Editorial

EDITORIAL

No es fácil iniciar este editorial en esta irrealidad que vive actualmente nuestro pais, y que indefectiblemente afecta el estímulo, la investigación básica y aplicada y la producción científica en todos los ámbitos de nuestra especialidad.
No obstante estos múltiples inconvenientes, hemos concluido la publicadnos de los 4 numeros del volumen del año 2013. Esto organiza y regulariza el ordenamiento y publicación de todos los numeros de cada volumen por vez primera y en función de los estándares internacionales de publicación.
Tenemos objetivos, metas y desafios. ¿Cuales son los objetivos y metas? Simplemente continuar realizando nuestro trabajo del mismo modo que hace 3 años. Tenemos dos ventajas a nuestro favor, uno el apoyo absoluto y por ello nuestro agradecimiento a la Presidencia y a la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Coloproctología y en segundo lugar a nuestro organismo de publicaciones, Visión Producciones.
Nuestros desafios son mejorar, reunir y profundizar estos cambios en orden de hacer de este medio de comunicación, un instrumento de publicación válido, indizado, y que refleje la realidad de nuestro pais, de nuestros socios, de nuestros organismos científicos de referencia y en lo posible en colaboración con el apoyo de nuestro Comité Internacional de Evaluación de Publicaciones. Agradecemos a los Dres. Devesa, Oliva Perez y Pigazzi por su compromiso con esta publicación.
Asimismo, agradecemos a cada uno de los miembros del Comité Editorial, por su permanencia y colaboración permanente al igual que cada uno de los miembros societarios y no miembros que han colaborado con sus experiencias y publicaciones, evaluaciones, correcciones y participación en este órgano para favorecer su institucionalización.
Como habrán podido observar, el primer número del año 2013, experimentó cambios notorios. Nuestros logros son opacados por nuestros deseos de reunir a todos y cada uno de los ambientes científicos de nuestro país, Latinoamérica y mas allá. Contamos con nuestra nueva pagina web, sistema de publicación online, correcciones y publicaciones abreviada, descarga de volúmenes, numeros y artículos online y todos estos logros siguen sumándose. Invitamos a todos y cada uno de los que deseen participar de este comité y ámbito editorial.
No existe un limite.
Solo aquel que nosotros mismos nos pongamos delante.
¿A Quien corresponde lograr que cada acción sea útil, exitosa o trascendente?
¿A los soldados o a sus lideres?
Insisto, al igual que nuestro ultimo editorial, este instrumento de comunicación y divulgación científica será tan exitoso como elijamos que sea.

Hugo Amarillo
Editor

Presentación de Nueva Técnica...

ARTÍCULO ORIGINAL

Presentación de Nueva Técnica: Ecografía Tridimensional Dinámica Endorrectal (Ecodefecografía) en el Estudio de Pacientes con Síndrome de Obstrucción del Tracto de Salida.
Técnica y Resultados. Primera Experiencia en la Argentina

Pablo Farina, Omar Miravalle, Juan P. Muñoz, F. Vazquez, M. Lueso Prado, J. Arias, U. Gualdrini, A. Gutierrez, S. Piussi, M. Bruzzi, C. M. Lumi
Centro Privado de Cirugía y Coloproctología

Leído en sesión SACP 12 de junio de 2013
Corregido y aceptado para publicación 2 de septiembre de 2013

Correspondencia:
Pablo Farina
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RESUMEN
Objetivos: describir un reciente método para evaluar pacientes con síntomas de obstrucción del tracto de salida, y mostrar nuestra experiencia inicial y resultados obtenidos.
Material y Métodos: se estudiaron, en el período comprendido entre mayo 2011 y mayo 2013, a pacientes con síntomas de dificultad evacuatoria utilizando la ecografía anorrectal dinámica según la técnica descripta. Los estudios fueron efectuados por 2 operadores entrenados en el método.
Resultados: se realizaron 89 ecodefecografías en 88 pacientes, en un período de 24 meses. La ecodefecografía detectó rectocele en el 65% de los pacientes estudiados, seguido de intususcepción y anismo en el 54 y 45%, respectivamente.
Conclusión: la ecodefecografía es un método útil para evaluar pacientes con síntomas de obstrucción del tracto de salida. Permite obtener los mismos resultados que la videodefecografía. Es un estudio mínimamente invasivo, evita la exposición a radiación y pone en evidencia todas las estructuras anatómicas involucradas en la evacuación.

Palabras clave: Ecodefecografía; Síndrome de Obstrucción del Tracto de Salida

ABSTRACT
Purpose: to describe a novel method to assess Obstructed Defecation Syndrome (ODS) and to show the results of our experience.
Material and Methods: patients referred with symptoms of ODS between May 2011 and May 2013 were studied by anorrectal dynamic ultrasonography technique. We use the technique of echodefecography described by Murah-Regadas et al. The test was analyzed by two experienced investigators.
Results: we performed 89 echodefecography in 88 patients in a period of 24 months. EDF revealed rectocele in 65%, intussusception in 54% and anismus in 45% of patients.
Conclusion: echodefecography may be used to assess patients with obstructed defecation, as it is able to detect the same anorrectal dysfunctions found by defecography. It is a minimally invasive, well tolerated method, that avoids exposure to radiation and clearly shows all the anatomical structures involved in defecation.

Keywords: Echodefecography; Obstructed Defecation Syndrome; ODS

INTRODUCCIÓN

Se han descripto varios estudios como herramientas diagnósticas en el estudio de pacientes con trastornos evacuatorios. En la evaluación de los pacientes que cumplen con los criterios de Roma III para Síndrome de Obstrucción al Tracto de Salida (SOTS), la videodefecografía (VDF), actualmente, sigue siendo el estudio “gold standard” para el diagnóstico de rectocele, anismo, intususcepción rectoanal, enterocele o sigmoideocele.^1-5 Sin embargo, este método requiere la utilización y exposición a radiación, no aporta datos sobre las estructuras involucradas en el acto evacuatorio y presenta poca aceptación por parte de los pacientes debido a la incomodidad de su realización y su duración.
La aplicación de la ultrasonografía tridimensional dinámica, ecodefecografía (EDF), puede realizarse por vía endorrectal, transperineal y translabial.^6-9 Parece ser un método de diagnóstico por imágenes útil, de alta sensibilidad y de bajo costo para la evaluación de estos pacientes.
Para lograr identificar los trastornos responsables de SOTS en diferentes planos anatómicos, Murah-Regadas y col. desarrollaron y describieron la técnica de la ecodefecografía, en la cual se utiliza un transductor de 360° que procesa imágenes en 3 dimensiones.^10-12 Presenta utilidad para la evaluación de trastornos evacuatorios que corresponden al compartimento pelviano posterior (rectocele, intususcepción, prolapso mucoso y anismo), y del compartimiento pelviano medio (enterocele y simodeocele grado III).
El objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad de ésta nueva técnica en el diagnóstico y evaluación de los pacientes que presentan SOTS, y mostrar los resultados obtenidos en nuestra experiencia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población
Se efectuaron ecodefecografías a pacientes mayores de 18 años de edad de ambos sexos, que presentaron al menos dos de los criterios de Roma III para constipación por obstrucción del tracto de salida:¹
a. Pujo excesivo en al menos el 25% de las deposiciones.
b. Sensación de evacuación incompleta en al menos el 25% de las deposiciones.
c. Evacuación en etapas en al menos el 25% de las deposiciones.
d. Necesidad de maniobras de digitación vaginal, endoanal o perineal.
e. Heces escíbalas.
f. Menos de 3 deposiciones por semana, los cuales deben ocurrir durante al menos 12 semanas que no tienen que ser necesariamente consecutivas durante los últimos 6 meses.
Se incluyeron en el estudio los pacientes que presentaron patologías causantes de SOTS que se localizaron en el compartimiento pelviano posterior: rectocele, intususcepción rectoanal, prolapso mucoso, anismo, o en el compartimiento pelviano medio: enterocele o sigmoideocele grado III.
Los estudios fueron realizados en el período comprendido entre mayo de 2011 a mayo de 2013, en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología, por 2 operadores experimentados en el método.

Criterios de exclusión
Pacientes con antecedentes de cirugía vaginal o anorrectal, incontinencia fecal, radioterapia previa, pacientes embarazadas o cualquier patología causante de SOTS del compartimiento pelviano anterior.

Descripción de la técnica
El estudio fue realizado con un ecógrafo modelo Brüel & Kjaer Flex Focus 1202 (B-K Medical, Dinamarca), con un transductor mecánico rotativo de 360° 3D y una sonda rotatoria multifrecuencia de 13MHz. Se realizó un rastreo automático desde proximal a distal de 6 cm durante 50 segundos, obteniendo un cubo de imagen en 3D para ser analizado en múltiples planos.
Se indicó preparación con enema comercial previo al estudio. Los pacientes fueron evaluados en decúbito lateral izquierdo. Se realizó la reconstrucción tridimensional en cada una de las 3 etapas del estudio, según la técnica descripta por Murah-Regadas.11
Etapa 1: inicialmente se realizó examen digital a fin de descartar estenosis o anomalías que pudieran interferir con la introducción del transductor. Esta etapa del estudio se realizó con el paciente en reposo y sin la administración de gel intrarrectal, no se le indicó pujar. La primera exploración fue realizada a fin de visualizar la integridad anatómica de los esfínteres anales y evaluar el ángulo anorrectal en situación de reposo. Para ello se procesó un cubo de imagen en 3D y se utilizó el plano longitudinal medial. Se calculó y registró el ángulo formado entre una línea imaginaria trazada a lo largo del borde interno del músculo puborrectal/esfínter anal externo y una línea perpendicular al eje del conducto anal.
Etapa 2: la etapa 2 también se realizó sin la administración de gel ecográfico intrarrectal. Los 50 segundos que dura el barrido ecográfico 3D se distribuyeron siendo 15 segundos iniciales de reposo, luego se le indicó al paciente pujar por 20 segundos seguido de una nueva etapa de reposo de 15 segundos.
Durante esta etapa del estudio se evaluó la dinámica reposo-pujo-reposo utilizando el plano longitudinal medial y observando la movilidad del músculo puborrectal y la diferencia del ángulo formado en la etapa 1 y 2, dando resultado la presencia de relajación o contracción paradojal del haz puborrectal.
Etapa 3: se realizó con la administración previa de 120 ml de gel de ultrasonido en la luz rectal. Los pacientes fueron instruidos a permanecer en reposo durante 15 segundos, pujar durante 20 segundos y luego nuevamente reposo de manera de evaluar nuevamente la dinámica reposo-pujo-reposo, pero con el recto ocupado con gel de ultrasonido que simula materia fecal. Se evalúa así la existencia de trastornos anatómicos o funcionales que se manifiesten durante el acto evacuatorio.

DEFINICIONES

• Contracción paradojal del haz puborrectal o anismo: fue evaluado en la 2da etapa del estudio, con el plano longitudinal medial. Se analizó el movimiento del músculo puborrectal comparando el ángulo formado por la confluencia de una línea paralela al borde interno del músculo puborrectal y otra línea perpendicular al eje del conducto anal. El ángulo fue calculado durante el reposo y pujo, y en caso de constatarse una disminución del mismo ante el esfuerzo evacuatorio se diagnosticó la contracción paradojal del haz puborrectal (Fig. 1).
• Rectocele: utilizando el eje longitudinal medial se trazaron dos líneas paralelas y horizontales sobre la pared posterior de la vagina, una línea durante el inicio del pujo y la otra en el momento de máximo pujo. La distancia entre ambas líneas paralelas fue utilizada para medir la extensión del rectocele. El grado de rectocele se lo clasificó como grado I cuando fue menor de 6 mm de extensión, grado II entre 6 y 13 mm y grado III cuando fue mayor de 13 mm (Fig. 2).
• Intususcepción rectoanal (IRA): se utilizó el plano transversal, longitudinal y planos oblicuos en el cubo 3D. Se identificó IRA ante la presencia de dos líneas paralelas en la pared rectal durante el pujo, sin la administración de gel intrarrectal (Fig. 3).
• Enterocele / Sigmoideocele: se visualizó utilizando el eje axial. Debido al alcance que presenta la técnica ecográfica endorrectal, sólo se diagnosticó enterocele cuando este sobrepasó en la línea isquiococcígea, o sea, grado III.

RESULTADOS

Durante el período comprendido entre mayo del 2011 y mayo de 2013 se realizaron 89 ecodefecografías a 88 pacientes con síntomas de SOTS. Un paciente se realizó dos veces el estudio, antes y post reparación quirúrgica de rectocele. El 90% de los pacientes estudiados fueron mujeres (79/88), con una edad promedio de 54 años (rango de 26-78).
Como muestra la tabla 1, el hallazgo más frecuentemente encontrado fue el rectocele (66% de los pacientes estudiados), seguido de la contracción paradojal del haz puborrectal y la intususcepción rectoanal (54 y 45% respectivamente).
La ecodefecografía identificó rectocele grado I (menor a 6 mm) en 21 pacientes, grado II (entre 6 y 12 mm) en 32 pacientes y grado III (mayor a 12 mm) en 6 pacientes.

DISCUSIÓN

Si bien la VDF es el “gold standard” como método de estudio de pacientes con síntomas de SOTS, este recurso tiene sus limitaciones que se ponen en evidencia frente a la aparición de otros estudios por imágenes desarrollados para evaluar al mismo grupo de pacientes. La ecografía dinámica endorrectal fue diseñada para suplir esas limitaciones.
La VDF si bien muestra la dinámica evacuatoria, no tiene la posibilidad de evaluar otras estructuras involucradas en la defecación, el núcleo perineal, ni constatar la integridad de los esfínteres anales. Información que sí puede ser obtenida a partir de la EDF y sin necesidad de exponer al paciente a la radiación.^11,15,16
En los últimos años, el ultrasonido se ha transformado en un recurso esencial en la evaluación de los trastornos del piso pelviano, como incontinencia fecal, abscesos, y fístulas perianales; esto se debe a la simplicidad del método, su accesibilidad, y a ser un método no invasivo por medio del cual se pueden adquirir en forma rápida y automática múltiples imágenes en un cubo de imagen 3D con alta resolución, sin provocar distorsión anatómica. El examen es bien tolerado por los pacientes y requiere entre 5-10 minutos todo el procedimiento.

Además de no exponer al paciente a la radiación, la EDF es menos costosa que la Resonancia Magnética Nuclear Dinámica del Piso pelviano (RMNDP) y que la videodefecografia con similares índices de sensibilidad y especificidad. A pesar de que éste último estudio se puede considerar más fisiológico, por la posición en que se estudia al paciente, los pacientes suelen considerarlo incómodo y se sienten muy avergonzados evacuando en público, lo que reduce francamente la adherencia al método.¹³
En una reciente publicación, Steensma y colaboradores concluyeron que de distintos grupos de pacientes a los que se les realizó VDF, RMNDP y EDF por síntomas de SOTS, los pacientes a los que se les indicó ecografía dinámica refirieron menor índice de incomodidad al momento del estudio, al respecto, Perniola y col. demostraron que la incomodidad causada por la ecografía dinámica fue siete veces menor que la provocada por la videodefecografia (p< 0.01).^14,15
Con respecto al llenado rectal, en la EDF, se realiza no con pasta de bario sino instilando entre 120-180 ml de gel de ultrasonido que son suficientes para generar en el paciente el deseo evacuatorio.

Figura 1: a) Etapa 1. Se realiza el cálculo del ángulo formado entre una línea paralela al borde interno del EAE-PR y otra línea perpendicular al eje del conducto anal. b) Etapa 2. Se demuestra el incremento en el ángulo en comparación con la etapa 1, lo que demuestra que el EAE-PR se aleja de la luz anal al pujo, compatible con la relajación del mismo.

Figura 2: Plano longitudinal medial en el momento del pujo, nótese la movilización de la pared posterior vaginal y pared rectal hacia la luz vaginal. Las dos líneas paralelas muestran la localización de la pared vaginal antes y durante el pujo siendo la perpendicular que una ambas la extensión del rectocele.

Figura 3: Intususcepción rectoanal: se observan dos líneas paralelas en la pared rectal durante la maniobra de pujo, con la invaginación de las capas hacia la luz rectal.

CONCLUSIÓN

La EDF es una técnica de fácil realización, pero requiere que el examinador tenga experiencia previa en ecografía endorrectal y en la fisiopatología del síndrome de obstrucción del tracto de salida.
Nuestro objetivo inicial es mostrar la técnica de EDF y su utilidad en la evaluación de pacientes con trastornos del piso pelviano, y mostrar nuestra experiencia inicial con el método.
Debe ser utilizada como un método alternativo para evaluar pacientes con trastornos evacuatorios, ya que ha demostrado tener los mismos resultados que la VDF, es mínimamente invasivo, bien tolerado, accesible, se puede realizar en un consultorio, no expone al paciente a radiación y muestra de forma precisa todas las estructuras involucradas en la evacuación.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Felt-Bersma RJ, Luth WJ, Janssen JJ, Meuwissen SG (1990) Defecography in patients with anorectal disorders. Wich findings are clinically relevant? Dis Colon Rectum (1990) 33:277-284.
3. Mellgreen A, Bremmer S, Johansson C. Defecography: results of investigations in 2816 patients. Dis Colon Rectum (1994) 37:1133-1141.
4. Kelvin FM, Hale DS, Maglinte DD, et al. Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with physical examination. AJR Am J Roentgenol. (1999); 210:103-108.
5. Chen HH, Iroatulam A, Alabaz O et al. Associations of defecography and physiologic findings in male patients with rectocele. Tech Coloproctol (2001); 5:157-161.
6. Beer-Gabel M, Teshler M, Schechtman E, Zbar AP. Dynamic transperineal ultrasound vs defecography in patients with evacuatory difficulty: a pilot study. Int J Colorectal Dis. 2004; 19:60-67.
7. Barthet M, Portier F, Heyries L (2000). Dynamic anal endosonography may challenge defecography for assessing dynamic anorectal disorders: Results of a prospective pilot study. Endoscopy. 32(4):300-305.
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9. Brusciano L, Limongelli P, Pescatori M, et al. Ultrasonographic patterns in patients with obstructed defaecation, Int J Colorrectal Dis. 2007; 22:969-977.
10. Murah-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, et al. A novel procedure to assess anismus using three-dimensional dynamic anal ultrasonography. Colorrectal Dis. 2007; 9:159-165.
11. Murah-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, et al. A novel three-dimensional dynamic anorrectal ultrasonography technique (echodefecography) to asses obstructed defecation, a comparison with defecography. Surg Endosc. 2008; 22:974-979.
12. Regadas S, Haas E, Maher Abbas et al. Prospective Multicenter Trial Comparing Echodefecography with defecography in the assessment of anorectal Dysfunction in patient with Obstructed Defecation. Dis Colon Rectum (2011); 54:686-692.
13. Maglinte DD, Bartram C. Dynamic imaging of posterior compartment pelvic floor dysfunction by evacuation proctography: techniques, indications, results and limitations. Eur J Radiol (2007);61: 454-461.
14. Steensma AB, Oom DMJ, Burger CW et al. Assessment of posterior compartment prolapse; a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis (2010); 12:533-539.
15. Perniola G, Shek C, Chong CCW et al. Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol (2008); 31:567-571.
16. Martelluci J, Naldini G. Assessment of posterior compartment prolapse; a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis (2010); 12:834-838.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 14 DE JUNIO DE 2013

DISCUSIÓN
Dr. Carlos Alberto Vaccaro: Quería realizar algunos comentarios. Es la primera vez que escucho sobre el método, conociendo la bibliografía que se ha presentado. Resulta muy interesante traer el tema a la sociedad para discutirlo. Considero que la principal dificultad que tiene el presente método es la necesidad de realizar la prueba con un transductor en el ano y la posición de estudio con el paciente recostado (similar al estudio con resonancia). Esto impide reproducir el acto evacuatorio normal. La videodefecatografía no presenta estas contras. En relación a las conclusiones del trabajo quiero expresar que lo expuesto son apreciaciones de los autores sobre el método. Al no haber realizado comparaciones con el “gold standar” me parece que las mismas son bastante especulativas, no expresando que estén mal, sino que no se apoyan en resultados metodológicos del trabajo.
Dr. Leonardo Salim: Felicito a los autores por el interesante trabajo expuesto. Deseo realizar una pregunta. ¿Tuvieron la oportunidad de realizar previamente manometría anorrectal? En caso de ser así, ¿Coincidieron los resultados?

Cierre de la discusión:
Dr. Pablo Farina: Respondiendo al Dr. Vaccaro, la idea del trabajo fue presentar la técnica debido a las pocas publicaciones existentes. La misma nos obliga a un nuevo reconocimiento de la anatomía ultrasonográfica. Acostumbrados a trabajar con imagen bidimensional tuvimos que adaptarnos a trabajar con el cubo 3D. La idea del grupo fue presentar este nuevo método. Con respecto a la experiencia, nosotros hicimos la evaluación de los pacientes clínicamente y posteriormente la ecografía. Estamos desarrollando un estudio comparativo con videodefecatografía, pero queríamos inicialmente mostrar la técnica. En el trabajo en desarrollo tenemos reclutados 12 casos, en quienes un grupo de trabajo realiza videodefecatografía y otro ecografía dinámica, sin conocer los informes previamente. Los resultados iniciales son alentadores, pero los mismos serán conocidos en otro trabajo más adelante. Algo positivo de este método es su alta adherencia por el paciente, a diferencia de la videodefecatografía, por la menor exposición que sufre este. Por otro lado, es un estudio rápido y con poco disconfort para el paciente debido a que no se debe mover el transductor, la función es automática. El paciente siente una pequeña vibración cuando se mueve el transductor en forma automática. Si es discutido la posición no fisiológica del paciente durante el estudio, siendo la videodefecatografía el estudio “gold standar” por ser más fisiológico. Hoy en día la ecografía es una herramienta más.
Agradezco al Dr. Salim las felicitaciones. Nosotros, en el grupo de estudios fisiológicos, realizamos en general con la misma preparación primero la manometría y luego la ecografía. Al comparar ambos estudios en la detección de contracción paradojal, los resultados son similares. De acá en adelante surgirán nuevos estudios de valoración del método.

Preparación Mecánica del Colon para la Cirugía. ¿Es Necesaria?

ARTÍCULO ORIGINAL

Preparación Mecánica del Colon para la Cirugía.
¿Es Necesaria?

Jorge A. Hequera, José Guillermo Obregón, Juan Cabas, Cristina Díaz
Sanatorio Dupuytren, Clínica Colegiales y Centro de Patología Emina-Díaz

Leído en sesión SACP 14 de junio de 2013
Corregido y aceptado para publicación 30 de julio de 2013

Correspondencia:
Dr. Jorge A. Hequera
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RESUMEN
Antecedentes: la preparación mecánica del colon (PMC) para la cirugía ha sido de práctica habitual durante décadas. Recientemente han sido publicados muchos trabajos con resultados adversos de la PMC y se ha puesto en duda la necesidad de la misma.
Objetivo: evaluar la PMC en una serie consecutiva de enfermos operados en tiempo electivos por patología colónica benigna y maligna.
Lugar de aplicación: Sanatorio Dupuytren y Clínica Colegiales.
Diseño: estudio prospectivo. Serie consecutiva randomizada y comparativa.
Población: n= 251 pacientes randomizados en dos grupos, A=132 pacientes con PMC y B 119 paciente sin PMC.
Método: ambos grupos fueron similares en cuanto a sexo, edad y patología (benigna y maligna). Todos fueron operados por el mismo equipo quirúrgico y se excluyeron patologías rectales o cuando hubo anastomosis colo-rectales. Se evaluaron complicaciones inmediatas como infección del sitio quirúrgico, de la pared y dehiscencia anastomótica y la mortalidad.
Resultados: no hubo diferencias significativas con respecto a la morbilidad entre en colon derecho y el colon izquierdo: con PMC colon derecho 9.83% y colon izquierdo 7.75%, y sin PMC colon derecho 5.73% vs. colon izquierdo 4.65%. La mortalidad fue de 2 pacientes (1.5%), reoperados con dehiscencia anastomótica, 1 con PMC y 1 sin PMC.
Conclusiones: en esta serie no hubo ventajas significativas en los resultados postoperatorios cuando se realizó PMC.

Palabras clave: Preparación Mecánica del Colon; Morbilidad Post-Colectomía

ABSTRACT
Background: mechanical bowel preparation (MBP) has been the standard practice during decades. Recently, numerous papers with some adverse events related to MBP, have been published raising doubts about the need for its application.
Objective: to assess a consecutive series of patients operated on for elective malignant and benign pathology.
Setting: Sanatoriums Dupuytren and Colegiales.
Design: Prospective, randomized study.
Population: two-hundred fifty-one patients of both genders, randomized in 2 groups. A) With MBP: 132 and B) Without MBP: 119.
Methods: both groups were similar with regard to age, gender, and pathology. All patients were operated on by the same surgical team. Rectal disease and rectal anastomoses were excluded. Early complications such as anastomotic leakage, abdominal abscesses, and wound infection, and mortality were analyzed.
Results: there were not significant differences in morbidity between the right colon (RC), and the left colon (LC) in both groups. Group A) CD: 9,83% vs. CI: 7,75%. Group B) CD: 5.73 % vs. CI: 4,65%. Mortality was 1.5% (2 patients), one with and the other without MBP, both reoperated on for LC anastomotic leakage.
Conclusions: in the present series there were not any significant advantages in postoperative outcome when MBP was performed.

Key words: Mechanical Bowel Preparation; Post Colectomy Morbidity

INTRODUCCIÓN

La preparación mecánica del colon para la cirugía ha sido un dogma hasta mediados del siglo pasado. El fundamento era que la materia fecal por su contenido bacteriano predisponía a las infecciones en el sitio quirúrgico, en la pared abdominal y también favorecería la dehiscencia anastomótica.
Sin embargo, en las últimas décadas fueron apareciendo trabajos que no sólo cuestionaron esa creencia sino que mostraron mejores resultados post-operatorios cuando el colon no se preparaba mecánicamente.
El objetivo de éste trabajo es comparar dos grupos de enfermos operados consecutivamente (con y sin preparación mecánica) en la práctica extrahospitalaria y discutir los resultados.

POBLACIÓN Y MÉTODO

Se evaluaron 251 enfermos operados en forma electiva, por patologías colónicas, desde mayo de 2008 hasta mayo de 2013 (Tabla 1).

Fueron 127 mujeres (50.59%) y 124 hombres (49.41%). La edad promedio global fue 67 años (extremos de 40 y 83). Correspondieron al colon derecho (C. D.) 122 enfermos, y al colon izquierdo (C. I.) 129 pacientes.
Las patologías fueron 2 enfermedades diverticulares del C.I. (un tumor diverticular y una fístula colo-vesical), 10 pólipos irresecables por endoscopía (6 del C.D y 6 del C.I.) y 239 carcinomas (116 del C.D y 123 del C. I.) (Tabla 2). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado correspondiente. No se incluyeron en la randomización 7 enfermos que no aceptaron la no preparación.

Los pacientes se dividieron en dos grupos (Tabla 3) según el año de nacimiento, GRUPO A (n=132) año par, con preparación mecánica (P.M.) y GRUPO B (n=119) año impar, sin preparación mecánica (no P.M.).
En el GRUPO A hubieron 64 enfermos con patología del C.D. y 68 con patología del C.I.

La preparación se realizó el día previo en el domicilio, con polietilenoglicol.
En el GRUPO B hubo 58 enfermos con patología del C.D. y 61 con patología del C.I.
Todos los enfermos recibieron profilaxis antibiótica en la inducción anestésica con metronidazol 500 mg y ceftriaxona 1 gr.
Fueron factores de exclusión:

• Cirugías rectales.
• Cirugías colónicas con anastomosis con el recto.
• Reconstrucciones de operaciones de Hartmann.

RESULTADOS

Se complicaron 35 (13.94%) pacientes. La distribución de las complicaciones de acuerdo a la preparación y tipo de colectomía se detalla en la Tabla 4. Fallecieron 2 enfermos (1 con PMC y otro sin preparación) en el postoperatorio de relaparotomía por dehiscencia anastomótica. Ambos tenían un carcinoma del colon izquierdo.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba del Chi cuadrado, y los resultados se muestran en la Tabla 5.

DISCUSIÓN

La limpieza del colon, previa a la cirugía, fue considerada un dogma quirúrgico durante décadas. Su fundamento era que un colon exento de heces reduce la tasa de infección en el sitio quirúrgico y las dehiscencias anastomóticas. Pero en 1987 Irving y Scrimjeaur,¹ refieren una tasa de infección de la herida de 8.3% y sin mortalidad, en 72 enfermos operados sin preparación mecánica en cirugías de urgencias y electiva. Este trabajo fue seriamente criticado editorialmente por Johnston,² pues desafiaba una práctica quirúrgica aceptada y que era tradicional en la cirugía.
Sin embargo, comunicaciones en cirugías de urgencias por traumatismos del colon, mostraban la seguridad de la sutura primaria en ausencia de preparación mecánica.^3,4
En nuestra serie, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, hay menos complicaciones en los enfermos sin preparación mecánica, como ocurre con muchos trabajos recientes.^5-12
La pregunta es entonces ¿cuál es el valor de una preparación mecánica si los resultados son comparables a los obtenidos en enfermos sin preparación? Aunque ésta casuística no es extensa la tendencia de los resultados es muy sugerente para desconsiderar la preparación colónica para la cirugía. Por otra parte, la preparación no está exenta de complicaciones y de incomodidad para los pacientes, principalmente cuando son ancianos. Además hay un incremento en los gastos por los medicamentos utilizados y más aún si la preparación no puede hacerse en forma ambulatoria.
La preparación mecánica del colon tiene necesidades, ventajas y desventajas.
Una limpieza mecánica se requiere en tumores pequeños que pueden ser difíciles de palpar o cuando se debe realizar una colonoscopía intraoperatoria. Además un colon limpio de heces facilita la cirugía laparoscópica.
Las ventajas que presuntamente tiene la PMC es la de disminuir el contenido bacteriano intraluminal, prevenir la disrupción anastomótica por el pasaje de heces duras y disminuir el tiempo operatorio al mejorar el manejo manual o laparoscópico del colon vacío de heces.
Sin embargo, en la práctica la PMC no altera la concentración bacteriana y solo modifica ligeramente la composición relativa de la flora fecal.^13-15 Tampoco disminuye la carga bacteriana si no se asocia a profilaxis antibiótica,¹⁶ que es una indicación universalmente aceptada.
Hay que considerar que obviar la preparación mecánica del colon es difícil para los cirujanos, porque deben cambiarse convicciones profundas, hábitos, dogmas, enseñanzas, opiniones de líderes. Todo ello sumado a la propia inercia para el cambio.
La práctica clínica es a menudo basada en la tradición, en la enseñanza previa o en anécdotas. Estos presupuestos también son motivos que dificultan los cambios. Sin embargo, el criterio para lograr un cambio debe ser la evidencia basada en literatura que considere meta-análisis de trabajos randomizados y con suficiente poder estadístico.
Las condiciones ideales que una sustancia debe reunir para que pueda realizar una preparación mecánica del colon son: causar una limpieza colónica sin dejar heces líquidas, ser simple, ser barata y no producir trastornos ni lesiones al paciente. Estas condiciones globalmente no existen.
Por otra parte los efectos deletéreos de la PMC descriptos son importantes. Pueden producirse un arrastre de ácidos grasos de cadena corta que posibilita una translocación bacteriana. Un líquido residual importante podría facilitar una filtración anastomótica y un menor depósito de colágeno en la anastomosis desfavorecería su reparación.^17-20
La PMC provoca cambios inflamatorios severos en la mucosa, con pérdida muy significativa del moco superficial y pérdida de células epiteliales de la mucosa. Estos factores son de riesgo, pues la alteración de la barrera mucosa puede favorecer la dehiscencia anastomótica.^21-23
En esta serie hubo pacientes con alteración de la mucosa en los que recibieron PMC como edema y congestión del corion y despegamiento del epitelio (Figs. 1, 2 y 3).

Figura 1: pérdida del moco superficial en la PMC. A. Mucosa con preparación: Glándulas normales, superficie limpia. B. Mucosa sin preparación: criptas normales, mucus en superficie mucosa.

Debe referirse que los patólogos desconocían a qué grupo pertenecía cada paciente y de este modo la evaluación evita un sesgo.
La mayoría de los enfermos con estas alteraciones tuvieron manifestaciones clínicas inespecíficas, que si bien no fueron significativas son elementos para considerar en futuras investigaciones.
En esta serie el mayor porcentaje de complicaciones se dio en los enfermos con prelación mecánica, aunque sin significación estadística. Sin embargo, es llamativa la coincidencia con resultado de otra serie.
En 2003 Zmora y col.⁵ evaluaron en un trabajo prospectivo y randomizado 380 pacientes (187 con preparación mecánica y 193 sin preparación). El promedio de infecciones de la herida, de abscesos abdominales y de dehiscencia anastomótica fue de 6.4%, 1.1% y 3.7% para los enfermos con preparación y de 5.7%, 1% y 2.1% en los no preparados. Consideradas en forma global todas las infecciones en los preparados fueron 10.2% y en los no preparados fueron 8.8%. Sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa. En la evaluación colónica intraoperatoria, en el 51.3% de los pacientes, el contenido era líquido o semilíquido. Esto daría una mayor posibilidad de contaminación por derrame intraoperatorio o podría facilitar la filtración si hubiera una dehiscencia anastomótica.
En forma similar, Willie-Jorgensen y col.⁹ realizaron un meta-análisis que incluyó más de 1500 enfermos, y mostraron en los preparados una infección de la herida en el 7.4% y dehiscencia anastomótica en el 6%. Las cifras son menores en los no preparados (5.4% y 3.2%), pero aunque hay una tendencia porcentual que favorece la no preparación, las cifras no tienen suficiente poder estadístico para reafirmarlos.
En un informe de cochrane, Guenaga y col.²⁴ en 2005, reevaluaron trabajos que reclutaron 1592 paciente con resultados que favorece la no preparación. En 2007, en un meta-análisis de 10 trabajos, Bucher y col.²⁵ muestran resultados similares.
A los efectos deletéreos referidos pueden agregarse como desventajas, sobre todo en los ancianos, el disconfort, las alteraciones hidroelectrolíticas y la deshidratación.^26-28
Roig y García-Armengol29 plantean como interrogantes si la necesidad de la PMC es supuestamente legal por temor a una demande por ir a contracorriente. Su respuesta con la cual coincidimos es que la bibliografía avala no practicar la PMC y no al revés.

CONCLUSIÓN

De todos modos la mayor inquietud esta referida a si la comunidad quirúrgica está preparada para omitir la PMC antes de la cirugía. Tal vez el aval de las Sociedades Científicas sería el eslabón final para solucionar esta disyuntiva.
En resumen y en base a nuestros resultados y los de la bibliografía consultada podemos concluir:

• La PMV no mostró beneficios significativos en la cirugía electiva del colon.
• Los efectos colaterales de la misma pueden ser motivos de complicaciones en los pacientes.
• Dejarla PMC se preconiza cada vez más, pero aún el cambio es difícil de aceptar.
• Se necesitarían más trabajos prospectivos y randomizados con suficiente peso estadístico y fácil de reproducir para confirmar la tendencia actual.

Agradecimiento: al Dr. Anibal Arribalzaga por el estudio estadístico.

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29. Roig JV, Garcia-Armengol J. Preparar el colon para la cirugía ¿necesidad real o nada más (y nada menos) que el peso de la tradición? Cir Esp 2007; 81:240-6.

COMENTARIOS SESIÓN SACP 14 DE JUNIO DE 2013

DISCUSIÓN
Dr. Héctor Oscar Baistrocchi: Deseo felicitar a Jorge por continuar con su inquietud de realizar nuevos estudios, considerando un reclutamiento de pacientes durante 4 años. Quiero mencionar dos hitos que cambiaron la evolución de la cirugía colorrectal: los nuevos antibióticos y las suturas mecánicas. Estos cambiaron el postoperatorio de nuestros pacientes. Hoy en día realizar un trabajo sin el uso de antibióticos sería muy difícil. Todo el mundo coincide en la preparación intra o postoperatoria con el uso de antibióticos. Hay que remarcar que la presencia o ausencia de materia fecal en colon no cambia la indicación de anastomosis, como si lo hacen la contextura y la isquemia del sitio. Pienso que la indicación de la preparación se discutiría en la comodidad intraoperatoria. Con el abordaje laparoscópico el colon no preparado puede generar dificultades, como así también ante eventos intraoperatorios, como desgarros, rupturas, tumores con isquemia. En estas circunstancias un colon no preparado puede ofrecer inconvenientes. A modo de ejemplo menciono la perforación colonoscópica. En 20-25 perforaciones como accidente, no de desgarro sino puntiformes, de nuestra serie el 95% se resolvieron con conducta no quirúrgica. Esta situación la veo no viable ante un colon no preparado. Deseo preguntar: ¿cómo le fue en el manejo intraoperatorio de los pacientes no preparados?
Dr. Rodolfo Oscar Lembrande: Deseo felicitar al Dr. Hequera por traer a esta sociedad un tema en permanente discusión. Me llamó la atención que valoró las complicaciones considerando un solo punto, la presencia o ausencia de preparación colónica. Pregunto: ¿los pacientes analizados eran similares (sexo, edad, patología u otros factores)?
Dr. Carlos Alberto Vaccaro: Deseo mencionar con respecto a la presentación que legalmente existe aval a no preparar el colon basado en los trabajos publicados. En relación al costo se mencionó un valor de 3000-3500 pesos por realizar la preparación internado, en Hospital Italiano se realiza en forma ambulatoria. Una pregunta importante: ¿cómo hicieron la preparación? Coincido que el rol e importancia de la preparación es diferente en cirugía colónica y rectal. En cirugía laparoscópica la preparación puede ayudar a manipular con mayor comodidad el colon. En el caso de pacientes operados por pólipos, aunque sean tatuados, hemos requerido en oportunidades realizar colonoscopía intraoperatoria donde es fundamental la preparación. Considero que en estos casos la preparación es necesaria. Respecto al análisis estadístico, si bien la p informó la diferencia de complicaciones como no significativa, debe considerarse el tamaño muestral que puede aún favorecer la no preparación. Otro factor a mencionar son los trastornos hidroelectrolíticos que pueden contraindicar la preparación en pacientes ancianos. Como última pregunta: ¿analizaron estadísticamente la presencia de cambios en la mucosa?
Dr. Mario Cesar Salomón: Deseo aclarar que Zmora realizó un estudio histológico similar a este. El estudio histológico fue una de las críticas que realizamos a los trabajos nacionales por no tener este análisis.
Dr. Jorge Alberto Latif: Me adhiero a las felicitaciones. Creo que la consideración del trabajo de analizar si es necesaria la preparación, ya viene ocurriendo desde hace muchos años. Existen un número importante de trabajos en la bibliografía. Los trabajos más importantes desde 2004 en adelante, incluyendo los metanálisis, no avalan la no preparación. La conclusión de estos trabajos es que no preparar el colon no es peor que prepararlo. Ninguno es taxativo en mencionar superioridad de la no preparación. En los metanálisis, al valorar dehiscencia la diferencia fue no significativa. Solamente Jorgensen demuestra una disminución del índice de infección en la herida operatoria con la no preparación. El trabajo de Patrón Uriburu con 30 casos arroja los mismos resultados, agregando viabilidad de realizar cirugía laparoscópica con colon no preparado. Coincido con Dr. Vaccaro que ante posibilidad de requerir videocolonoscopía intraoperatoria el colon debe prepararse siempre. Los resultados de este trabajo son similares a nuestro trabajo realizado en forma conjunta con Dr. Leiro, con 60 casos en cada rama. En el mismo observamos más fístulas del lado izquierdo. Por otro lado, en el mismo incluimos las cirugías rectales donde los resultados de anastomosis extraperitoneales fueron peores. Mientras no se presente un trabajo que taxativamente muestre un beneficio de la no preparación no se puede realizar esta recomendación. Con respecto a la histología, coincido con el Dr. Salomón en que Zmora hace referencia a la misma. En esta presentación fue bueno incluir este punto, pero debe aclararse que no está demostrado que la pérdida de moco y la disrupción epitelial aumente las complicaciones de fístulas. Por lo demás, felicito a los autores por el número importante de pacientes reclutados.
Dr. Fabio Leiro: Considerando que cuando uno realiza un estudio prospectivo y randomizado lo lleva a cabo para modificar su estrategia deseo preguntar: ¿este trabajo modificó su estrategia a la hora de determinar la indicación de preparación colónica? ¿La indicación es la misma en cirugías derechas e izquierdas? ¿Considera que la preparación es necesaria en cirugía laparoscópica?

Cierre de la discusión:
Dr. Jorge Hequera: Muchas gracias a todos. Respondiendo a Dr. Baistrocchi, el espíritu de realizar nuevos estudios surge de la presencia de profesionales jóvenes en el equipo. No tuvimos accidentes intraoperatorios en los pacientes incluidos en el presente trabajo, si derrames de materia fecal que no generaron inconvenientes por utilizar protección con campos al momento de realizar la anastomosis. Respondiendo a Dr. Lembrande, las poblaciones analizadas fueron comparables por edad, sexo y patología de base. Con respecto a la pregunta de Dr. Vaccaro, habitualmente la preparación se realiza en forma ambulatoria. Un número reducido se internan para realizarla por morbilidad asociada. La preparación se realizó con polietilenglicol. Abandonamos el fosfodom® por problemas de hipertensión en algunos pacientes. No realizamos cirugía laparoscópica, pero sin lugar a dudas creemos que la preparación es beneficiosa en este tipo de abordaje. Cuando existe indicación de videocolonoscopía intraoperatoria siempre realizamos preparación. La alteración hidroelectrolítica la analizamos hace 20 años con una serie de 20 enfermos, observando que los cambios generados por la preparación se corregían fácilmente. Generalmente realizamos ionograma previo a cirugía, sobretodo en pacientes añosos. Respondiendo al Dr. Salomón, el trabajo de Zmora no realiza valoración histológica en humanos. Respondiendo a Dr. Latif, nosotros no avalamos la no preparación, pese a que estamos parcialmente convencidos. Esto es debido a que no obtuvimos resultados estadísticamente significativos. Es una casuística que duplica las nacionales pero no es suficiente. Debemos realizar trabajos multicéntricos para llegar a un número adecuado y sacar conclusiones fuertes. Respondiendo a Dr. Leiro, la estrategia la modificamos. En colon derecho no lo preparamos. En izquierdo vamos camino a ello. Con respecto al abordaje laparoscópico se podría llevar a cabo sin preparación.

“Ley de Goodsall”, ¿Mito o Realidad?

ARTÍCULO ORIGINAL

“Ley de Goodsall”, ¿Mito o Realidad?

Alejandro Ezequiel Delgado, Leandro Correa; Mariana Werenitzky; Héctor Baistrocchi;
Julio Baistrocchi
Unidad Digestiva Baistrocchi S.R.L.

Recibido 17 de septiembre de 2013
Corregido y aceptado para publicación 1 de noviembre de 2013

Correspondencia:
Alejandro Ezequiel Delgado
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Los autores no declaran conflictos de interés ni apoyo financiero.

RESUMEN
Introducción: a fines del siglo XIX, en su libro “Rectum and Annus Diseases” David Goodsall afirmaba: “Las fístulas pueden ser descriptas como anteriores o posteriores en relación a una línea coronal trazada a través del ano. Las anteriores tendrán un trayecto radiado hacia el canal anal, las posteriores describen un trayecto curvo hacia la línea media posterior”.^1-3 Cien años después, el perfeccionamiento de técnicas de diagnóstico por imágenes nos permite poner a prueba el postulado de Goodsall a más de un siglo de emitido, para establecer si su afirmación puede contribuir o no, a la determinación de trayectos fistulosos y por ende, mejorar las tasas de éxito en la terapéutica quirúrgica.
Objetivo: analizar resultados de ecografías endoanales 360º en fístulas perianales, estableciendo si sus trayectos cumplen o no, el postulado enunciado por Goodsall.
Diseño: estudio retrospectivo, descriptivo, observacional.
Materiales y métodos: análisis retrospectivo de 285 ecografías de fístulas perianales realizadas desde 2004 al 2012. Se analizaron edad, sexo, clasificación de Parks,^4,5 orificios internos, externos, trayectos principales y accesorios, cavidad intermedia y complejidad. Se consideraron fístulas simples los tractos interesfintéricos y transesfinterianos bajos; como complejas las recidivas, los tractos transesfinterianos altos, supraesfinterianos y extraesfinterianos. Criterios de inclusión: fístulas de origen criptoglandular. Criterios de exclusión: fístulas subcutáneas, inflamatorias, malignas, específicas y/o por trauma.
Resultados: se excluyeron 17 estudios. La serie se basó en 268 ecografías; 193 (72,01%) transesfinterianas, 70 (26,12%) interesfinterianas, 4 (1,49%) supraesfinterianas y 1 (0,37%) extraesfinteriana. 234 (87,76%) se correspondieron con la regla, siendo un 81,62% de los mismos fístulas simples y 18,37% complejas. De los 34 (12,68%) que no lo hicieron, un 58,82% fueron fístulas simples y 41,17%, complejas. Con respecto a la situación, 152 fístulas fueron posteriores; 130 (85,5%) de ellas cumplieron el enunciado y 22 (14,47%) no lo hicieron. Se hallaron 116 fistulas anteriores, 104 (89,65%) cumplieron la ley y 12 (10,34%) no lo hicieron.
Conclusiones: a la fecha se mantiene vigente el postulado de David Goodsall, sin embargo, la adhesión estricta al mismo podría generar la creación de falsos trayectos en un número no despreciable de casos. La delineación precisa del trayecto fistuloso con sus orificios, es esencial en los trayectos de sospecha compleja para la correcta clasificación anatómica y el planeamiento quirúrgico. Por ende, en estos últimos, se debiera contar con un método imagenológico del trayecto fistular antes de su abordaje quirúrgico.

Palabras clave: Fístulas; Ecografía Endoanal; Goodsall

ABSTRACT
Background: late in the nineteenth century, in “Rectum and Annus Diseases” David Goodsall stated that “Fistulas can be described as anterior or posterior related to a line drawn in the coronal plane across the anus, the so called transverse anal line. Anterior fistulas will have a direct tract into the canal anal. Posterior fistulas will have a curved tract with their internal opening lying in the posterior midline of the anal canal (1)”. Development of new imaging techniques allows us to verify whether Goodsall´s statement is true. Hundreds of years passed until we are able to check if his rule can really contribute to fistulae tracts determination, therefore improving chances of success in surgical approaches or not.
Objective: analyzing endoanal ultrasonography (US) results performed in anal fistulae and determine if they follow Goodsall´s statement.
Design: descriptive, observational, retrospective study.
Material and methods: a retrospective study of 285 endoanal US performed from 2004 to 2012. Age, gender, Parks´s classification, internal and external orifice, main and secondary tracts, mid cavity, and complexity were analyzed. Interesphincteric and low transesphincteric tracts were considered single fistulas whereas high transsphincteric, suprasphincteric, extrasphincteric and recurrent tracts were considered to be complex fistulas. Inclusion criteria: fistulas arising in infected anal crypts. Exclusion criteria: subcutaneous, malignant, specifics, traumatic or inflammatory tracts.
Results: 17 studies were excluded. Research was based in 268 studies. 193 (72,01%) transsphincteric, 70 (26,12%) interessphincteric, 4 (1,49%) suprasphincteric and 1 (0,37%) extrasphincteric fistulas. 234 (87,76%) studies followed the postulate, 81,62% of them were single fistulas and 18,37%, complex tracts. However, there were 34 (12,68%) studies that did not satisfy expectancy, 58,82% of them were single fistulas while 41,17% were complex. As regards location, 152 fistulas were posterior; 130 (85,5%) of which adequate the statement while 22 (14,47%) did not. 116 fistulas were found to be anterior tracts, 104 (89,65%) fulfilled Goodsall´s state and 12 (10,34%) did not.
Conclusion: until present days, David Goodsall´s statement remains a breakthrough, nevertheless, its strict adherence could generate false tracts. Accurate drawing of fistulae tract and its orifices is necessary for the anatomic classification and surgical approach of tracts suspected to be complex. Thus, in these types of fistulas a complementary exam such as US or MRI should be performed before surgical decision in order to increase rate of success.

Key words: Fistulas; Endoanal ultrasonography; Goodsall

INTRODUCCIÓN

La resolución quirúrgica de fístulas simples no demanda mayores complicaciones para un cirujano. Sin embargo, la corrección quirúrgica de aquellas fístulas consideradas como complejas continúa siendo un dilema para el Cirujano Colorectal; entendiéndose como tales, aquellos trayectos que presentan 2 o más orificios externos o internos, o comprometan una importante cantidad de masa esfinteriana; es decir, aquellos que no puedan ser resueltos mediante una simple fistulotomía.^6,7
Las innumerables propuestas terapéuticas que hoy existen para el abordaje de estas fístulas, demuestran que la solución definitiva dista mucho de ser simple y, libre de complicaciones y secuelas.
Las complicaciones postquirúrgicas, especialmente la incontinencia, representan una preocupación constante para cualquier médico cirujano que se atreva a abordarlas. Es la experiencia del cirujano la que juega un rol esencial en el tratamiento de esta patología. Si por evitar la recidiva se actúa agresivamente sobre el mecanismo esfinteriano, tendremos como consecuencia una alteración en el mismo; sin embargo, si por evitar una incontinencia se deja de hacer lo necesario, seguramente nos enfrentaremos a una recidiva. Los objetivos del tratamiento serán entonces intentar curar la fístula, impedir la recurrencia, preservar al máximo la función esfinteriana y acortar los tiempos de cicatrización.
La precisa delineación de los orificios fistulosos, su trayecto y su relación con el mecanismo esfinteriano se vuelve entonces esencial para la correcta clasificación anatómica y el planeamiento del tratamiento quirúrgico ideal.
Ya a fines del siglo XIX, David Goodsall emitía un postulado como predictor del comportamiento de las fístulas perianales en base a la localización de su orificio externo.
En su libro “Rectum and Annus Diseases” el sostenía que “las fístulas pueden ser descriptas como anteriores o posteriores en relación a una línea coronal trazada a través del ano. Las anteriores tendrán un trayecto radiado hacia el canal anal, las posteriores describirán un trayecto curvo hacia la línea media posterior” (Fig. 1).¹

Figura 1: Trayecto radiado de fístulas anteriores a la cripta de origen y curvilíneo en las posteriores hacia la línea media posterior (Imagen extraída de Corman ML; Colon & Rectal Surgery; Fourth Edition; Lippincott Raven; Philadelphia; 1998;  pág. 241).

El paso de los años ha permitido perfeccionar las técnicas de diagnóstico por imágenes hasta el punto de obtener una incuestionada efectividad en la delineación de los orificios fistulosos mediante el uso de la ultrasonografía endoanal.^8-11 Esto es lo que nos permite poner a prueba el postulado de Goodsall a más de un siglo de emitido, para establecer si su afirmación realmente puede contribuir o no, a la determinación de los trayectos fistulosos y, por ende, mejorar las tasas de éxito en la terapéutica quirúrgica.
En base a lo anteriormente expuesto, nos propusimos analizar los resultados de ecografías endoanales 360° realizadas en fístulas perianales, estableciendo si sus trayectos cumplen o no con el postulado enunciado por Goodsall.

MATERIALES Y MÉTODOS

La totalidad de los estudios fueron realizados en una unidad ambulatoria de diagnóstico y tratamiento de patología colorrectal durante el período comprendido desde enero del año 2004 hasta diciembre de 2012. Para ello, se uso un equipo de ultrasonografía endoanal BK Medical modelo 2003 Leopard.
Sobre un total de 285 ecografías de fístulas perianales se realizó un análisis retrospectivo, descriptivo y observacional. La totalidad de los estudios endoanales fueron realizados por un único ecografista. Las variables analizadas fueron edad, sexo, clasificación de Parks,4,5 orificios internos, externos, trayectos principales y accesorios, cavidad intermedia y complejidad. La totalidad de los datos recabados se incorporaron en una planilla de datos / hoja de cálculo.
Se consideraron fístulas simples los tractos interesfintéricos y transesfinterianos bajos. Las recidivas, los tractos transesfinterianos altos, supraesfinterianos y extraesfinterianos, fueron consideradas como fístulas complejas. Todas las fístulas incluidas en el estudio fueron de origen criptoglandular. En contraposición, se excluyeron todos aquellos tractos subcutáneos, inflamatorios, malignos, específicos y/o por trauma.

RESULTADOS
Diecisiete estudios no fueron incorporados en la serie por presentar al menos un criterio de exclusión. El total de ecografías incorporadas al análisis estadístico fue de 268.
De los 268 trayectos fistulares analizados, 222 (82,83%) fueron de individuos de sexo masculino, en tanto que 46 (17,17%) fueron de sexo femenino. Para los hombres, el rango etario oscilo entre los 15 y los 75 años; y la edad media fue de 46 años. Para las mujeres, el rango etario fue de 18 a 71 años; en tanto que la edad media fue de 41 años (Tabla 1).

TABLA I

La serie se basó en un total de 193 (72,01%) fístulas transesfinterianas, 70 (26,12%) interesfinterianas, 4 (1,49%) supraesfinterianas y 1 (0,37%) extraesfinteriana (Graf. 1).

De las 268 ecografías, hubo una correspondencia con el enunciado de Goddsall en 234 (87,76%) estudios, las 34 (12,68%) restantes no lo hicieron (Graf. 2).

Entre las 234 ecografías que cumplen el postulado, un total de 191 (81,62%) trayectos son fístulas simples, en tanto que los 43 (18,37%) restantes son fístulas complejas (Graf. 3). De las 34 (12,68%) que no cumplen el postulado, 20 (58,82%) son trayectos simples y 14 (41,17%) son complejos (Graf. 4).

Gráfico 3: De los 234 que SI cumplen con la ley, 191 (81,62%) son trayectos simples; 43 (18,37%) complejos. 

Con respecto a la situación, 152 fístulas fueron posteriores; 130 (85,5%) de ellas cumplieron el enunciado y 22 (14,47%) no lo hicieron (Graf. 5 y 6). Se hallaron 116 fístulas anteriores, 104 (89,65%) cumplieron la ley y 12 (10,34%) no lo hicieron (Grafs. 5 y 7).
Entre los 268 trayectos, 211 fueron fístulas simples y 191 (90,52%) de las mismas cumplieron con el enunciado, mientras que las 20 (9,48%) restantes no lo hicieron (Graf. 8 y 9). Entre las 57 fístulas complejas restantes, 43 (75,43%) cumplieron el enunciado y 14 (24,56%) no lo hicieron (Graf. 8 y 10).

Gráfico 7: Correspondencia con la regla de Goodsall según situación; de las 116 fístulas anteriores, 104 (89,65%) cumplen el enunciado y 12 (10,34%) no lo hacen.

El análisis de las ecografías determinó que sobre un total de 268 estudios, 234 (87, 76%) se correspondieran con lo enunciado por Goodsall.¹ 

En contraposición a esto, Gunawardhana informó, en Agosto de 2001, un 59% de concordancia tras la instilación en los trayectos de agua oxigenada y posterior tratamiento quirúrgico en 35 pacientes. Este mismo autor, desprende de su serie de 35 casos, que los trayectos anteriores (18 en total) tienen un 72% de concordancia con la regla, en tanto que, entre los trayectos posteriores (17 casos), sólo el 41% desembocó en la línea media posterior.¹²
Cirocco y Reilly en cambio, en 1992, en un análisis de 216 pacientes intervenidos quirúrgicamente, concluyeron que la capacidad predictiva de la regla de Goodsall en tractos anteriores era del 49% y en los posteriores del 90%.¹³
A diferencia de estos autores, encontramos que la capacidad predictiva fue mayor, tanto para los tractos anteriores (89,65%; 104 sobre 116) como para los posteriores (85,5%; 130 sobre 152). El análisis en profundidad de nuestra serie, muestra que el mayor porcentaje de los 234 trayectos en concordancia con la regla fueron fístulas simples (81,62%; 191 de 234), y los restantes (18,37%; 43 de 234) fístulas complejas. Entre los 34 (12,68%) estudios que no se correspondieron con el enunciado, más de la mitad (58,82%) fueron fístulas simples.
Un dato llamativo es la distribución de la frecuencia de las fístulas según la clasificación de Parks.^4,5 El bajo índice de presentación de fístulas interesfinterianas, que sólo representaron un 26,12% del total de la serie, no deja de ser algo a remarcar. En base a nuestro análisis, esto podría deberse a un sesgo sobre el que influye la indicación de métodos complementarios. La baja frecuencia con que las fístulas interesfinterianas son estudiadas por métodos imageneológicos como la ecografía (dado que las mismas no suelen presentar mayores desafíos para su diagnóstico y tratamiento quirúrgico), hace que la frecuencia relativa del diagnóstico ecográfico de las demás se eleve considerablemente. Por lo tanto, escapa a este análisis la determinación de la frecuencia de presentación de cada trayecto fistular según la clasificación de Parks.^4,5
En concordancia a la literatura mundial^4,5,14-17 en esta serie la incidencia de fístulas perianales mostró un marcado predominio en el sexo masculino abarcando un 82,83% de los estudios analizados.

CONCLUSIONES
Ya a fines del siglo XIX, David Goodsall hacía una aproximación diagnóstica de magnífica exactitud, teniendo en cuenta sólo la localización del orificio externo de un trayecto fistular, sobre todo aplicado a aquellas fístulas que hoy catalogamos como simples. Sin embargo, es la resolución quirúrgica de los trayectos complejos la que demanda mayor cautela dada la posibilidad de daño sobre la función esfinteriana y el alto índice de recidiva. Por ende, el abordaje quirúrgico de estos trayectos requiere de una correcta delineación junto a sus orificios internos y/o externos, para la adecuada clasificación anatómica y la planificación pre operatoria. Es así que, en aquellas fístulas de sospecha compleja, es esencial contar con un método imageneológico del trayecto fistular previo a su abordaje quirúrgico, para optimizar las tasas de éxito.
Es indiscutible que el paso de los años ha permitido el desarrollo de tecnologías que permiten la determinación de un trayecto fistular con gran exactitud. Sabemos que la ecografía endoanal es una exploración simple, inocua e indolora, que ofrece imágenes en tiempo real de alta resolución. A su vez, la instilación de agua oxigenada a través del orificio externo aumenta la precisión para estudiar el trayecto y localizar el orificio interno.^9,18-21
Si bien la Resonancia Magnética Nuclear es un método complementario de gran eficacia diagnóstica, es una exploración más sofisticada y costosa que requiere de una infraestructura adecuada.^22-24
Debemos remarcar que ambos estudios demandan personal especializado en su realización, ya que el aprendizaje de la técnica no es fácil; y una considerable experiencia, así como conocimiento de la anatomía y fisiología anorectal para la correcta interpretación de los resultados.
Podemos decir entonces, que a la fecha, se mantiene vigente el postulado de David Goodsall. Sin embargo, la adhesión estricta al mismo, especialmente en fístulas de presunción compleja, podría generar la creación de falsos trayectos en un número no despreciable de casos. Dada la gravedad que reviste el daño de la función esfinteriana, recomendamos el uso sistemático de la Ecografía Endoanal previo al abordaje de una fístula de sospecha compleja.

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