la laparoscopía.¹
En las últimas décadas la utilización del abordaje laparoscópico en la resolución de enfermedades colorrectales, ha experimentado un auge significativo, el cual es avalado por los satisfactorios y alentadores resultados,^2,3 logrando disminuir la morbimortalidad del tratamiento.⁴
Varias series comparan los resultados del abordaje convencional y laparoscópico, evidenciando en general aumento del íleo postoperatorio, mayor dolor y prolongación de la internación en los pacientes sometidos a cirugía abierta.^5,6
La resección sigmoidea convencional en el tratamiento de la enfermedad diverticular electiva, registra tasas de complicaciones postoperatorias significativamente mayores, con una mortalidad del 4% a 6% en contraste con el abordaje laparoscópico, la cual es del 1% a 2%.⁴
La sigmoidectomía electiva por vía laparoscópica es aceptada para el tratamiento de la enfermedad diverticular sintomática recurrente y/o crónica complicada (estenosis, fístula, obstrucción).^7,8
Sin embargo, diferentes autores sostienen que los beneficios de la sigmoidectomía laparoscópica se hipotecarían ante la conversión a cirugía abierta. De aquí surge la necesidad de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo conversión, intentando disminuir al mínimo la morbimortalidad de la misma.

OBJETIVO

Identificar los factores preoperatorios predictivos de conversión del procedimiento laparoscópico, en el tratamiento electivo de la enfermedad diverticular, validando su aplicación.
El objetivo secundario es evaluar las consecuencias y morbilidad de la conversión a cirugía abierta.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional de los pacientes con diagnóstico de enfermedad diverticular, operados electivamente por técnica laparoscópica (sigmoidectomía), en el Servicio de Coloproctología del Hospital Británico de Buenos Aires, durante el período comprendido entre junio de 1993 y junio de 2011; utilizando una base de datos prospectiva, diseñada con el programa Excel (Microsoft Corp.). Se evaluaron un total de 126 pacientes.
Los criterios de inclusión fueron:
Pacientes con antecedentes de uno o más episodios recurrentes de diverticulitis aguda no complicada, con síntomas persistentes luego de superado los mismos (sin internación o con hospitalización y tratamiento con antibióticos intravenosos).
Pacientes con diverticulitis aguda complicada (Hinchey IIa y IIb), que posteriormente al drenaje percutáneo del absceso y/o al tratamiento con antibióticos endovenosos, persistieron con colección residual.
Presencia de estenosis o disminución de la distensibilidad del colon sigmoides, sintomática, sin evidencia de cáncer.
Antecedentes de complicaciones hemorrágicas, con internación en unidades de cuidados intensivos por el cuadro de gravedad, con requerimientos de transfusiones durante la misma.
Diagnóstico de diverticulitis aguda Hinchey III, con lavado y drenaje laparoscópico como tratamiento inicial, que persistieron con sintomatología.
Definimos la conversión como el requerimiento de una laparotomía durante el procedimiento quirúrgico, ante la dificultad de completar la intervención de modo seguro y confiable por vía laparoscópica, no considerándola en principio como complicación, sino cambio de técnica.
Se excluyeron del presente estudio aquellos procedimientos convertidos, sin registro de las causas de conversión.
Se utilizaron como estudios preoperatorios: la TAC de abdomen y pelvis, la videocolonoscopía y el colon por enema, para aquellos casos en que el estudio endoscópico no fue completo o sospecha de fístula con órgano hueco. La cirugía se realizó dentro de los 12 meses posteriores al ataque de diverticulitis.
Se dividió la muestra en dos: grupo A resolución exclusivamente laparoscópica; y grupo B con necesidad de laparotomía para completar la cirugía.

Variables analizadas
Se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, el índice de masa corporal, el riesgo quirúrgico según la American Society of Anesthesiologists (ASA), existencia de cirugías previas, motivo de indicación de cirugía, el tiempo operatorio, la recuperación del tránsito intestinal, el inicio de la realimentación y la duración de la estadía hospitalaria.
Se realizó un análisis univariado de las variables preoperatorias e intraoperatorias, dividiéndolas en factores demográficos (Tabla 1) y factores anátomo-quirúrgicos (Tabla 2), que pudieran influir en la conversión del procedimiento, para poder definir los factores predictivos.
Se utilizó la prueba de t de Student, comparando las variables cuantitativas de tiempo quirúrgico, tiempo de retorno de la función intestinal y días de estancia hospitalaria (Tabla 3).
Se tomó el valor de p<0.05 (intervalo de confianza del 95%) como estadísticamente significativo.
Se utilizó la escala de Dindo y Clavien, para categorizar las complicaciones postoperatorias inmediatas para cada grupo (revisadas hasta 1 mes de la cirugía).

RESULTADOS

Se reclutaron durante el período analizado 126 procedimientos, 97 pacientes abordados exclusivamente por laparoscopía y 29 requirieron de una laparotomía para su resolución.
La edad promedio de la serie fue de 62,3 años de edad (rango 31-88), correspondiendo 79 al sexo masculino (62.9%) y 47 al sexo femenino (37.3%). El IMC promedio fue de 25,1 kg/m2 ± 4.2 (rango 18-39).
Ochenta y cuatro pacientes fueron clasificados como ASA 1; 35, ASA 2 y 7, ASA 3. Setenta y cuatro pacientes presentaban antecedente de cirugías abdominales previas (58.7 %).
Noventa y cuatro (74.6%) pacientes correspondieron a diverticulitis no complicada y 32 (25.3%) presentaros diverticulitis complicada. De este último grupo, 13 se presentaron como estenosis, 9 como fístula colovesical, 3 como cuadros de hemorragia digestiva baja y 7 como cuadros inflamatorios (Hinchey II y III con lavado y drenaje previo).
En el grupo por vía laparoscópica, el tiempo operatorio fue de 175 minutos, mientras que para el grupo con conversión fue de 262 minutos (estadísticamente no significativo).
La tasa global de conversión de la serie fue del 23% (29/126). Registrando una tasa de conversión de 14.8% (14/94) para la enfermedad diverticular no complicada versus 46% (15/32) para la complicada. Las causas de conversión se describen en la tabla 3.
Identificando como factores predictivos para conversión, con significancia estadística, el sexo masculino, antecedentes de cirugías abdominales previas y un índice de masa corporal mayor de 25, y enfermedad diverticular complicada.
Las variable de tiempos de estadía hospitalaria, tiempo operatorio y retorno del tránsito intestinal fueron menores para el grupo laparoscópico, lo cual resulto estadísticamente significativo este último (Tabla 4).
La morbilidad del grupo laparoscópico fue de 8.24% (8/97) siendo todas categorizadas como Stroc I, en tanto que la registrada para el grupo convertido fue del 27.5% (8/29) (Tabla 5).

DISCUSIÓN

El abordaje laparoscópico para el tratamiento electivo de la enfermedad diverticular, resulta ser una opción válida con las ventajas de la cirugía miniinvasiva.⁹
La conversión no debe ser considerada como complicación, pero al realizar dicho gesto se pierden los beneficios de esta técnica mini invasiva.¹⁰
¿Se puede predecir la conversión?
Nos propusimos establecer factores predictivos de conversión para cirugía electiva por vía laparoscópica en la enfermedad diverticular, basándonos en la poca coincidencia de los múltiples trabajos publicados por diferentes autores.^11,12
Hemos registrado una tasa de conversión global de 23%, cifras similares a las publicadas por diferentes autores con índices de conversión de 15 a 39%.¹³
De las variables analizadas, obtuvimos que el IMC mayor de 25, el sexo masculino, los antecedentes de cirugías abdominales previas y la enfermedad diverticular complicada, pueden ser considerados como factor predictivo de conversión.

Obesidad
En nuestra serie 68,9% de los pacientes convertidos (20/29) presentaron un BMI superior a 25. La obesidad dificulta los gestos quirúrgicos, obstaculizando la correcta individualización de las estructuras por la presencia de mesos voluminoso asociado a dificultades cardiorrespiratorias durante la intervención.¹⁴
Pikarski et al. establecen que un índice de masa corporal mayor a 30 incrementa 2.2 veces la tasa de conversión, prolongando los tiempos operatorios.¹⁵

Sexo
El 68.9 % de los pacientes convertidos, pertenecen al sexo masculino. Varios autores relacionan este ítem con la configuración estrecha de la pelvis masculina, y la mayor distribución de la grasa mesentérica, lo que dificulta la disección y movilización del colon sigmoides y recto superior.¹⁶
Alves, A., et al. concluyen que el sexo masculino se relaciona con mayores tasas de conversión.¹⁷
Schlachta et al, establecen el sexo masculino como factor de riesgo de conversión (13,6% vs 4,4%; p = 0,0037).¹⁸

Cirugías previas
La prevalencia de cirugía previas en la población que tratamos los cirujanos colorectales alcanzan cifras de entre 30% a 50%.¹⁹
Esto conduce a la formación de adherencias en más del 80% de estos pacientes.
Las adherencias son un factor de riesgo importante de lesión visceral pudiendo aumentar la dificultad de la sigmoidectomía laparoscópica.²⁰
En nuestro estudio la tasa de conversión de aquellos pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas fue del 25% (19/74), condicionado por la presencia de adherencias firmes, dificultando la disección y movilización del colon sigmoides y prolongando los tiempos quirúrgicos.
Ley et al. examinaron cerca de 300 pacientes y publican tasas de conversión similares a nuestros resultados: el 12,5% en pacientes sin cirugías previas y 18% para los pacientes con cirugías abdominales previas.²¹
Barbelen Andrew et al., sobre 55 pacientes, registran que los pacientes que presentaban procedimientos quirúrgicos abdominales a cielo abierto previos (n = 48 [87,3%]), la tasa de conversión en cirugía laparoscópica fue del 16,7.²²
Masashi, et al. analizan 1701 pacientes sometidos a sigmoidectomía laparoscópica, de los cuales 501 presentaban antecedentes de cirugías abdominales previas, registrando mayor riesgo de conversión al comparar con los pacientes sin cirugías previas, con un índice de conversión del 28% en los casos de enfermedad diverticular.²³
En nuestra práctica no consideramos que la historia de cirugías abdominales previas sea una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico, pero se evalúa y selecciona cuidadosamente cada paciente, explicandole sobre la posibilidad de una mayor dificultad técnica y la eventual posibilidad de conversión.

Enfermedad diverticular complicada
Al analizar la conversión en relación al tipo de enfermedad diverticular, registramos un 46% de conversión para la enfermedad diverticular complicada (17/32) (Fístula colovesical, estenosis, y Hinckey IIa-IIb).
Varios autores coinciden que la enfermedad diverticular complicada incrementa los índices de conversión (40% a 66%), aumentando la morbilidad al compararlo con la enfermedad diverticular no complicada.^13,24
Cole y col. sobre 156 sigmoidectomías laparoscópicas, registraron que 19 pacientes requirieron conversión. Los pacientes con historia de absceso presentaron una probabilidad del 23% de conversión y aquellos sin antecedente de absceso abdominal, la probabilidad de conversión fue del 8% (p = 0,02), estableciendo que los múltiples ataques de diverticulitis y una historia de un absceso previo resuelto, se asocia significativamente con un mayor índice de conversión, alargando los tiempo operatorios y prolongando el ileo postoperatorio. Recomiendan la sigmoidectomía laparoscópica con seguridad para los pacientes con tres o más ataques o antecedentes de diverticulitis complicada (hinchey IIa-IIb).²⁵
Gervaz et al., realiza un meta análisis de 28 estudios con 3480 procedimientos laparoscópicos de colon, concluyendo que la enfermedad diverticular complicada inflamatoria se comporta como factor de riego de conversión, con significancia estadística.²⁶
P.P Tekkis y col. realizan un estudio retrospectivo sobre 1253 casos de abordaje laparoscópico, utilizando un modelo de regresión, establecen como pronóstico de conversión la enfermedad diverticular complicada, aumentando un 33% el riesgo de conversión en estos casos.²⁷
Rotholz et al. presentan un estudio retrospectivo de 400 procedimientos laparoscópicos, con 165 pacientes con enfermedad diverticular, estableciendo la enfermedad diverticular complicada como factor predictivo de conversión luego del análisis multivariable (OR=3.9; 95% CI, 1.64–9.18). Concluyen que la enfermedad diverticular complicada incrementa las posibilidades de conversión.²⁸
Schwandenr O. y col. sobre 300 procedimientos laparoscópicos establecen, luego del análisis univariado, que los factores estadísticamente significativos que definen un mayor riesgo de conversión son el sexo masculino (p = 0,0029), edad entre 55 a 64 años (p = 0,0015), el IMC > 28 (p = 0,0001), y el diagnóstico de la enfermedad diverticular (p = 0,0011). Los cuatro factores combinados podrían dar una probabilidad de conversión de 70,3%.²⁹
Al analizar las variables cuantitativas, resultantes del procedimiento, registramos tiempos quirúrgicos mayores para el grupo de pacientes convertidos, al igual que la estadía hospitalaria, sin significación estadística. Al evaluar el íleo postoperatio, observamos prolongación del mismo cuando hemos convertido el procedimiento laparoscópico. Esto coincide con los resultados publicados por Belizon y col., que evalúan las consecuencias de la conversión, estableciendo periodos de íleo postoperatorio mayores en estos casos (1.6 vs 3.8 p<0.0305).³⁰
Registramos una tasa de complicaciones de 8.24% para el grupo laparoscópico, contra un 27.5% del grupo convertido, coincidente a lo publicado por otros autores.
En una serie multicéntrica incluyendo 1658 pacientes operados por vía laparoscópica para la enfermedad colorrectal, Marusch et al. demostraron una tasa de complicaciones del 26.1%, contra 47.7% al comparar los pacientes resueltos por laparoscopía y los convertidos, con tasas de mortalidad del 1.5% vs. 3.5%, respectivamente.³¹
Consideramos que el aumento de la tasa de complicaciones después de la conversión de un procedimiento laparoscópico, se ha relacionado con un aumento en el tiempo quirúrgico sumado a las consecuencias de las complicaciones intraoperatorias y a la gravedad de la enfermedad subyacente.

CONCLUSIONES

Concluimos en que es factible identificar aquellos factores que predicen la conversión de la cirugía laparoscópica, pudiendo establecer las consecuencias de esto.
Si bien las variables de obesidad, enfermedad diverticular complicada y cirugías abdominales previas, incrementan la posibilidad de conversión y asumiendo los riesgos de la misma, consideramos que el abordaje laparoscópico debe ser indicado como procedimiento inicial.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 10 DE mayo DE 2013

DISCUSIÓN
Dr. Gustavo Leandro Rossi: Felicito al grupo del Hospital Británico. No existen dudas que muchos grupos han comenzado su curva de aprendizaje en cirugía laparoscópica colorrectal con esta patología, encontrándose que a pesar de ser benigna, muchas veces ofrece serias dificultades. Esto es debido a la distorsión anatómica que genera la inflamación pericolónica.
Procederé a realizar un aporte al trabajo presentado. En el año 2007 nuestro grupo presentó, en la Academia Argentina de Cirugía, un análisis de los primeros 300 casos operados en nuestro hospital, de los cuales 34 casos se debían a enfermedad diverticular. El índice global de conversión fue de 15% en la serie, siendo de 17.6% en los casos por enfermedad diverticular. Al realizar un análisis multivariado de las variables que habían impactado en el índice de conversión, encontramos que el sexo masculino, el índice de masa corporal mayor a 25 y la resección anterior resultaron ser factores predictivos independientes. Si a esta serie la ponemos en perspectiva con los datos de actualidad, con 1245 resecciones colónicas laparoscópicas realizadas, hemos operado 158 casos por enfermedad diverticular. En cirugías electivas por enfermedad diverticular el índice de conversión bajo a 8.6%.
Deseo realizar 2 preguntas. ¿Consideraron la curva de aprendizaje en el análisis? Mi pregunta se basa en que ésta impacta en el índice de conversión. ¿Realizaron análisis multivariado para valorar el impacto de las variables analizadas?
Por otro lado, deseo comentar que incluyeron pacientes Hinchey IIa y IIb. Imagino que los mismos fueron drenados y se operaron por abscesos residuales. Considero que estos pacientes no se deben incluir como cirugía electiva. Los felicito por el trabajo.
Dr. Angel Miguel Minetti: Me adhiero a las felicitaciones del Dr. Rossi. Considero que es un tema apasionante. Mi aporte va referido a dos puntos en particular. La enfermedad diverticular complicada constituye para el cirujano general un desafío tanto en el abordaje convencional como en el laparoscópico. Me animo a decir que el mayor número de morbilidad y accidentes intraoperatorios ocurren en la cirugía de esta enfermedad, como lesiones de uréter. Esto no está exento para el abordaje laparoscópico. Un gran aporte para estos pacientes ha sido la tomografía axial computada, que en el preoperatorio brinda información para prevenir eventuales problemas intraoperatorios. El análisis de la conversión en la bibliografía ha expuesto la definición de este gesto. Sin embargo hay diversas asignaciones, como cirugía híbrida o cirugía mano asistida como puente a la conversión, que se incluye en algunos trabajos. Por otro lado, existen series que presentan un número elevado de cirugías por enfermedad diverticular en relación al número total de cirugías, lo que nos hace pensar que existe cierta sobreindicación quirúrgica con lo cual el índice de conversión debería ser menor. En lo referente a la obesidad, si uno considera que la pelvis no se la aborda, la conversión no debería ser mayor. En pacientes con gran proceso inflamatorio, quienes tienen experiencia en cirugía mano asistida, pueden utilizarlo como puente a la conversión. Esto disminuiría la tasa la conversión como lo demuestran algunos trabajos, como el de Peter Marcello de Lahey Clinic. Al disminuir la conversión desciende la morbimortalidad. Vuelvo a felicitar al grupo y muchas gracias.
Dr. Jorge Alberto Latif: Felicito al grupo por el trabajo, pero creo que podemos sacar otras conclusiones. En primer punto considero que sería necesario recibir estos trabajos previamente para leerlos con más tranquilidad y poder analizarlos mejor. Creo que la comisión podría instaurar esta conducta. En cuanto al trabajo, desde el punto de vista estadístico es bueno, aunque considero que se podría haber realizado un análisis multivariado. Coincido con el Dr. Rossi que otro punto importante a analizar no evaluado es la experiencia del grupo. Por último, para valorar variables de conversión considerar variables postoperatorias no corresponde. Por lo demás, los resultados y el análisis estadístico son buenos.
Dr. Jorge Héctor Arias: Deseo aclarar que la comisión directiva autorizó al Dr. Cillo a no presentar el trabajo previamente por razones de tiempo.

CIERRE DE LA DISCUSIÓN
Dr. Mariano Cillo: Primero deseo realizar una consideración con respecto a los autores. Quiero agradecer al Dr. Fernando Bugallo y al Dr. Juan Patrón Uriburu, que forman parte del equipo donde trabajo y, si bien no figuran como autores, han trabajado arduamente en la recolección de los datos. Quiero agradecer al Dr. Rossi por el aporte. Nuestra base actual informa 685 cirugías laparoscópicas, con una tasa de conversión global de 11.5%. En la primera etapa esta tasa era mayor. No consideramos la experiencia del cirujano porque todos tienen un número elevado de procedimientos realizados por esta vía, considerando una curva adecuada más de 100 procedimientos. Una variable que no tuvimos en cuenta fue la preparación colónica debido a que este trabajo tiene en cuenta pacientes operados desde 1993, momento en que no se discutía la preparación colónica. Se realizó un análisis multivariado por regresión logística para las variables como sexo, edad y obesidad. Para variables cuantitativas como tiempo operatorio, recuperación de función intestinal y estadía hospitalaria se realizó únicamente análisis univariado. Respondiendo al Dr. Latif, el objetivo secundario del trabajo fue evaluar consecuencias de la conversión, motivo por el cual se incluyeron variables postoperatorias. Respondiendo a Dr. Rossi, los pacientes Hinchey IIa y IIb fueron pacientes que persistieron con colecciones y sintomatología, motivo por el cual se operaron. Muchas gracias.

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Estudio Multicéntrico Nacional Análisis de las Complicaciones de Colonoscopías Realizadas por Coloproctólogos

Estudio Multicéntrico Nacional

Análisis de las Complicaciones de
Colonoscopías Realizadas por Coloproctólogos

Hugo A. Amarillo¹, Roberto Manson¹, Vicente Borquez², Martín García², Pablo Tacchi²,
Alejandro Gorodner³, Julio Baistrocchi⁴, Héctor Baistrocchi⁴, Gerardo Martin Rodríguez⁵,
Mario Salomón^6
1Sanatorio Modelo, Tucumán; ²CIDEC, Salta; ³Sanatorio Antártida, Resistencia, Chaco; ⁴Unidad Digestiva, Córdoba;
⁵Clínica Vrsalovic, Formosa; ⁶Hospital Británico, Buenos Aires.

Leído en sesión SACP 12 de julio de 2013
Recibido 10 de julio de 2013
Corregido y aceptado para publicación 11 de noviembre de 2013

Correspondencia:
Hugo Amarillo
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Los autores no declaran conflictos de interés ni apoyo financiero.

RESUMEN
Introducción: la colonoscopía es el método estándar para el diagnóstico y tratamiento de la patología colorrectal. Su incidencia a nivel nacional entre los cirujanos es desconocido.
Objetivo: analizar las complicaciones de la videocolonoscopía en series institucionales.
Pacientes y Métodos: se analizaron las videocolonoscopías realizadas entre enero 2009 y diciembre de 2010 Variables: complicaciones, patología previa, sexo y edad, indicación, tipo de endoscopía, complicación, número y sitio de la complicación, clínica, metodología y momento del diagnóstico, tratamiento y evaluación de complicaciones.
Resultados: de 6629 colonoscopías, el 58% fueron del sexo femenino. Hubo un 94,7% de llegadas al ciego. El tiempo fue de 28,7’ (20’-45’). La edad promedio fue de 53,5 años (13-92). Fueron ambulatorias en el 90,1%. Se hicieron 4057 (61,2%) estudios diagnósticos y 2572 (38,8%) terapéuticos. Se registraron 17 lesiones (0,25%), 12 (0,18%) estaban relacionadas al procedimiento. Las complicaciones luego de colonoscopías diagnósticas fueron del 0,12% y del 0,31% en procedimientos terapéuticos. Las complicaciones fueron resueltas con expectación en 4, cirugía en 7 y endoscopia en 1. No hubo mortalidad ni morbilidad asociadas. Existieron resultados similares entre los diferentes centros participantes.
Discusión: la incidencia de complicaciones, luego de colonoscopía, fue baja. Las más frecuentes fueron la perforación y la hemorragia. La incidencia fue similar tanto en estudios diagnósticos como en terapéuticos. Fue evidente que cuando el diagnóstico fue precoz y el tratamiento oportuno, la morbi-mortalidad fue baja o nula. La relación de equivalencia de resultados entre centros de referencia y centros del interior infiere que la calidad del estudio fue similar entre ambos. Cuando se considera que fueron entrenados en centros similares al de referencia es dable atribuir a la colonoscopía realizada por coloproctólogos los mismos resultados.
Conclusiones: es la primera vez que contamos con datos a nivel nacional. La colonoscopia puede realizarse por coloproctólogos como procedimiento diagnóstico y terapéutico seguro, factible y de alta calidad.

Palabras clave: Colonoscopía; Perforación; Complicaciones

ABSTRACT
Background: colonoscopy is diagnostic standard of colorectal diseases. Its adoption by proctologists is unknown.
Objective: to analyze nationwide colonoscopic complications performed by colorectal surgeons.
Method: all colonoscopies performed between January 2009 and December 2010 were analyzed by type of colonoscopy and complication, previous pathology, age and gender, number and site of complication, diagnosis and treatment.
Results: 6629 colonoscopies were performed, 58% of them were female. Cecum visualization was possible in almost 95% in 20 to 45 minutes. Average age was 53,5 years. Almost 91% were ambulatory. 62% of them were diagnostic procedures. There were 17 complications, 12 after diagnostic procedures. Complications were treated by expectation in 4 and surgery in 7. There was neither morbidity nor mortality in this series. Similar results were found in different centers.
Discussion: incidence of complications after colonoscopy is low. Perforation and hemorrhage are the most frequent and its incidence is similar in diagnostic and therapeutic scopes. In early diagnosis, morbidity and mortality were lower. Relation of incidence between high and low volume hospitals were similar, even between colorectal surgeons with same results.
Conclusion: colonoscopy is a safe procedure performed by colorectal surgeons, either diagnostic or therapeutic, supported for the first time by nationwide data.

Key words: Colonoscopy; Perforation; Complications

INTRODUCCIÓN

La colonoscopía constituye uno de los métodos de estudio del colon de referencia para el cirujano especialista, dado que continúa ofreciendo la más alta sensibilidad y especificidad en la evaluación diagnóstica del órgano.¹
En manos entrenadas es un método diagnóstico y terapéutico seguro, reproducible y con buena tolerancia. La incidencia de complicaciones es del 0,1 al 3%, siendo la perforación colónica (0,5-3%) y la hemorragia (0,2-3%) las más frecuentes.^2,3 La morbi-mortalidad en la complicación es elevada y puede llegar hasta el 50%, dependiendo de factores tales como el tiempo de diagnóstico y presentación clínica, y el tipo de tratamiento instaurado.
Las publicaciones a nivel nacional se hallan en aumento al igual que el interés en el método, no obstante no existen datos específicos sobre el tema a tratar a nivel nacional y en forma cooperativa.
El objetivo del estudio fue analizar las complicaciones de la colonoscopía a nivel nacional en forma multicéntrica como objetivo primario. El objetivo secundario fue evaluar la seguridad del método realizado por coloproctólogos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseñó un estudio multicéntrico a nivel nacional, seleccionando tanto a nivel capital como a nivel federal, centros representativos con experiencia en colonoscopía, sea como centros formadores de la especialidad o bien aquellos que habiendo sido entrenados en servicios de referencia hubieran desempeñado sus actividades con ulterioridad en el interior del país. Los centros fueron:
San Miguel de Tucumán: Dr. Hugo A. Amarillo, Dr. Roberto Manson.
Salta: Dr. Vicente Borquez, Dr. Walter Martin García y Dr. Pablo A. Tacchi.
Formosa: Dr. Martin Rodríguez, Chaco: Dr. Alejandro Gorodner.
Córdoba: Dr. Julio Baistrocchi (h), Dr. Hector Baistrocchi.
Buenos Aires: Hospital Británico, Dr. Mario Salomón.
Se incluyeron todos los estudios realizados en el periodo comprendido entre enero de 2009 hasta diciembre de 2010. Fueron registrados en forma prospectiva en una base de datos diseñada para tal fin. Se analizó el número total de complicaciones, tanto atribuidas específicamente a la colonoscopía como a las generales y/o anestésicas. Se evaluaron las siguientes variables:
No dependientes del procedimiento: población (género, edad) , patología colónica asociada, indicación de endoscopía, tipo de admisión (ambulatorio o internado), tipo de endoscopía (diagnóstica o terapéutica), momento de realización (urgencia, programada, intraoperatoria).
Dependientes del procedimiento, tipo de complicación: perforativas, hemorrágicas, inflamatorias y otras, número y sitio de la complicación, tamaño de la perforación (mayor o menor a 2 cm.).
Método de diagnóstico: clínica y métodos de diagnóstico de la complicación.
Tratamiento de la complicación: tipo de tratamiento (médico, endoscópico, quirúrgico), tiempo: inmediato, precoz (hasta 24hs) o tardío (después de 24 hs), tipo de cirugía (rafia, resección) y morbi-mortalidad.

Estadística: los resultados se expresan como promedio, porcentajes y rangos. La información se recolectó en una base de datos informatizada (Excel Microsoft Vista®), por el médico que realizó el estudio. Luego, uno de los autores recolecto todos los datos que fueron vertidos a una única base diseñada previamente para el análisis de datos, según ficha que se describe en figura 1.

Procedimiento: todos los procedimientos fueron realizados en una unidad de cirugía endoscópica ambulatoria independiente, satélite o integrada. El procedimiento fue considerado completo cuando se alcanzó el ciego identificado y documentado anatómicamente. La desinfección se realizó según las normas reconocidas por Guías de la Sociedad Americana de Cirujanos Colorrectales (ASCRS). Todos los procedimientos fueron realizados por especialistas con entrenamiento previo o experiencia en endoscopía. Se consideraron tanto los estudios realizados con anestesia general y respiración espontánea o bien con anestesia local. La preparación consistió en dos dosis de sulfato monosódico y bisódico, el día previo al estudio.

RESULTADOS

En el periodo (2009-2010) se evaluaron en forma conjunta 6629 colonoscopías. El número de colonoscopías realizada por cada grupo, en dicho periodo, fue: Formosa 645, Salta 611, Chaco 56, Hospital Británico 2728, Córdoba 1072 y Tucumán 955.
Del total de pacientes, el 58,1% (3852) fueron del sexo femenino y 2777 maculinos (41,9%). Hubo un índice promedio de estudios completos del 94,7% (90-98%). El tiempo promedio del estudio fue de 28,7’ (rango de 20’ a 45’).
El promedio de edad fue de 53,5 años (13-92 años). Los procedimientos fueron ambulatorias en el 97% (94-99%) de los casos. Se utilizó anestesia general con respiración espontánea con anestesiólogo en el 90,1% (6030), mientras que los restantes procedimientos fueron con sedación por el endoscopista (599, 9,9%).
Se registraron 4057 (61,2%) estudios diagnósticos y 2572 (38,8%) colonoscopías terapéuticas, cuyos procedimientos fueron polipectomías, dilataciones, mucosectomías y tratamiento de ectasias vasculares.
Se hicieron 6563 endoscopías programadas (99%), 33 procedimientos de urgencia (0,45%) y 33 en forma intraoperatoria (0,49%). La clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología para el riesgo quirúrgico dividió la población en los grupos Indicados en la tabla 1.

Se registraron un total de 17 lesiones, con una incidencia global del 0,25%; de ellas se distinguen 12 (0,18%) relacionadas al procedimiento y 5 generales. Hubo 9 perforaciones, 2 sangrados y entre las otras se detallan: una necrosis de lipoma posterior a intento de resección, 2 distensiones abdominales y dolor sin perforación, una fibrilación auricular y 2 flebitis de miembro superior. Se excluyeron del análisis las complicaciones generales, solo se trataran las atribuidas al procedimiento (Tabla 2).
La incidencia de complicaciones, luego de colonoscopías diagnósticas, fue del 0,09% (4/4057) y del 0,31% (8/2572), para los procedimientos terapéuticos. El 63,6 (7/11) de las complicaciones se registraron en el sexo femenino. Ningún paciente complicado estuvo previamente internado, vale decir que todas ocurrieron luego de colonoscopías ambulatorias.

Perforación
El tamaño de las perforación fue en 4 casos puntiforme o menor a 1 cm, 5 mayor a 2 cm. En 5 casos ocurrió luego de una colonoscopía diagnóstica, y en 4 luego de procedimientos terapéuticos (polipectomías en 3 casos con asa y una mucosectomía).
Cinco casos fueron expectados con tratamiento médico que consistió en reposo digestivo y antibióticos específicos. En 6 casos hubo necesidad de cirugía. En todos los casos de tamaño menor a 1 cm, la manifestación fue similar a un síndrome pospolipectomía, resolviéndose satisfactoriamente en 3 casos con tratamiento médico, en los restantes dado la falta de respuesta se realizó una exploración y colorrafia laparoscópica y una colectomía laparoscópica, respectivamente. Las otras tácticas utilizadas fueron: una rafia convencional, una colectomía izquierda y dos operaciones de Hartmann. No hubo requerimiento de transfusión. No hubo morbi-mortalidad (Tabla 3).

Sangrado
Ocurrió en 2 casos luego de una polipectomía endoscópica de pólipos mayores. En ambos casos se realizó un colonoscopía inmediata, una durante el procedimiento inicial y otra a menos de 6 horas de la primera. En el primer caso se soluciono con la colocación de un clip endoscópico, en el segundo el sangrado había cesado espontáneamente.

Otras complicaciones
Solo un caso fue necesario de ser tratado, consistió en una resección parcial de lipoma de colon derecho con posterior necrosis del mismo. Requirió de Colectomía derecha con resolución del cuadro. Las otras complicaciones (distensión abdominal, flebitis de miembro superior y una fibrilación auricular) se consideran eventos o bien complicaciones generales médicas.

DISCUSIÓN

El índice de complicaciones luego de una colonoscopía es de alrededor del 1%, con un 0,2 al 0,8% de perforaciones y 0,4 al 1% de hemorragias.^1-4 Se ha mencionado que hay más perforaciones en estudios diagnósticos que terapéuticos.³ Nuestra serie muestra índices de esta complicación, que coinciden con la mayoría de los trabajos, pero nuestra incidencia de sangrado fue significativamente menor.
La edad de presentación de las complicaciones fue mayor al promedio de la serie, siendo más frecuente en el sexo femenino (60%); y el colon sigmoides el sitio más frecuentemente afectado, similar a otras series.¹⁷ Anderson y col. evaluaron 10.486 videocolonoscopías en 10 años, encontraron un 0,19% de perforaciones con una mortalidad del 0,019%. El sexo femenino fue un factor independiente para un mayor riesgo de perforaciones y ocurrieron, mayoritariamente, en el colon sigmoides (65%).^2-4
Las complicaciones descriptas a nivel nacional además de la perforación, el sangrado y el síndrome pospolipectomía son: el desgarro del colon, dolor por distensión severo, ruptura de la pinza o atrapamiento del asa, perdida de la pieza, bacteriemia, error diagnóstico o missing-polyps, ruptura esplénica, trastornos anestésicos (retraso en despertar, cefalea, náusea y vómitos, fibrilación auricular, flebitis).
El tratamiento de la perforación colónica luego de una colonoscopía depende si hubo o no polipectomía, el tipo de lesión, presencia de patología previa, forma de presentación y momento del diagnóstico. En todos nuestros casos, el diagnóstico fue de certeza, si bien no en todos fue precoz. Se trato en forma conservadora en la tercera parte, y cuando hubo duda o bien fallo el tratamiento médico, la exploración quirúrgica fue la conducta de elección.
El tratamiento médico expectante ofrece un índice no menor de éxitos en la literatura, por ello si las condiciones locales y generales lo permiten y si la impresión del endoscopista luego de la perforación es adecuada, este debería ser el abordaje inicial. El diagnóstico es tardío en casi el 10% de los casos, con consecuente retraso del tratamiento, mayor incidencia de ostomías, internación prolongada y necesidad de un segundo tiempo quirúrgico.² El tipo de procedimiento se relaciona con el momento del diagnóstico, el intento inicial de tratamiento conservador, y el tiempo transcurrido entre la perforación y la laparotomía.^14,15
Una excelente opción es el abordaje laparoscópico, tanto para la colorrafia como para la resección colónica de la perforación, pero debe asociarse a un diagnóstico precoz y escasa reacción peritoneal. Cabe destacar que si bien el porcentaje es menor existe un grupo de pacientes, sobre todo en aquellos con enfermedad diverticular y cirugías previas, en que luego de una perforación por una colonoscopía diagnóstica habría de recurrirse a una defuncionalización o una operación de Hartmann según el caso. Sin embargo, dado el elevado criterio electivo para cada tratamiento y la oportunidad de su implementación se logro una morbilidad y mortalidad nulas.
El mecanismo de las perforaciones, en la literatura nacional, revelan aquella luego de una polipectomía con asa, biopsia con pinza-hot, inyección de solución esclerosante, salina o tinta china, el desgarro en órganos patológicos, entre otras.
La incidencia global de hemorragia es menor al 1%, y luego de una polipectomía asciende hasta el 2,7%.^2-4 Se considera dos grados: hemorragia menor, cuando la pérdida es menor a 500 ml. y cede en forma espontánea; y mayor cuando requiere de más de una transfusión o algún tipo de maniobra terapéutica.12 En general, el sangrado luego de una polipectomía es pasible de medidas conservadoras, repetir la endoscopía o bien una actitud activa tal como colocar clips, infiltrar con adrenalina u otra sustancia, uso de plasma de argón, y menos del 20% requiere cirugía. En nuestra experiencia, un caso fue tratado con clips mientras, que en el otro solo se usaron medidas conservadoras.
En un centro el aporte de casos fue significativamente menor dada la dificultad de cirujano desde el punto de vista gremial para realizar y facturar las colonoscopías. La difusión del método entre los cirujanos y su aceptación plena por la Sociedad que nos nuclea, podría disminuir este tipo de situaciones, dado que el rol de las Sociedades locales en algunos casos es casi nulo.
El síndrome pospolipectomía, también llamado en nuestro medio serositis, síndrome de coagulación pospolipectomía, también objeto de comunicaciones nacionales, encuentra cada vez un cuadro más característico y mejor definido. Si bien su frecuencia es menor que la perforación, las consecuencias de su subdiagnóstico puede ocasionar morbilidad inesperada.
Si bien es general el uso de anestesiólogo y neuroleptoanalgesia, aún existe un grupo que realiza estudios con sedación. Este tipo de práctica es común entre gastroenterólogos clínicos. Es conocido el aumento de las complicaciones, disconfort y número de estudios incompletos, cuando se realiza de este modo.
No hubo lesiones asociadas a la desinfección ni lesiones en mesos o parénquimas, pudiéndose deber a la técnica lograda por los distintos grupos y al seguimiento de pautas claras escritas y uniformes.
La relación de equivalencia de resultados entre centros de referencia (hospital alto volumen) y centros del interior infiere que la calidad del estudio fue similar entre ambos. Cuando se considera que los autores fueron entrenados en centros similares al de referencia, es dable atribuir a la colonoscopía realizada por coloproctólogos los mismos resultados.

CONCLUSIONES

La incidencia de complicaciones de la colonoscopía es baja y similar entre los diferentes grupos, si es realizada por equipos entrenados.
La morbimortalidad de las complicaciones es baja cuando son tratadas en grupos especialistas en coloproctología.
El tratamiento es multimodal y depende del paciente, del tipo de complicación y del momento del diagnóstico.
Es el primer trabajo realizado a nivel nacional en cualquier grupo de endoscopistas que menciona sus complicaciones, abarcando tanto el diagnóstico como tratamiento de la misma, con resultados similares a la literatura.
La colonoscopía puede realizarse por coloproctólogos como elemento diagnóstico y terapéutico seguro, factible y de alta calidad. Creemos que estos resultados avalan a los cirujanos entrenados a reclamar a la colonoscopía como método diagnóstico y terapéutico propio de la especialidad.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 12 DE julio DE 2013

DISCUSIÓN
Dr. Guillermo Osvaldo Rosato: Felicito a los autores por el trabajo. Deseo preguntar: ¿dónde fue el sitio de perforación más frecuente?
Dr. Hugo A. Amarillo: Como lo referido en el trabajo y en la presentación, el colon sigmoides fue el sitio donde se produjeron la mayoría de las perforaciones.
Dr. Carlos Miguel Lumi: Felicito a los autores. Yo creo que es un trabajo que llega a una conclusión muy válida. Hoy en día el coloproctólogo ha perdido terreno en el campo de la colonoscopía, sin embargo es muy importante que realice colonoscopías diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de los enfermos que ha operado. Deseo realizar algunas consideraciones. En el trabajo se han mencionado una cantidad importante de variables dependientes e independientes, sin embargo no se realizó un análisis comparativo analizándolas. En la presentación se mostró un trabajo retrospectivo informando el porcentaje de complicaciones, considero que esta interesante casuística se hubiese aprovechado mejor con un análisis estadístico más profundo. Otro punto que deseo mencionar, es la importancia de un tiempo no menor a 6 minutos en la extracción del equipo. Esta conducta aumenta la detección de adenomas. Muchas gracias.

CIERRE DE DISCUSIÓN
Dr. Hugo A. Amarillo: Este trabajo se basó en un análisis de variables registradas en forma prospectiva por todos los autores y luego fueron analizadas en forma retrospectiva en conjunto. De tal manera está en el trabajo escrito y como tal se ha comunicado. Por otro lado, cuando decidimos presentar este trabajo, lo hicimos al igual que casi todas las series sobre el tema, en forma retrospectiva y realizamos un análisis similar a estos estudios y presentamos por motivos de tiempo los principales datos. En cuanto al análisis estadístico, y como ya dijimos, fue realizado en función a otros análisis consultados, y así se comunicaron las complicaciones y su resolución. La baja incidencia de las complicaciones impide concluir mediante un análisis estadístico hallazgos con significancia considerando el tamaño muestral necesario para llegar a una conclusión seria, provocado por un error o variabilidad muy altos.

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Adenocarcinoma del Intestino Delgado Asociado al Síndrome de Lynch

Adenocarcinoma del Intestino Delgado Asociado al Síndrome de Lynch

Sebastián A. Justo, Rodolfo C. Zannoli, Laura Svidler López, Gabriela L. Sidra, Gastón M. Omeñuk, Julieta Ripamonti, Rita L. O. Pastore
División Cirugía, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires.

Recibido 30 de enero de 2014
Corregido y aceptado para publicación 19 de marzo de 2014

Correspondencia:
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RESUMEN
El síndrome de Lynch (SL) es una enfermedad autosómica dominante causada por una mutación en los genes de reparación del ADN que predispone al cáncer colorrectal (CCR) y a otros tumores extracolónicos. Entre estos predominan los del endometrio, estómago, tracto urinario alto y ovario. La incidencia de los tumores de intestino delgado (TID) si bien es baja (0,4-2,9%), supera en más de 25 veces a la de la población general. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de carcinoma del duodeno en un paciente masculino de 47 años con criterios de Amsterdam II, y discutir las características de los TID en el SL.

Palabras Claves: Tumor del Intestino Delgado; Síndrome de Lynch

ABSTRACT
Lynch Syndrome (LS) is an autosomal dominant condition caused by mutations in the mismatch repair genes that predispose to colorectal cancer (CRC) and other extracolonic tumors. Among these, endometrial, gastric, ovarian, and urinary tract tumors are the commonest. The incidence of small bowel tumors (SBT), although low (0.4-2.9%), exceeds in more than 25 times that of the general population. The purpose of this paper is to communicate a case of carcinoma of the duodenum in a 47 years old male with Amsterdam II criteria, and discuss the characteristics of SBT in LS.

Key words: Small Bowel Tumor; Lynch Syndrome

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Lynch (SL) o Cáncer Colorrectal Hereditario No Asociado a Poliposis (CCHNAP) es una enfermedad autosómica dominante causada por una mutación en los genes de reparación del ADN, que predispone al cáncer colorrectal (CCR) y a otros tumores extracolónicos. Se han descripto mutaciones en la línea germinal de diversos genes; MLH1, MSH2, PMS2 y MSH6, siendo las más frecuentes las dos primeras (>85%).
Diversos autores comunicaron su experiencia mostrando que la localización colorrectal es la más frecuente (61,3-67%) y que de las extracolónicas, la predominante es la del endometrio (7-13%); otros órganos afectados son: estómago (3,9%-5,9%), ovario (0,7-3%), tracto urinario alto (1-4,7%), cerebro (1-1,7%), páncreas y tracto hepatobiliar (1-3%) y piel (1,4%).^1-3
Un estudio de cohorte de 360 miembros de 50 familias portadoras de mutaciones genéticas del SL, mostró un riesgo relativo de padecer cáncer mucho más alto que el de la población general, con la siguiente distribución: colorrectal [68; intervalo de confianza (IC) 95%, 56 a 81], endometrial (62; IC 95%, 44 a 86), ovárico (13; 95% IC 5,3 a 25), gástrico (6,9; 95% IC 3,6 a 12), tracto biliar (9,1; 95% IC 1,1 a 33), uro-epitelial (7,6; 95% IC 2,5 a 18), riñón (4,7; 95% IC 1 a 14) cerebro (4,5; 95% IC 1,2 a 12). En esta serie no se observó ningún tumor de intestino delgado (TID) en portadores de mutaciones genéticas, mientras que la incidencia acumulativa fue de 82, 60, 13 y 12% para el CCR, endometrial, gástrico y ovárico, respectivamente.⁴ La incidencia de TID en este síndrome es del 0,4-2,9%,^1-3,5 representando un riesgo relativo >25 veces el de la población general.⁵
A pesar que en el SL los tumores extracolónicos se presentan más comúnmente en los portadores de mutaciones del MSH2, los TID suelen estar más asociados con mutaciones del MLH1, habiendo descripto Vasen y col.⁶ un riesgo acumulativo del 7% en quienes poseen esta mutación.
El objetivo de este trabajo es comunicar un caso de TID por SL, dada su baja frecuencia.

CASO CLÍNICO

Varón de 47 años con criterios de Amsterdam II para SL tipo 2, por antecedentes familiares (padre fallecido a los 60 años por cáncer del colon sigmoides, hermano de 48 años operado por tumor sincrónico del colon transverso y del recto). Consultó por dolor abdominal, nauseas, vómitos, alteración del ritmo evacuatorio (diarrea/constipación) y pérdida de 35 kg en los últimos 4 meses. Al examen físico se constató desnutrición grave, palidez, y dolor a la palpación en el hemiabdomen superior. Analítica: ligera anemia (Hb 11g/dl, Hto 35%). Seriada gastroduodenal: dilatación del marco duodenal con estenosis de la cuarta porción y de la primera asa yeyunal (Fig.1). Tomografía computada toraco-abdomino-pelviana: distensión gástrica y de la 1a, 2^a y 3^a porción duodenal, con disminución de la luz de la 4a porción (Fig. 2). Videoendoscopía digestiva alta: progresión hasta la 2^a porción duodenal sin lesiones mucosas. Enteroscopía: sin posibilidades de progresar más allá del estómago por presentar gran contenido gástrico. Videocolonoscopía: hasta el ciego sin lesiones mucosas.

Figura 1: Seriada gastroduodenal que muestra dilatación del marco duodenal con estenosis de la cuarta porción y de la primera asa yeyunal.

Figura 2: Tomografía computada en la que se observa dilatación duodenal proximal a la estenosis de la cuarta porción. 

Con el diagnóstico presuntivo de TID se decide cirugía. Se aborda el abdomen por vía convencional, se identifica compromiso tumoral de la cuarta porción del duodeno y el ángulo de Treitz, con invasión del mesocolon y de la arteria mesentérica superior. Se reseca en bloque el ángulo de Treitz incluyendo la 4^a porción duodenal y primera asa yeyunal (Fig. 3), con una anastomosis latero-lateral entre la 3^a porción duodenal y el yeyuno. Reimplante de la arteria mesentérica superior en la aorta. Se reseca un segmento del colon transverso y se confecciona una colostomía transversa terminal y una fístula mucosa. Yeyunostomia de alimentación. Anatomía patológica: adenocarcinoma moderadamente diferenciado con infiltración del intestino delgado y el colon, con metástasis ganglionares. Márgenes libres.
Ingresó inicialmente a UTI, donde presentó episodios de diarrea por 14 días atribuida a atrofia vellositaria, tratada con nutrición parenteral. Egresó a los 33 días tolerando dieta oral. Reingresó a los 4 meses por un cuadro de neumonía con derrame, con rescate de pseudomona en el líquido del lavado bronquial, tratada con antibióticos y avenamiento pleural. Evoluciono al shock séptico con óbito a los 35 días.

Figura 3: Pieza de resección que incluye en bloque el ángulo de Treitz con la 4a porción duodenal y la primera asa yeyunal, además de parte del colon transverso comprometidos por la lesión tumoral.

DISCUSIÓN

Al igual que los esporádicos, los TID en el SL son poco frecuentes y no difieren en cuanto a la localización, sintomatología, métodos de diagnóstico y tratamiento. Se diferencian en la edad de presentación, las variantes histopatológicas, la frecuencia de tumores sincrónicos y metacrónicos y el pronóstico.
Con respecto a la localización, excepto por la experiencia de Lynch y col.⁷ que comunicaron la mayor frecuencia en el yeyuno, las otras series publicadas coinciden en señalar al duodeno como el sitio más afectado (36-50% de los casos), seguido del yeyuno y del íleon.^8,9
Las formas de presentación clínica son inespecíficas y pueden incluir dolor abdominal, nauseas, vómitos, hemorragia, debilidad, pérdida de peso, anemia e ictericia por obstrucción de la ampolla de Vater.
Estos tumores deben sospecharse en el contexto de antecedentes familiares con criterios clínicos de Amsterdam o Bethesda. Al respecto, se ha descripto que el 50-81% de los pacientes provienen de familias que cumplen los criterios de Amsterdam^8,9 y el 47% al menos un criterio de Bethesda.⁹ El TID fue la primera localización tumoral en 45-57% de los pacientes con estos criterios.^8,9
Las mutaciones identificadas en las líneas germinales de los genes reparadores, se presentaron en MLH1 (59-60%), en MSH2 (37-40%) y en MSH6 (4%).^8,9
Es interesante destacar que en el 33% de los pacientes el intestino delgado fue el único sitio de malignidad y que 43% de los casos ocurrieron luego de otra localización tumoral casi 14 años después, datos obtenidos de un cuestionario respondido por 11 centros de EEUU, Europa y Australia que forman parte del grupo colaborador internacional sobre CCHNAP.⁸
La edad de presentación de los TID esporádicos tiene un pico de incidencia en la sexta década de la vida, siendo en el SL más temprana. Lynch y col.⁷ publicaron en 1989 una serie de 9 casos en 8 familias, en los cuales la edad promedio fue de 47 (31-56) años. Coincidentemente, Rodríguez-Bigas y col.8 en representación del grupo colaborador sobre CCHNAP, comunicaron en 1998 las características de los TID en 42 individuos de 40 familias con CCHNAP que desarrollaron 49 tumores (42 primarios y 7 metacrónicos), cuya edad promedio de presentación fue de 49 años. Sin embargo, Schulmann y col.,⁹ en un trabajo más reciente (2005), analizaron 32 pacientes del grupo alemán de estudio sobre CCHNAP, donde la edad mediana fue de 39 (15-73) años, con solo un paciente menor de 30 años. Esto es una presentación 10 años menor que la reportada previamente para los TID asociados al SL y 20 años más temprana que para TID esporádicos, como ocurre con los CCR.^7-9
Al igual que para el CCR, al momento del diagnóstico del TID también se han descripto otros tumores sincrónicos (17%) y metacrónicos (del propio intestino delgado en el 10% de los casos),⁸ por lo cual ante su diagnóstico se debe enfatizar la pesquisa, tanto en el pre como en el intraoperatorio, de otros tumores en el intestino delgado y en otras localizaciones habituales en este síndrome.
Igualmente, puede evidenciarse que a diferencia de lo que ocurre con el CCR y otros tumores extracolónicos (endometrio, ovario, estómago), lo habitual para los TID es que se presenten en un solo integrante de la familia, ya que una historia familiar positiva de TID solo se presenta en el 6-17% de los pacientes.^8,9
Los tipos histológicos que se presentan en los TID esporádicos son adenocarcinomas (40%), tumores carcinoides (29%), linfomas (17%) y sarcomas (12%). En el SL el tipo más frecuentemente encontrado es el adenocarcinoma (92%) y en mucha menor frecuencia tumores carcinoides y adenomas (4%).^7,9
El diagnóstico se puede realizar mediante distintos estudios como la endoscopía digestiva alta, enteroscopía, ecografía, enteroclisis, endocápsula y colangiografía retrograda endoscópica en tumores periampulares. En ocasiones el diagnóstico se realiza en oportunidad de una laparotomía exploratoria por oclusión intestinal.^7,10,11
Desafortunadamente en los TID el pronóstico no es tan favorable como el de la localización colónica. Lynch y col.,⁷ comunican una supervivencia a 5 años del 10-20%, cuando existen metástasis ganglionares y/o a distancia al momento del diagnóstico. Otra serie más reciente con 52% (9/17) de los pacientes con tumores avanzados (EIII-IV) comunica una supervivencia estimada a 5 y 10 años del 44% y 33% respectivamente.8 Este pronóstico es mejor que el observado para los TID esporádicos (estadio: I 55%, IIA 49%, IIB 35%, IIIA 31%, IIIB 18%, IV 5%).¹¹
La quimioterapia y radioterapia no han demostrado mejorar la supervivencia a largo plazo, siendo la cirugía la única opción de tratamiento, ya sea con fines curativos o paliativos.⁷
Las guías de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN) 2012 indican que no existe evidencia clara que apoye la pesquisa del cáncer del intestino delgado asociado al SL, y sugiere realizar esofagogastroduodenoscopía con duodenoscopía extendida (hasta duodeno distal e incluso yeyuno) con intervalos de 2 o 3 años a partir de los 30-35 años. También se considera la endocápsula con el mismo fin.¹⁰

CONCLUSIÓN
Los TID asociados al SL son poco frecuentes, se localizan preferentemente en el duodeno, suelen diagnosticarse cuando son sintomáticos, habitualmente se presentan en un solo miembro de la familia, a una edad que precede en 20 años a la de los esporádicos y son casi exclusivamente adenocarcinomas.
En un tercio de los casos son la única manifestación del SL y suelen ser tumores primarios, aunque también pueden presentarse como tumores metacrónicos muchos años después. En algunos casos son sincrónicos de un cáncer colorrectal u otro extracolónico, por lo que debe investigarse su posible presencia.
El diagnóstico y tratamiento no difiere de los esporádicos, pero el pronóstico es mejor. Sin embargo, es peor que el del CCR en este síndrome.
La pesquisa es dificultosa y no hay evidencias que la avalen claramente.
Ante un paciente, particularmente joven, portador de un TID, se impone indagar antecedentes personales o familiares en busca del SL.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Aarnio M, Mecklin KP, Aaltonen A, Nystrom-Lahti MI, Jarvinen HJ. Life-time risk of different cancers in hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome. Int. J. Cancer 1995; 64,430-33.
3. Da Silva FC, De Oliveira LP, Monteiro Santos R, et al. Frequency of extracolonic tumors in Brazilian families with Lynch syndrome: analysis of a hereditary colorectal cancer institutional registry. Familial Cancer 2010; 9:563-70.
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7. Lynch HT, Smyrk TC, Lynch PM, et al. Adenocarcinoma of the Small Bowel in Lynch Syndrome. Cancer 1989; 64:2178-83.
8. Rodríguez-Bigas MA, Vasen HS, Lynch HT, et al. Characteristics of Small Bowel Carcinoma in Hereditary Nonpolyposis Colorectal Carcinoma. Cancer 1998; 83: 240-44.
9. Schulmann K, Brasch FE, Kunstmann E, et al. HNPCC-associated small bowel cancer: clinical and molecular characteristics. Gastroenterology 2005; 128:590–9.
10. National Comprehensive Cancer Network. Colorectal Cancer Screening. http://www.trikobe.org/nccn/guideline/colorectal/english/colorectalscreening.pdf
11. American Cancer Society. Small Intestine Cancer. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003140-pdf.pdf.